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Plasmodium malaria
Sa distribution géographique est plus limitée en foyer dans les zones tropicales et subtropicales. Il se caractérise par un accès de reviviscence avec fièvre périodique survenant le 1er et le 4ème jour appelé pour cette raison fièvre quarte. Sans traitement, la parasitémie peut persister des années (20-30 ans). Cette parasitémie chronique peut être à l’origine de néphrite quartane (syndrome néphrotique avec œdème, hypoalbuninémie et protéinurie massive) de pronostic réservé malgré un traitement.
Plasmodium knowlesi
P. knowlesi, parasite du singe, peut provoquer le paludisme chez l’homme vivant à proximité immédiate des macaques. Au microscope, il est impossible de distinguer les formes matures de celles de P. malariae et c’est souvent cette dernière espèce qui est diagnostiquée. Les stades annulaires ressemblent à ceux de P. falciparum. P. knowlesi se réplique toutes les 24 heures, ce qui peut provoquer une augmentation rapide de la densité parasitaire, une forme grave de la maladie et la mort chez certains sujets. Les manifestations graves sont semblables à celles que l’on observe pour le paludisme à P. falciparum, à l’exception du coma. Le diagnostic et le traitement précoces sont donc essentiels. Le diagnostic définitif est posé par amplification génique (PCR).Le paludisme à P. knowlesi survient principalement sur l’île de Bornéo, mais on l’a signalé dans d’autres pays d’Asie du Sud-Est. Il se transmet principalement à l’intérieur et en bordure des forêts.
Cycle parasitaire
Les Plasmodii sont des parasites dixènes. Leur multiplication exige deux hôtes et comprend deux phases:
un hôte vertébré, l’homme, chez qui se déroule la phase asexuée ou schizogonie et un hôte invertébré, l’anophèle, chez qui se déroule la phase sexuée ou sporogonie.
La phase asexuée ou schizogonie
Elle se déroule en deux étapes :
Une étape hépatique ou exo érythrocytaire ou schizogonie tissulaire qui est asymptomatique. Elle correspond à la phase d’incubation.
Une étape sanguine ou schizogonie érythrocytaire ou extra-tissulaire. Elle se traduit par des signes cliniques.
La schizogonie tissulaire
Au cours de la piqûre, l’anophèle infesté injecte avec sa salive des centaines de parasites, sous forme de sporozoïtes fusiformes qui ne restent dans la circulation sanguine qu’une demi-heure environ. Ils gagnent rapidement le foie ou s’effectue le cycle exo-érythrocytaire primaire ou cycle pré-érythrocytaire ou encore schizogonie tissulaire primaire. Dans l’hépatocyte le sporozoïte qui était fusiforme se transforme en une cellule arrondie : le trophozoïte. Celui-ci grossit et son noyau se divise plusieurs fois pour donner un schizonte mature volumineux et contenant quelques milliers de noyaux.
L’éclatement du schizonte libère de nombreux mérozoites qui s’embolisent dans les capillaires sinusoïdaux et passent dans la circulation, amorçant les premières schizogonies sanguines.
En cas d’infection par Plasmodium vivax ou ovale, certains trophozoïtes peuvent rester quiescents pendant plusieurs années, ce sont les hypnozoïtes qui sont responsables des rechutes observées plusieurs mois ou plusieurs années après.
La schizogonie érythrocytaire
Le mérozoite pénètre par endocytose dans une hématie et s’y transforme en trophozoïte jeune. Il augmente de taille et donne après plusieurs divisions de son noyau un schizonte mur ou « corps en rosace » renfermant des mérozoites.
Le corps en rosace dilaté et mûr éclate. Cet éclatement contemporain de l’accès fébrile, libère des mérozoites qui vont parasiter des hématies vierges et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires.
Chaque cycle érythrocytaire dure 48 heures pour Plasmodium vivax, ovale ou Plasmodium falciparum et 72 heures pour Plasmodium malaria.
Certains mérozoites après plusieurs schizogonies sanguines vont donner naissance à des éléments sexués mâles et femelles appelés gamétocytes marquant ainsi le début du cycle sexuée ou sporogonie qui se poursuivra chez l’anophèle.
La phase sexuée ou sporogonie
En prenant son repas sanguin sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe des trophozoïtes, des schizontes et des gamétocytes. Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite du cycle.
Dans l’estomac du moustique, le gamétocyte mâle se transforme en microgamètes. Le gamétocyte femelle donne une seul macro gamète ou gamète femelle .L’un des microgamètes pénètre dans la macro gamète, les deux noyaux fusionnent. Il y a fécondation et formation d’un œuf diploïde mobile appelé ookinète.
Les œufs ainsi formés sortent activement de l’estomac, échappant ainsi au processus de digestion et deviennent des oocystes dans lesquels s’individualisent les sporozoïtes libérés par l’éclatement de l’oocyste. Ces derniers gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle.
Transmission
Le Vecteur: anophèle
Le vecteur du paludisme est l’anophèle femelle. C’est un arthropode appartenant à :
. L’ordre des Diptères
. Sous ordre des Nématocères La famille des Culicidae
. La sous famille des Anophelinae
. Genre Anopheles
On distingue actuellement plus de 400 espèces d’anophèles décrites. Environ soixante parmi elles sont des vecteurs du paludisme.
En Afrique, les espèces les plus importantes sont : Anopheles funestus, Anopheles gambiense ss.
Certaines sont exophiles, d’autres endophiles restent à l’intérieur des habitations après piqûre. Elles piquent la nuit et peuvent vivre environ un mois.
La reproduction de l’anophèle exige du sang, de l’eau et de la chaleur. Cela explique le caractère permanent du paludisme en zone équatoriale constamment chaude et humide et sa prévalence massive pendant la saison des pluies en zone tropicale.
Le réservoir de parasite
L’anophèle femelle et l’homme infecté constituent les réservoirs de parasites pour les cinq espèces plasmodiales pathogènes pour l’homme. Cependant Plasmodium malariae et plasmodium knowlesi ont été aussi retrouvés chez le singe.
Les modes de contamination
Le plus souvent, le Plasmodium est transmis à l’homme par la piqûre de l’anophèle femelle infectée. Les moustiques sont nocturnes et piquent toute la nuit avec un maximum d’activité entre 20 heures et 03 heures du matin. La femelle, en prenant le repas sanguin nécessaire à sa ponte, injecte le parasite à son hôte.
La transmission peut se faire entre mère et enfant à travers la barrière hémato-placentaire : on ne parle de paludisme congénital que si des plasmodies sont retrouvés dans le sang avant le 8ème jour de vie.
Enfin, au cours d’une transfusion sanguine peut survenir un paludisme post transfusionnel où l’apparition des symptômes est précoce car le cycle hépatique est shunté.
les facteurs favorisant la transmission
L’eau : les eaux stagnantes constituent les gîtes larvaires. Les pluies qui entretiennent ces eaux participent à la multiplication des vecteurs et à l’endémicité palustre.
L’humidité : elle influe sur la longévité du vecteur. Cette longévité diminue quand l’humidité baisse. La température : le cycle sporogonique nécessite une température minimale de 15°C pour Plasmodium vivax et Plasmodium malariae et 22°C pour Plasmodium falciparum. La température optimale se situe autour de 27°C pour Plasmodium ovale.
Les facteurs anthropiques : les modifications du réseau hydrographique (barrages et irrigations) entraînent la prolifération des vecteurs. Les modifications des couverts végétaux, la déforestation, favorisent la multiplication des espèces dans les mares ensoleillées.
Le développement des transports favorisant les mouvements de populations, entraine une dissémination des souches plasmodiales.
Les conditions socio-économiques défavorables dues à la pauvreté favorisent la transmission du fait de la promiscuité qui en découle.
Faciès épidémiologiques
On appelle faciès épidémiologiques une région ou un ensemble de régions où le paludisme présente dans ses manifestations pathologiques, des caractères communs liés aux modalités de transmission du parasite.
Les faciès épidémiologiques primaires sont :
Le faciès sahélien
Il est présent dans les zones de savane sèche et de steppe où la stabilité du paludisme est intermédiaire. Il est caractérisé par une transmission saisonnière courte inférieure à 4 mois. L’immunité anti-palustre s’installe de façon lente et progressive.
Le faciès équatorial et tropical
Dans les zones de forêt et de savane post forestière où le paludisme est stable, présent tout au long de l’année ou saisonnière (transmission saisonnière longue). Toute la population est touchée et développe une prémunition pendant la première enfance, ceci au prix d’une forte mortalité infanto-juvénile, les adultes étant ensuite peu touché par la maladie. C’est le cas du Sud du Sénégal.
Le faciès désertique et montagnard
Le paludisme y est instable. L’irrégularité de la transmission empêche le développement d’une prémunition, et au cours de certaines années pluvieuses et/ou chaudes, des épidémies touchant presque toutes les classes d’âge peuvent éclater.
A l’intérieur de ces faciès primaires, ont été décrit des faciès secondaires qui sont sous la dépendance de facteurs naturels (décrues de cours d’eau, mares résiduelles, pente de montagne).
Faciès épidémiologique du paludisme au Sénégal [48]
– Paludisme stable : la maladie se transmet toute l’année, avec recrudescence saisonnière. Les enfants qui vivent dans ces zones acquièrent d’habitude une prémunition précoce avant dix ans.
– Paludisme intermédiaire : la transmission est saisonnière, relativement courte. La prémunition s’installe tardivement chez l’enfant, habituellement après dix ans.
– Paludisme instable : il se caractérise par une transmission intermittente avec des risques d’épidémie liés à une absence de prémunition même chez les adultes.
Cas particulier : le paludisme urbain
La transmission est globalement beaucoup plus faible qu’en milieu rural. Cela explique le niveau d’immunité plus faible des populations urbaines. On assiste depuis quelques années à une urbanisation accélérée. Plus de sujets naîtront et vivront en permanence dans les villes où la transmission anophèlienne est faible voire nulle; ils n’acquièrent pas d’immunité de prémunition. Ils s’infecteront essentiellement à l’occasion de brefs séjours en zone rurale et pourront développer, quel que soit l’âge, des formes graves de paludisme.
Indicateurs épidémiologiques
La paludomètrie est l’étude des indices parasitaires permettant d’apprécier la fréquence et la répartition du paludisme dans une population. Elle permet de définir différents niveaux de transmission et d’endémicité qui sont les éléments indispensable pour l’élaboration des stratégies de lutte. Ainsi, on détermine :
Chez l’homme
L’indice plasmodique (IP)
Il représente le pourcentage de sujets examinés présentant des plasmodies dans leur sang périphérique .Il renseigne sur le degré d’endémicité dans une collectivité. Chez l’enfant de moins d’un an, il reflète la fréquence des infections récentes. Chez l’adolescent et l’adulte, il informe sur le degré d’immunité de la population considérée.
L’indice splénique (IS)
Il est peu spécifique et représente le pourcentage de sujets présentant une splénomégalie dans une population donnée. Il est apprécié chez les sujets de 2 à 9 ans, non soumis à une chimiothérapie. Il reflète les réinfections successives.
L’indice gamétocytaire (IG)
Il représente le pourcentage de sujets porteurs de gamétocytes dans la population humaine .Il indique le potentiel infectant de la population vis-à-vis des anophèles et donc le risque d’ineffectivité.
L’indice séro-épidémiologique (ISE)
Il est déterminé par la moyenne géométrique des titres d’anticorps spécifiques obtenus chez des sujets donnés.
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES SUR PALUDISME GRAVE
L’aspect physiopathologique principal est la séquestration des érythrocytes parasités par des schizontes dans les capillaires profonds, ce qui explique les phénomènes mécaniques et les phénomènes humoraux qui participent simultanément dans la physiopathologie de l’accès pernicieux palustre.
Les phénomènes mécaniques ou de séquestration
La théorie mécanique est fondée sur le fait que la circulation est diminuée, entrainant une hypoxie et une ischémie locale. La séquestration des hématies parasitées permet une meilleure croissance des parasites, une invasion plus facile des hématies saines par les merozoites et surtout permet aux hématies parasitées d’éviter le passage par la rate ou elles seraient détruites.
La séquestration qui a lieu surtout, mais pas exclusivement dans les capillaires et veinules post capillaires se fait par deux mécanismes principaux : la cyto-adhérence et/ou la formation de rosette.
Les phénomènes de cyto –adhérence
La cyto-adhérence ou adhésion endothéliale des hématies parasitées par les trophozoites ou schizontes mùrs de Plasmodium falciparum à endothélium vasculaires fait intervenir des ligands d’origine parasitaire et érythrocytaire, ainsi que des récepteurs endothéliaux.
Parmi les ligands parasitaires la PFEMP 1 (Plasmodium falciparum Erythrocyte membrane protein1) a été la mieux connue.
Le principal ligand d’origine érythrocytaire est une glycoprotéine de surface.
Cinq récepteurs endothéliaux ont été identifiés : la thrombospondine, les récepteurs CD6 (Cluster of differenciation 6), ICAM-6(Intercellular Cell Adhesion Molecule-6), VCAM-1(Vascular Cell Adhesion Molecule-1) et l’E selectine ou ELAM-1 (Endothelium leucocyte adhesion Molecule -1)
Le phénomène de rosetting
Certaines hématies sont capables d’adhérer in vitro à des hématies parasitées formant ainsi des rosettes.
Le rôle présumé des rosettes est de faciliter l’invasion des hématies saines par des mérozoites et de former des agglutinats au cours des accès pernicieux.
Les phénomènes inflammatoires ou théorie humorale
Ils ne sont pas spécifiques et traduisent le passage d’une réaction inflammatoire adaptée ou sepsis à une réaction inflammatoire inadaptée ou sepsis grave.
Ces phénomènes font intervenir les cellules immunocompétentes qui après activation par des toxines plasmodiales libèrent en cascades diverses cytokines. Ces cytokines libérées sont l’interleukine 1 et 6, l’interféron gamma, le GM CSF (granulocyt macrophag colony stimilating factor) et le TNF (tumor necrosis factor) dont le taux est corrélé à la gravité du paludisme, à la parasitémie et à la mortalité.
Cette hypersécrétion de cytokines expliquerait la fièvre, le coma hypoglycémique, l’acidose, l’anémie et la détresse respiratoire.
Physiopathologie des autres complications
La séquestration semble délétère en terme de perfusion tissulaire dans les organes autres que le cerveau. Elle expliquerait en partie:
L’insuffisance rénale par diminution du flux rénal distal pouvant évoluer vers une nécrose corticale et tubulaire entrainant une hémoglobinurie. L’atteinte rénale est également secondaire à un dépôt d’IgM et de compléments sur la membrane basal glomérulaire et le mésengium.
L’atteinte hépatique par une ischémie hépatique directe liée à la cyto-adhérence. D’une part, elle explique l’ictère qui est en partie dû à une hémolyse
L’hypoglycémie qui est souvent associée à l’acidose lactique est secondaire d’une part, a l’inhibition de la néoglucogenèse par le TNF alpha , la réduction du flux hépatique , l’augmentation de la consommation tissulaire de glucose , la stimulation de la lipogenèse et la majoration de la production d’acide lactique et d’autre part, au traitement à la quinine qui stimule la production d’insuline par les ilots de Langerhans mais également à la consommation du glucose par le parasite (Plasmodium falciparum).
L’anémie est liée à la destruction des hématies parasitées, mais également au défaut de fonctionnement de la moelle osseuse et la phagocytose des hématies parasitées par les macrophages tissulaires,
L’œdème pulmonaire serait dû à un syndrome de détresse respiratoire aigüe liée à la formation de membranes hyalines et favorisé par la cyto adhérence et l’intervention du TNF alpha.
L’hémoglobinurie résulterait de la rupture des hématies dans la circulation.
L’acidose lactique s’expliquerait par l’anoxie tissulaire mais aussi par la libération de lactates à partir des érythrocytes parasités.
L’hypovolémie s’expliquerait essentiellement par la déshydratation liée au syndrome infectieux et aux troubles digestifs (diarrhée, vomissements). Elle est responsable d’une hypotension artérielle. La perturbation de l’hémostase s’explique par la thrombocytopénie due à la réduction de la durée de vie des plaquettes, l’augmentation de la séquestration la cyto-adhérence et la capture splénique, la diminution de leur production.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LE PALUDISME
1. DÉFINITION
2. HISTORIQUE
2.1. La fièvre et les marais
2.2. Le cinchona et la quinine
2.3. Le Plasmodium et l’anophèle
3. ÉPIDEMIOLOGIE
3.1. Agents pathogènes
3.1.1. Plasmodium falciparum
3.1.2. Plasmodium vivax
3.1.3. Plasmodium ovale
3.1.4. Plasmodium malaria
3.1.5. Plasmodium knowlesi
3.2. Cycle parasitaire
3.2.1. La phase asexuée ou schizogonie
3.2.2. La phase sexuée ou sporogonie
3.3. Transmission
3.3.1. Le Vecteur: anophèle
3.3.2. Le réservoir de parasite
3.3.3. Les modes de contamination
3.3.4. Les facteurs favorisant la transmission
3.4. Faciès épidémiologiques
3.5. Indicateurs épidémiologiques
3.5.1. Chez l’homme
3.5.2. Chez le vecteur
3.6. Répartition géographique
3.6.1. Dans le monde
3.6.2. Au Sénégal
4.1. Différents types d’immunité antiplasmodiale
4.2. La réponse immune
5. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES SUR PALUDISME GRAVE
5.1. Les phénomènes mécaniques ou de séquestration
5.1.1. Les phénomènes de cyto –adhérence
5.1.2. Le phénomène de rosetting
5.2. Les phénomènes inflammatoires ou théorie humorale
5.3. Physiopathologie des autres complications
6. CHIMIORESISTANCE
6.1. Définition
6.2. Mécanisme
6.3. Facteurs favorisant
6.4. Méthodes d’évaluation
6.4.1. La méthode in vitro
6.4.2. La méthode in vivo
6.5. Classification de la réponse thérapeutique selon l’OMS (2006)
7. SIGNES CLINIQUES
7.1. TDD : paludisme neurologique ou accès pernicieux chez l’enfant
7.2. Formes cliniques
7.2.1. Formes symptomatiques
7.2.1.1. Forme algide
7.2.1.2. Forme psychiatrique
7.2.1.3. Le paludisme viscéral évolutif
7.2.1.4. Le paludisme simple
7.2.2. Autres formes grave
7.3.1. Paludisme chez le drépanocytaire
7.3.2. Paludisme chez le sujet vivant avec le VIH
7.3.3. Paludisme du voyageur
7.4. Forme selon l’âge
7.4.1. Forme du nouveau-né
7.4.2. Forme du nourrisson
7.4.3. Forme du grand enfant
8. DIAGNOSTIC
8.1. Diagnostic positif
8.1.1. Arguments épidémiologiques
8.1.2. Arguments cliniques
8.1.3. Arguments biologiques
8.1.3.1. Diagnostic direct
8.1.3.2. Diagnostic indirect
8.2. Diagnostic différentiel
8.3. Diagnostic étiologique
8.3.1. Agent
8.3.2. Mode de transmission
8.3.3. Terrain
9. TRAITEMENTS
9.1. Le traitement curative
9.1.1. Buts
9.1.2. Moyens
9.1.2.1. Moyens étiologiques
9.1.3. Indications
9.2.1. Prévention médicamenteuse
9.2.1.1. Chimio-prophylaxie du voyageur
9.2.1.2. Chimio-prévention du paludisme saisonnier
9.2.2. Prévention non médicamenteuse : Lutte anti-vectorielle
9.2.2.1. Lutte anti-larvaire
9.2.2.2. Moustiquaires imprégnées
9.2.3. Vaccination
10. LUTTE CONTRE LE PALUDISME AU SENEGAL
10.1. Objectif général
10.2. Stratégies
10.2.1. La prise en charge correcte des cas
10.2.2. La prévention et la surveillance
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Présentation du site
1.2. Le personnel médical
1.3. Le personnel paramédical et technique
1.4. Fonctionnement pratique
2. METHODOLOGIE
2.1. Type et durée de l’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.2.3. Critères d’exclusion
2.2.4. Critère de jugement principal
2.2.5. Critères de jugement secondaires
2.3. Recueil des données
2.4. Saisie et Analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Population d’étude
3.1.2. Age et sexe
3.1.3. Provenance
3.2. Données cliniques
3.1.1. Signes cliniques retrouvés
3.3. Données paraclinique
3.3.1. Hémogramme
3.3.1.1. Anémie sévère (Hb inférieure à 5g/dl)
3.3.1.2. Thrombopénie
3.3.1.3. Transaminases
3.3.2. Bilirubinémie totale
3.3.3. Créatininémie
3.3.4. Goutte épaisse (GE)
3.3.5. Densité parasitaire
3.4. Données thérapeutiques
3.4.1. Traitement étiologique
3.4.2. Traitement symptomatique
3.5. Données évolutives
3.5.1. Guérison
3.5.2. Décès
3.5.3. Séquelles neurologiques
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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