Rappels physiopathologiques de la cataracte traumatique

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RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Rappels anatomiques du globe oculaire (schéma n° 1 et n° 2)

L’œil est l’organe de sens utilisé pour la vue. Il est situé dans une cavité osseuse de la face, et a grossièrement la forme d’une sphère de 24 mm de diamètre (7). Il est une succession des milieux transparents avec deux structures convergentes (cornée et cristallin), et constitué de plusieurs tuniques de l’extérieur vers l’intérieur :
– La tunique externe : *tunique fibreuse, sclérotique. Dans sa portion antérieure est enchâssée un hublot transparent, la cornée.
*limbe scléro-cornéen qui est la zone circulaire de jonction entre sclérotique et cornée. (3), (8)
– La tunique moyenne : *uvée. C’est la tunique vasculaire : en arrière la choroïde et en avant l’iris, percée en son centre d’un orifice, la pupille,
*la choroïde est richement vascularisée responsable en grande partie de la nutrition rétinienne,
*à l’union de la choroïde et l’iris se trouve un renflement : le corps ciliaire, élément essentiel de la sécrétion de l’humeur aqueuse.
– La tunique interne : *c’est la tunique nerveuse représentée par la rétine, corps vitré, le 2/3 postérieur du globe,
*c’est le lieu de la sensation visuelle,
*la tunique interne se constitue en avant avec la couche profonde du corps ciliaire et de l’iris (3), (8).
Le globe oculaire est séparé par le cristallin en segment antérieur et postérieur ; le segment postérieur est constitué par la rétine, la choroïde et l’humeur vitrée ; le segment antérieur par la cornée, l’iris, le corps ciliaire et le cristallin.

Rappels anatomiques du cristallin

Aspect macroscopique

Le cristallin constitue la structure la plus interne du segment antérieur de l’œil, situé à 3 mm environ derrière la cornée. Il est suspendu au corps ciliaire par l’intermédiaire de la zonule qui présente elle-même des expansions vers l’extrême périphérie rétinienne, et se situe entre l’iris en avant et le vitré en arrière. Ainsi, le cristallin apparaît comme la frontière entre le segment antérieur et le segment postérieur, et ceci aura des implications chirurgicales (11).
C’est une lentille transparente biconvexe aplatie d’avant en arrière, élastique et avasculaire, situé dans un plan frontal dans la chambre postérieure (12). Grâce à sa transparence, toutes les images peuvent être focalisées sur la rétine pour une vision normale.
La consistance du cristallin s’accroît avec l’âge, de même que sa dimension et son poids. Chez l’adulte, il pèse de 190 mg à 220 mg (13).

Aspect microscopique (schémas n° 3 et 4)

Le cristallin est constitué de dedans en dehors :
– d’un noyau embryonnaire : fait des deux formations en grain de café opposées avec deux structures en Y à l’intérieur (13),
– d’un noyau fœtal : entoure le noyau embryonnaire, et l’ensemble forme le cristallin à la naissance (13),
– d’un noyau adulte et enfin les corticales antérieures et postérieures : vont se constituer autour d’un noyau fœtal toujours par appositions successives des fibres cristalliniennes issues de l’épithélium de la région équatoriale.
La zonule de Zinn n’est pas normalement visible même après une bonne dilatation pupillaire. Dans certains cas pathologiques, on peut visualiser ce ligament suspenseur qui joint le corps ciliaire à l’équateur du cristallin sous l’aspect de fines travées. Elle se développe dans la région comprise entre l’équateur du cristallin et le bord de la capsule optique, durant la vie intra-utérine (13). Chez l’adulte, c’est un ensemble de fibres radiées de forme triangulaire à sommet externe qui prend naissance sur le corps ciliaire au niveau de l’orbiculus et du corona ciliaris, qui se dirige vers le cristallin. La zonule de Zinn est placée entre l’humeur aqueuse et le vitré (12), (13)
– du cortex : le cortex augmente dans le plan sagittal avec l’âge de l’ordre de 0,02 mm par an. Cette augmentation rend la lentille cristallinienne plus sphérique, (13)
– d’une capsule cristallinienne ou cristalloïde : elle constitue un sac hyalin ou une enveloppe de la structure du cristallin. Elle apparaît dès la formation de la placode cristallinienne. Chez l’adulte, c’est une membrane élastique et solide, épaisse. Elle donne insertion aux fibres zonulaires de part et d’autre de l’équateur, formant ainsi le « lamelle » (13).
Vue au microscope optique, elle apparaît comme homogène et ne contient pas des fibres élastiques, bien qu’après section, elle s’enroule sur elle-même.
Au microscope électronique, on voit des formations lamellaires entourées et cimentées par une substance d’apparence granuleuse.
La capsule cristallinienne joue un rôle de protection et de barrière pour les différentes substances qui entrent et sortent du cristallin (13).

Physiologie du cristallin

Il existe deux principales fonctions assurées par le cristallin : fonction d’accommodation et le métabolisme.

Fonction d’accommodation

Le cristallin a un rôle de focaliser la lumière sur la rétine. Dans l’œil normal, lorsque le corps ciliaire est au repos, l’image d’un objet situé à l’infini est au point sur la rétine. Pour les objets rapprochés, le muscle ciliaire se contracte, relâchant ainsi la zonule et permettant à l’élasticité de la capsule de modifier la forme du cristallin pour devenir plus sphérique en même temps que l’indice de réfraction augmente (7), (11).

Métabolisme

Les substances nutritives viennent de l’extérieur. Le cristallin assure la dégradation des glucides pour maintenir la transparence et les concentrations ioniques, de même l’accommodation (11)
– la teneur en eau : c’est le tissu le plus sec de l’organisme, et sous forme d’eau libre dans la grande partie (11),
– électrolytes : *le potassium (K+) est de forte proportion par rapport au sodium (Na+),
*le magnésium (Mg+e) et le calcium (Ca++) sont des taux faibles mais leur présence est importante pour le métabolisme (11),
– protéines : occupent une forte concentration de l’organisme sous forme de : *fraction insoluble = albuminoïde, *fraction soluble = cristallines alpha, bêta et gamma, *acides aminés sous formes libres,
*peptides et glutathion qui interviennent dans le processus d’oxydo-réduction (11),
– lipides : phospholipides et cholestérol en faible concentration,
– glucose et produits intermédiaires de son catabolisme (11),
– vitamines : B1, B6, Pp, C (11),
– enzymes : nécessaires au métabolisme des glucides et protides (11).

Physiopathologies de la cataracte traumatique

La cataracte d’origine traumatique survient immédiatement ou à distance d’un choc direct ou indirect sur le globe oculaire exposé.
L’affection du cristallin peut se faire dans deux circonstances :
– soit par modification de la transparence,
– soit par modification de position marquée par une subluxation ou luxation du cristallin (14), (15). Lorsque le cristallin est soumis à une agression, quelque soit son type, il se produit une opacité qui est un mode de réponse à cette agression quelle qu’elle soit (11). Cette opacification est due à des nombreuses perturbations anatomo-chimiques ; en particulier :
– modification de la teneur en eau dans le sens d’une augmentation au début de l’évolution,
– augmentation du sodium (Na+) et du calcium (Ca++),
– diminution du potassium (K+),
– la quantité de glucose consommée est diminuée,
– diminution des taux de vitamine C et du glutathion.
Ce dernier joue un rôle de co-enzyme dans le catabolisme glucidique et de détoxiquant au niveau du métabolisme protéique :
– carences en acides aminés essentiels, anoxies,
– perturbation du métabolisme hydrocarboné ou phosphocalcique,
– diminution ou accumulation d’eau à l’intérieur des fibres ou entre celles-ci. Le transport d’eau étant régi par les lois de l’osmose à partir des concentrations ioniques de part et d’autre de la capsule,
– lésion de l’épithélium antérieur car c’est lui qui régit sélectivement la pénétration des métabolites dans la lentille,
– chute du taux de cystéine,
– il y a ralentissement de la synthèse protéique avec une diminution de la quantité d’énergie disponible. Les protéines cristalliniennes vont passer dans l’humeur aqueuse et déclencher une réaction
inflammatoire antigénique entraînant une libération massive des prostaglandines et effondrement de la barrière hémato-oculaire (11), (15)
Les irradiations par les rayons X ou les faisceaux de neutrons sont cataractogènes par atteinte des tissus germinatifs (16).
Des modifications anatomo-chimiques se manifestent cliniquement par des différents symptômes.

DIAGNOSTICS

Diagnostic positif de la cataracte

Les manifestations cliniques de la cataracte peuvent être uni ou bilatérales.

Symptômes fonctionnels

Ce sont des signes subjectifs :
– perception des tâches sombres, surtout en ambiance photopique et mobile avec les mouvements du globe,
– il y a une diplopie monoculaire,
– myopie d’indice (3), (17),
– éblouissement ou intolérance à la lumière vive. Détérioration de la vision à distance c’est-à-dire, une baisse progressive de la vision et indolore (17),
– photophobie (3), (17).

Signes physiques

Ce sont des signes dépistés à l’examen du patient :
– strabisme ou non (3), (17),
– pupille blanche à la lampe de poche ((3), (17),
– examen biomicroscopique ou lampe à fente sur une pupille non dilatée : *la profondeur de la chambre antérieure est parfois normale,
*l’angle est ouvert, en gonoscopie et le tonus oculaire est normal en absence de pathologie autre associée (3),
– lampe à fente sur une pupille dilatée : visualise le siège, le type anatomo-clinique de l’opacité. L’examen à la lampe à fente permet aussi de voir les lésions associées comme : * une plaie perforante,
* un corps étranger du segment antérieur de l’œil,
* une pathologie des structures voisines du cristallin (14), (17),
– fond d’œil : s’il est éclairable, permet de voir l’état du pôle postérieur et les lésions rétino-vitréennes associées (17),
– échographie du globe oculaire : en précisant l’état de la chambre postérieure ; à la recherche d’un décollement de rétine, d’une hémorragie vitréenne ou présence d’un corps étranger intraoculaire (16),
– champ visuel : apprécie le rétrécissement de l’espace perçu par l’œil,
• périmétrie de Goldmann : *contraction des isoptères, *scotomes localisés,
*déficits de type quadrantiques ou
hémianopsiques,
• périmétrie de Friedmann : diminution de la capacité visuelle,
• périmétrie automatisée : *augmentation du déficit moyen. (3)

Formes étiologiques des cataractes

Les principales formes étiologiques des cataractes sont au nombre de cinq :

Cataractes congénitales : se manifestent dès la naissance, uni ou bilatérales (3), (17). Le nouveau-né n’arrive pas à suivre un objet en mouvement.

Cataractes préséniles et séniles : apparaissent à partir de 60 ans.

– Cataracte contusive : *(schémas n° 5 et n° 6) peut survenir dans les jours qui suivent la contusion ou tardivement après quelques années (10), (12), (16), (18),
*la cataracte contusive est caractérisée par la présence d’une opacité en étoile plus ou moins complète : en rosace ; ou présentant un aspect des pétales plus ou moins dense situés dans un même plan.
– Cataracte par plaie perforante avec corps étranger intraoculaire : (schéma n° 7) *l’opacité peut être en regard de la plaie de la cristalloïde ou à distance (3), (14),
*le corps étranger en cause peut être soit métallique, soit magnétique :
• on parle de la Sidérose si le corps étranger est fait de fer et donnant une coloration rougeâtre à la cataracte (3), (14), (16).
• pour la Chalcose (schéma n° 8), le corps étranger est constitué par du cuivre effectuant une cataracte sous capsulaire antérieure en « tournesol », gris bleuâtre caractéristique centrée sur un cercle clair (3), (16).
*de même un retentissement du traumatisme sur les structures voisines du cristallin est à craindre (cornée, iris, segment postérieur) (3).
L’opacité se trouve centrée par les sutures du cristallin réalisant ainsi la cataracte en rosace surtout postérieure (3)
– Cataracte par agents physiques :
• courant électrique et la foudre : uni ou bilatérale s’installant 2 à 4 mois après l’accident (3), (14), (16),
• ultraviolets : parfois, c’est à la suite d’un traitement d’une affection de la face et/ou du crâne. La dose cataractogène des rayons X ou γ est de 600 Reds (16),
• radio-actifs = donnant une opacité poussièreuse corticale postérieure (3), (14),
• chaleur : lame zonulaire antérieure flotte dans l’humeur aqueuse (16).

Evolutions favorables

Les meilleurs résultats fonctionnels étaient observés dans les cas où l’intervention chirurgicale sur la cataracte a été réalisée entre la deuxième semaine et le deuxième mois après le traumatisme initial. Dans ces cas, l’acuité visuelle est supérieure à 5/10e dans 71,20% des cas (19).
Chez les enfants de moins de 5 ans, les résultats fonctionnels étaient satisfaisants avec une acuité visuelle supérieure à 3/10e dans tous les cas après un suivi moyen de trois mois environ (19).
On note que 70,30% des patients ayant bénéficié d’une implantation en chambre postérieure avaient une acuité visuelle supérieure à 1/10e dont 41% supérieure à 5/10e. Par contre, seul 35,40% des patients non implantés avaient une acuité visuelle supérieure à 1/10e (20).
On parle d’une suite simple ou évolution favorable quand il n’y a pas de complications post-opératoires dépistées lors des contrôles.

Complications

Les complications peuvent survenir en per-opératoires et post-opératoires.

Complications per-opératoires :

Ce sont des complications qui apparaissent lors de l’opération, comme :
– hématome orbitaire,
– rupture capsulaire postérieure,
– rupture de la cristalloïde antérieure si le cristallin est intumescent,
– section de l’iris si la chambre antérieure est effacée,
– issue de vitré (10), (19), (20).

Complications post-opératoires :

En ce qui concerne ces complications, on peut les classer selon les délais d’apparition, telles que : complications précoces, complications semi-tardives et tardives.
• Complications précoces ou immédiates : ce sont les complications qui apparaissent dans 24 à 36 heures après l’opération :
– hernie de l’iris,
– infections purulentes,
– œdème cornéen,
– hémorragie expulsive,
– réaction inflammatoire,
– décollement rétinien,
– rigidité pupillaire par existence des synéchies postérieures,
– hypertonie post-opératoire ou atrophie optique,
• Complications semi-tardives et tardives : qu’on peut rencontrer à partir du septième jour de l’intervention :
– cataracte secondaire,
– décentrement de l’implant de chambre postérieure,
– organisation vitréenne,
– décollement de la choroïde,
– remaniement maculaire,
– glaucome en cas d’implantation primaire en chambre antérieure,
– irido-cyclite,
– amblyopie,
– endophtalmie qui est rare (3), (19), (20).

Répartition selon le centre hospitalier

Parmi les 84 patients recensés, 69 ont été vus au Service Tête et cou II Unité B du CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona, et 15 au Centre Hospitalier de Soavinandriana. La fréquentation du Centre Hospitalier dépend du choix des malades victimes du traumatisme.

AGE ET SEXE

La cataracte post-traumatique peut apparaître dès la naissance lors d’un accouchement dystocique, dans ce cas, on peut dire qu’elle est d’apparition immédiate, c’est-à-dire, tout de suite après le traumatisme, mais aussi elle peut survenir à distance du traumatisme initial avec un intervalle de quelques mois à quelques années.
L’âge de nos patients est de 3 ans à 87 ans qu’on peut repartir comme suit :
– de 3 à 15 ans : représente 18 cas soit, 21,42%. La cataracte est la conséquence d’une agression ou des jeux turbulents et dangereux comme les coups de bâtons, l’explosion de pétards, les projectiles ou les tirs aux fléchettes. La circonstance de survenue est surtout les accidents domestiques ;
– de 15 à 50 ans : nous avons noté 45 cas sur les 84 patients observés, soit 53,57%. Cette tranche d’âge représente l’âge d’une population active. Elle correspond donc à la catégorie la plus exposée au traumatisme oculaire, qui peut être dû à des agressions ou violences, prise fréquente et incontrôlée d’alcool et/ou de drogues. Les circonstances de survenue plus fréquemment rencontrées sont les accidents à responsabilité civile, les accidents de travail, et les accidents de circulation ;
– plus de 50 ans : avec une proportion de 21 cas, soit 25,01%. Pour cette tranche d’âge, ce sont les accidents à responsabilité civile et les accidents domestiques qui dominent. Mais les accidents de circulation ne sont pas à négliger.
Dans la littérature :
– Guillaumat (25) a remarqué que 80% des sujets exposés sont des jeunes,
– pour Karim A. (20), de 3 à 60 ans dont 93% sont âgés de moins de 40 ans,
– Zeineb Ben Zina et ses collaborateurs (24) observaient des patients de 30 mois à 75 ans, et la tranche d’âge la plus exposée est celle des sujets jeunes entre 18 à 33 ans. Tout ceci confirme les résultats de notre étude.
Concernant le sexe, sur 84 patients, 65 sont de sexe masculin ou 77,38% et 19 cas de sexe féminin, soit 22,62%. Ainsi, il y a une prédominance masculine en raison de trois hommes sur une femme. Cette proportion pourrait être expliquée par le comportement plus agressif des jeunes hommes. Ces résultats étaient confirmés par :
– Kaya Ganziami et Boukaka (26) : ont rapporté 39 cas de sexe masculin contre 13 cas de sexe féminin,
– Rabeantoandro Hajarison Richard (1) : quatre hommes sur une femme,
– Mouchtamide (27) : 68% des cas occupés par les hommes,
– Bertin V. (23) : évaluait un taux de 63% des cas pour les patients masculins,
– et Zeineb Ben Zina (24) : mentionnait trois hommes sur une femme.

ŒIL ATTEINT

Nous avons constaté que l’œil droit est le plus exposé au traumatisme avec un taux de 46 cas contre 33 cas pour l’œil gauche. Dans la totalité, 79 cas d’atteinte unilatérale (droit ou gauche confondu), soit 94,04% contre 05 cas d’atteinte bilatérale, soit 5,96%. Dans l’atteinte bilatérale, les lésions anatomiques rencontrées ne sont pas identiques car l’impact du traumatisme est différent. Cette fréquence de bilatéralité est dominée par les accidents de circulation et les accidents de travail.
En effet, ces résultats étaient confondus à ceux des certains auteurs :
– Rabeantoandro Hajarison Richard (1) : 93 cas pour l’œil droit contre 86 cas pour l’œil gauche,
– B Artin (19) : montrait un taux de 100% d’atteinte unilatérale (droit ou gauche confondu),
– Bernardin P. et Rakotomanga R. (28) : les traumatismes oculaires unilatéraux constituent 80% des cas.

CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET MECANISMES DU TRAUMATISME

Circonstances de survenue du traumatisme

Elles sont souvent d’origine accidentelle, très diverses ; mais malheureusement, ces accidents sont fréquents et graves.
Les accidents à responsabilité civile lors des rixes, occupent la majorité des circonstances de survenue avec un taux de 36,90% des cas. Chez les enfants, le traumatisme est dû aux jeux dangereux (fléchettes et pétards), et même aux jeux d’enfants à main nue.
Pour les adolescents et adultes, c’est la prise d’alcool et/ou drogues qui est fréquemment générateur de violence ou d’agression, responsable des traumatismes. Quelques cas sont notés lors de la pratique de certains sports en particulier par projection d’une balle de tennis ou ballon ; et lors du sport de combat.
Mais les accidents professionnels dans les milieux industriels et agricoles sont également rencontrés.
Les accidents domestiques représentent 19 cas, soit 22,61% dont 06 cas par brûlure lors des bricolages. L’œil droit est le plus exposé aux accidents ménagers, soit 68,42% des cas.
Les accidents de circulation occupent un taux global de 20,23% des cas, soit 17 patients dont 12 cas représentent une atteinte de l’œil droit et 02 cas pour atteinte bilatérale. Les victimes peuvent être, soit des cyclistes, ou des piétons, ou des chauffeurs, ou voyageurs. L’excès de vitesse et/ou la prise abusive d’alcool ou de drogues sont les sources principales de ces accidents.
Les accidents de travail sont de 13 cas, soit 15,47% avec 02 cas d’explosion de dynamite et 02 cas de brûlures. Il y a 10 cas de ces accidents qui sont d’atteinte unilatérale contre 03 cas victimes d’une atteinte bilatérale.
– Pour l’OMS (29), les accidents de travail sont classés comme accident professionnel dans la menuiserie ou taille et martelage de pierre.
– Zeineb Ben Zina (24) montre que les accidents domestiques occupent la majorité des cas avec une proportion de 51,60%, surtout chez l’adulte.
– En temps de guerre, les projectiles et les blastes sont incriminés (29).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION DE LA CATARACTE
2. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
2.1. Rappels anatomiques du globe oculaire
2.2. Rappels anatomiques du critallin
2.2.1. Aspect Macroscopique
2.2.2. Aspect Microscopique
2.3. Rappels physiologiques du cristallin
2.3.1. Fonction d’accommodation
2.3.2. Métabolisme
2.4. Rappels physiopathologiques de la cataracte traumatique
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif de la cataracte
3.2. Formes étiologiques des cataractes
3.3. Evolutions
3.3.1. Evolutions favorables
3.3.2. Complications
4. TRAITEMENT
4.1. Extraction capsulaire
4.2. Implantation du cristallin artificiel
4.2.1. Implantation dans la chambre antérieure
4.2.2. Implantation dans la chambre postérieure
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBSERVATIONS
1.1. Matériels et méthodes
1.1.1. Matériels
1.1.2. Méthodes
1.2. L’opération de la cataracte et l’association Sight First de Madagascar
1.3. Observations
2. RESULTATS
2.1. Répartition générale selon le centre hospitalier
2.2. Répartition selon l’âge du patient
2.3. Répartition selon le sexe
2.4. L’œil atteint
2.5. Circonstances de survenue
2.6. Les mécanismes du traumatisme
2.7. Acuité visuelle pré-opératoire
2.8. Lésions oculaires associées
2.9. Répartition selon le type d’implantation
2.10. Résultats post-opératoires
2.10.1. Au premier jour de l’opération (J1)
2.10.1.1. Les suites opératoires (J1)
2.10.1.2. Acuité visuelle (J1)
2.10.2. Au trentième jour (J30)
2.10.2.1. Suites opératoires (J30)
2.10.2.2. Acuité visuelle (J30)
2.11. Comparaison de l’acuité visuelle au J1 et J30 selon l’implantation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Fréquence
1.2. Répartition selon le centre hospitalier
2. AGE ET SEXE
3. ŒIL ATTEINT
4. CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET MECANISMES DU TRAUMATISME
4.1. Circonstances
4.2. Mécanismes
5. ACUITE VISUELLE PRE-OPERATOIRE
6. LESIONS ASSOCIEES
7. IMPLANTATION
8. SUITES OPERATOIRES
9. RESULTATS FONCTIONNELS POST-OPERATOIRES
10. PROFESSION
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
1. PRINCIPES PREVENTIFS
2. PRINCIPES THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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