Soutenance mémoire
On appelle sinusite toute réaction inflammatoire ou infectieuse intéressant les cavités annexes des fosses nasales. Cette pathologie intéresse donc le massif facial soit partiellement, soit dans son intégralité, selon qu’il s’agisse d’une infection localisée à une seule cavité ou à plusieurs d’entre elles [54]. Dans nos pays au climat chaud et humide la symptomatologie nasosinusienne est très fréquente [44]. Il n’est guère d’individus qui n’aient présenté une sinusite au moins une fois dans sa vie. La recherche d’une atteinte sinusienne doit être systématique chez tout consultant, tant son polymorphisme extrême en fait prendre les aspects les plus divers selon l’évolution [14]. La sinusite maxillaire, l’entité pathologique la plus fréquente est sa localisation dans le sinus maxillaire. La sinusite maxillaire présente aujourd’hui deux étiologies essentielles : rhinogène et dentogène [14]. La pathologie des cavités pneumatiques telles le sinus frontal, maxillaire, sphénoïdal et ethmoïdal occupe une place considérable en pathologie générale [14].
GENERALITES
RAPPELS HISTOLOGIQUE, ANATOMIQUE, EMBRYOLOGIQUE, PHYSIOLOGIQUE DU SINUS MAXILLAIRE
Embryologique
Origine Du Sinus Maxillaire :
Le sinus maxillaire est la seule cavité para nasale à apparaître avant la naissance. Il s’agit d’une évagination de la muqueuse nasale dans la capsule nasale qui envahit secondairement l’os maxillaire après résorption de la capsule. Il s’ébauche au fond du sillon situé entre les cornets moyen et inférieur. À 3 mois, il est constitué par l’évagination de l’infundibulum qui s’individualise, entre le cinquième et le neuvième mois de la vie intra-utérine. Dès le deuxième mois et demi, au stade de 4 mm, la gouttière infundibulaire maxillo-éthmoïdo-frontale émet dans sa partie inférieure une poche en forme de « baie aplatie » qui se continue en haut et en avant par le recessus frontal.
Développement du sinus maxillaire :
Le sinus maxillaire du nouveau-né est une cavité très rudimentaire. De forme tubulaire, il mesure 7 à 8mm de long dans le sens ventro-dorsal, 3 à 4 mm dans le sens medio latéral et 4à 6 mm dans le sens céphalo-caudal. Il apparaît sous la forme d’une fente aplatie de haut en bas, allongée dans le sens antéropostérieur. Du volume d’une fève, il se situe dans le méat moyen, sous le cornet moyen. La cavité se développe en dehors et en haut ; à la naissance son plancher se trouve légèrement au-dessous du plan du bord crânial du méat inferieur. Pendant les premières années, le développement se fait surtout dans le sens antéropostérieur à un rythme de 3 mm par an dans le sens antéropostérieur et de 2 mm dans les sens vertical et transversal, la croissance du sinus maxillaire dépend :
– Du développement du massif maxillaire supérieur ;
– Du développement des dents.
La cavité s’agrandit d’abord en arrière en fonction de l’augmentation de volume de la tubérosité maxillaire. En bas, le développement du sinus maxillaire dépend de la maturation des germes dentaires et de l’éruption dentaire [19]. A la naissance, le plancher sinusien est situé à 4 mm au-dessus du plancher de la fosse nasale ; à 8 ans les deux planchers sont au même niveau et chez l’adulte, le plancher sinusien se trouve à 4 mm au-dessous de celui de la fosse nasale. La croissance du sinus maxillaire s’arrête à 15 ans, mise à part l’extrémité postéro intérieure qui ne prend sa forme définitive qu’après l’éruption de la dent de sagesse [24].
Anatomie descriptive du sinus maxillaire
Les sinus maxillaires sont des cavités aériennes de forme pyramidale triangulaire à base médiale creusées dans le maxillaire [66]. Si le sinus maxillaire est, sur le plan de son origine, un sinus ethmoïdo-maxillaire, il est surtout, comme le disent Terracol et Ardouin en particulier, un sinus dentaire, du point de vue de son développement et de ses rapports [39]. Leurs dimensions et leur volume sont variables en fonction du degré de la pneumatisation. Quelles que soient leurs dimensions, ils sont centrés sur la 2ème prémolaire et la 1ère molaire du maxillaire de façon constante. On décrit :
– Deux parois chirurgicales : parois antérieure et interne ;
– Deux parois impliquées potentiellement en pathologie : parois inférieure et supérieure
– Une paroi postérieure
– Un sommet latéral : correspondant au processus zygomatique du maxillaire [66].
Parois chirurgicales
a) Paroi antérieure :
La paroi antérieure, ou jugale, est en raison de son intérêt thérapeutique appelée
paroi chirurgicale [39].
Elle est limitée par :
– En haut, le bord inférieur de la cavité orbitaire
– en bas, l’os alvéolaire et les dents, de la canine à la première molaire ;
– latéralement et en arrière, par la console maxillo-malaire séparant face antérieure et face postérieure du sinus maxillaire ;
– médialement et en avant, par l’orifice piriforme renforcé en dehors par le pilier canin. Cette face quadrangulaire est marquée par une dépression centrale dite fosse canine, en rapport avec le muscle canin [23].
Elle est parcourue de canalicules osseux ; nerveux pour les nerfs alvéolaires supérieur et antérieur qui naissent du nerf infra orbitaire et sont destinés aux incisives et aux canines, et pour le nerf alvéolaire supérieur et moyen, inconstant, destiné à la première prémolaire ; Cette paroi contient des débris para dentaires qui peuvent donner des kystes, et les germes des dents définitives chez l’enfant. Cette paroi peut être trépanée pour examen endoscopique. Ce geste peut être combiné à un abord endonasal. Sa large ouverture réalise la voie de Caldwell Luc [66].
b) Paroi interne ou paroi nasale :
La cavité sinusienne creusée dans l’os maxillaire est largement ouverte par une échancrure triangulaire à sommet inferieur dont les limites sont :
– En avant le processus frontal du maxillaire avec les voies lacrymales ;
– En arrière, la lame perpendiculaire du palatin, qui fait un angle de 15 à 20 degrés avec le plan sagittal et s’applique à la face médiale du maxillaire qu’elle renforce ;
– en haut les masses latérales de l’ethmoïde.
La partie inferieure est cloisonnée par la présence du cornet inferieur qui coupe en diagonale oblique en bas et en arrière .Le méat inferieur correspond à la portion située entre en dedans de la face latérale du cornet moyen, en dehors la paroi médiane du sinus maxillaire, en haut la ligne d’insertion du cornet inferieur. Ce cornet inferieur présente un processus maxillaire qui descend verticalement et s’encastre dans la partie basse de l’échancrure sinusienne. Sa trépanation est pratiquée dans la ponction du sinus, sa résection réalise une meatotomie inférieure .Les dangers sont représentés par les voies lacrymales qui se situent en moyenne à 1 cm de la tête du cornet inferieur. La partie supérieure répond au méat moyen qui est limité en dedans par la paroi latérale du cornet moyen, en haut par la ligne d’insertion de cornet moyen, en bas par le cornet inferieur et en dehors par :
– en avant le processus frontal du maxillaire, le canal lacrymal, les cellules ethmoïdale tout antérieur (cellule de l’agger rasi) ;
– en arrière le palatin ;
– Au milieu, le segment ethmoïdal qui présente des reliefs importants.
Son exérèse est la clef de la réalisation de la méatotomie moyenne. Tous ces éléments osseux déterminent des zones déhiscentes qui sont recouvertes de muqueuse sinusienne sur leurs versants sinusiens et de muqueuse nasale sur l’autre versant : les fontanelles. L’inflammation de cette muqueuse peut être responsable de rétrécissement de l’ostium de drainage, d’où le confinement et la surinfection [66].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
A- RAPPELS HISTOLOGIQUE, ANATOMIQUE, EMBRYOLOGIQUE, PHYSIOLOGIQUE DU SINUS MAXILLAIRE
1- Embryologique
1.1 – Origine Du Sinus Maxillaire
1.2- Développement du sinus maxillaire
2- Anatomie descriptive du sinus maxillaire
2.1- Parois chirurgicales
2.2- Parois pathologiques
2.3- Paroi postérieure
2.4- Sommet
2.5- Les artères et nerfs du sinus maxillaire
3- Histologie
3.1- L’épithélium
3.2- Le chorion
4- Rappels physiologiques
4.1- Fonctions extrinsèques
4.2- Fonctions intrinseques
B-L’EXAMEN CLINIQUE ET PARACLINIQUE DU SINUS MAXILLAIRE
1- L’interrogatoire
2- L’inspection et la palpation
3- L’examen du nez
C- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
D- COMPLICATIONS DES SINUSITES MAXILLAIRES
1- Les complications extrasinusiennes sont rares mais graves
2- La complication sinusienne majeure est la sinusite bloquée
E- FORMES CLINIQUES
1- Formes des sinusites maxillaires aiguës
2- Formes cliniques des sinusites maxillaires chroniques
F- TRAITEMENT
1- Les moyens thérapeutiques
2- Indications
DEUXIEME PARTIE
I- MATERIEL ET METHODES
I-1- Type et durée de l’étude
I-2- Critères d’inclusion et de non inclusion
I-3- Collecte et analyse des données
II- Résultats
II-1- Age
II-2-Sexe
II-3- Origine géographique
II-4-Antécédents médicaux
II-5- Signes fonctionnels
II-6- Examen clinique
II-6-1-Cavité buccale-oropharynx
II-6-2- Fosse nasale
II-7-Examen paraclinique
II-7-1 Scanner des sinus de la face
II-7-2- Radiographie de Blondeau
II-8- Traitement
II-8-1- Traitement Médical
2- Antibiothérapie
2-1 Type
2-2 Durée
3- Corticothérapie
3-1 Durée
II-8-2-Traitement adjuvant
II-9-Evolution
II-9-1- Favorable
II-9-2- Défavorable
II-9-3-Perdue de vue
II-9-4- Facteurs de risque
III- Observations
DISCUSSION
I-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1-Fréquence
2-Age
3-Sexe
4- Origine géographique
5- Terrain
II. ETUDE CLINIQUE
1-Céphalées
2-Obstruction nasale
3-Rhinorrhée
III-Examens complémentaires
IV-Traitement médical
1 – Lavage du nez
2- D’antibiotiques
3-De corticoïdes nasaux
4-D’antihistaminiques
CONCLUSION
REFERENCES
