Soutenance mémoire
Les lithiases urinaires sont des pathologies fréquentes : 4 à 20 % de la population selon les pays et récidivante dans 60 % des cas. (1) L’anurie par obstacle de la voie excrétrice se définit comme un arrêt total ou presque de la diurèse due à une obstruction située à un niveau quelconque de la voie excrétrice. L’anurie calculeuse est un état d’insuffisance rénale aigue secondaire à une lithiase obstructive située au niveau de la voie excrétrice supérieure. La lithiase peut être bilatérale mais dans notre étude, elle est unilatérale sur rein unique fonctionnel. Elle représente une urgence médicochirurgicale qui impose un diagnostic précoce et une prise en charge urgente afin de lutter contre les troubles métaboliques qui mettent en jeu le pronostic vital.
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ET ANATOMIQUES DE L’APPAREIL URINAIRE
EMBRYOLOGIE DE L’APPAREIL URINAIRE
Le rein
La genèse du rein débute vers le 18ème jour de la vie embryonnaire par l’apparition du métanéphros à l’origine du rein définitif précédée de deux ébauches transitoires : le pronéphros et le mésonéphros . Le pronéphros s’individualise au cours de la 3ème semaine sous forme d’amas cellulaires métamérisés qui sont les néphrotomes. Il n’acquiert aucun caractère fonctionnel et disparaît totalement à la fin de la 4ème semaine. Le mésonéphros commence à se différencier au début de la 4ème semaine et apparaît progressivement sous forme de néphrotomes qui se creusent en vésicules puis s’allongent en tubules. Les extrémités externes de ces structures tubulaires forment l’amorce d’un canal collecteur: le canal de Wolff. Le développement du rein définitif débute au cours de la 5ème semaine lors de l’apparition du métanéphros au sein de la portion basse, pelvienne du cordon néphrogène. Sa différenciation se produit sous l’action inductrice du bourgeon urétéral qui le pénètre en se divisant selon le mode dichotomique. Dès lors, la différenciation des structures collectrices et sécrétrices se produit par interaction réciproque entre blastème métanéphrogène et bourgeon urétéral.
Les néphrons
Ils sont identifiables avec certitude dès la 8ème semaine de la vie embryonnaire. Le blastème métanéphrogène refoulé par les rameaux issus du bourgeon urétéral est le siège d’une activité mitotique intense qui aboutit à l’individualisation de condensations cellulaires, qui, déjetées latéralement par la progression des divisions urétérales forment des sphérules qui se creusent rapidement en vésicules. Très vite, ces vésicules s’allongent en se recourbant, formant le corps en S qui va donner naissance aux structures épithéliales du néphron .
Le système pyélocaliciel
Parallèlement, le système pyélocaliciel a acquis sa disposition définitive. Les 1ères divisions sont supérieures et inférieures. L’un ou l’autre de ces grands axes donnera généralement une branche prépondérante inter polaire aboutissant ainsi à la formation habituelle de 3 groupes caliciels: supérieur, moyen et inférieur. Ce processus explique les variations de disposition de bassinet et de groupes caliciels que l’on peut observer d’un sujet à l’autre et d’un rein à l’autre.
Au cours du développement, la situation du rein se modifie avant qu’il n’acquière progressivement sa forme définitive. C’est ainsi que, initialement il est pelvien puis il devient lombaire en raison d’une croissance très rapide de la région lombo sacrée de l’embryon. Cette migration dure environ 6 semaines et une rotation de 90° amène en dehors la convexité rénale primitive dorsale . L’appareil urinaire du fœtus est donc en place dans son ensemble à la fin du 1er trimestre de la gestation.
Le rein gardera un aspect polylobé qui s’estompe dès la fin de la grossesse par comblement progressif des sillons en raison du mode de division du bourgeon urétéral et la segmentation du blastème.
ANATOMIE DU REIN ET DE L’URETERE
Le rein est un organe dont la principale fonction est de produire l’urine en éliminant, mélangées avec de l’eau, des substances de dégradation provenant de la majeure partie d’autres organes. L’uretère est un long conduit de ce rein amenant l’urine à la vessie.
Le rein
Ils sont normalement au nombre de deux et ont la forme d’un haricot. Dans 65 % des cas, le rein gauche est plus haut situé d’un demi segment de vertèbre que le rein droit. Ils pèsent chacun 130 à 140 g mais ce poids varie avec le poids du sujet pouvant aller jusqu’à 300g. Ils n’atteignent leur taille définitive qu’à la puberté qui, assez variable est de l’ordre de 8 à 12 cm de hauteur, 5 à 6 cm de large, 2,5 à 4 cm d’épaisseur.
En cas d’absence congénitale ou chirurgicale d’un rein, l’autre subit une hypertrophie compensatrice atteignant presque le double de sa taille normale.
La vascularisation du rein
– Les artères rénales
Elles naissent des faces antérolatérales de l’aorte au niveau du corps de L1 ou du disque L1-L2. Leur origine est souvent décalé: la droite de quelques millimètres plus haut que la gauche.
– Les veines rénales
Elles sont très différentes l’une de l’autre.
*La veine rénale droite: Elle est courte de 15 à 25 mm pour se jeter dans le flanc droit de la veine cave inférieure. Elle n’a presque pas de branches et ne reçoit que quelques veines capsulaires.
*La veine rénale gauche: Elle est longue de 40 à 60 mm. Elle a, au préalable, présenté un segment pré aortique où elle passe dans le défilé aorto-mésentérique.
L’artère rénale et la veine rénale se placent au niveau du hile du rein. L’artère se ramifie et donne les artères inter lobaires qui pénètrent dans la médulla en se plaçant entre les pyramides. Elles se divisent et prennent un trajet arciforme entre la médulla et le cortex : ce sont les artères arquées qui vascularisent le cortex et la médulla.
Dans le cortex, les artères inter lobulaires se repartissent de façon radiaire. Elles abandonnent à des intervalles réguliers les vaisseaux afférents qui fournissent le sang au corpuscule rénal et y forment des pelotons vasculaires qui sont les glomérules. Le sang quitte ce glomérule par des vaisseaux efférents, arrive au réseau capillaire du cortex qui se drainent dans les veines inter lobulaires puis dans les veines arquées et inter lobaires. Dans la médulla, les artérioles droites proviennent de l’artère arquée ou des vaisseaux efférents proches et elles se repartissent de façon radiaire. Par les capillaires, le sang arrive dans les veinules droites puis dans les veines arquées et inter lobulaires.
-Les lymphatiques
Les lymphatiques corticaux et médullaires se réunissent à la base des pyramides. Ils suivent ensuite les vaisseaux lobaires et pénètrent dans le sinus rénal. Les lymphatiques du parenchyme sont rejoints dans le sinus par les lymphatiques des parois caliciels et pyéliques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ET ANATOMIQUES DE L’APPAREIL RINAIRE
I- EMBRYOLOGIE DE L’APPAREIL URINAIRE
I-1-Le rein
I-2-Les néphrons
I-3-Le système pyélocaliciel
II- ANATOMIE DU REIN ET DE L’URETERE
II-1-Le rein
II-2- Les voies excrétrices du rein
II- RAPPELS SUR LES LITHIASES OBSTRUCTIVES
II-1-DEFINITION ET HISTORIQUE
II-2-PHYSIOPATHOLOGIE
II-3-EPIDEMIOLOGIE ET ETIOPATHOGENIE
II-4- DIAGNOSTIC
II-5- COMPLICATIONS
II-6- TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I – MATERIEL ET METHODE
II – NOS OBSERVATIONS
OBSERVATION MEDICALE N° 1
I- ETAT CIVIL
II-DATE ET MOTIF D’ENTREE
III-ANTECEDENTS
IV- HISTOIRE DE LA MALADIE
V- EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE
VI- EXAMENS PARACLINIQUES
VII- CONDUITES THERAPEUTIQUES
OBSERVATION MEDICALE N° 2
I- ETAT CIVIL
II-DATE ET MOTIF D’ENTREE
III-ANTECEDENTS
IV-HISTOIRE DE LA MALADIE
V- EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE
VI-EXAMENS PARACLINIQUES
VII-CONDUITE THERAPEUTIQUE
OBSERVATION MEDICALE N° 3
I- ETAT CIVIL
II-DATE ET MOTIF D’ENTREE
III-ANTECEDENTS
IV-HISTOIRE DE LA MALADIE
V- EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE
VI-EXAMENS PARACLINIQUES
VII- CONDUITE THERAPEUTIQUE
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-1-EPIDEMIOLOGIE
I-2-DIAGNOSTIC
I-3-TRAITEMENT
I-4-EVOLUTION ET COMPLICATIONS
II-SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
