Soutenance mémoire
Les cancers de la cavité buccale regroupent l’ensemble des tumeurs malignes développées au niveau de la muqueuse qui recouvre la bouche et les lèvres. Ils sont connus pour avoir un mauvais pronostic et un taux de survie à 5 ans de 50 % [1]. Dans le monde, le cancer de la cavité buccale occupe la huitième place parmi les cancers les plus fréquents chez l’homme et la quatorzième place chez la femme, et représente environ 3% de tous les cas de cancer, soit environ 263000 cas par an [2]. La mortalité annuelle est estimée à environ 127000 décès [2]. A Madagascar, l’absence de Registre national du cancer ne permet pas d’avoir des chiffres exacts sur l’incidence de cette affection. Le Registre national du cancer est un système d’information de santé qui a comme fonction de recueillir et de classifier systématiquement tous les cas de cancer au sein d’une population donnée .
Rappels embryologique, anatomique et histologique de la cavité buccale
Embryologie
Lors de la formation du mésoderme, il persiste deux zones circulaires d’accolement de l’ectoderme et de l’endoderme. La membrane du côté céphalique est appelée membrane bucco-pharyngée, celle du côté caudal, membrane cloacale. Ces deux membranes donneront les extrémités de l’intestin primitif. La membrane bucco-pharyngée se rompt et met en communication la cavité buccale primitive et la partie antérieure de l’intestin primitif. Le stomodeum ou cavité buccale primitive ayant l’aspect d’une fente élargie se trouve au centre de l’ébauche faciale à la fin du premier mois. Elle est limitée en haut par les bourgeons frontonasaux, latéralement par les bourgeons maxillaires et en bas par les bourgeons mandibulaires. Les premiers vont fusionner et donneront le palais. Les deuxièmes fusionnent avec les bourgeons mandibulaires et donneront les joues. Les troisièmes vont fusionner et vont donner le plancher buccal .
Anatomie
Morphologie
La cavité buccale est limitée en avant par la jonction du versant muqueux et cutané des lèvres, en haut et en arrière par les piliers postérieurs, en arrière et en bas par les papilles caliciformes et en bas par le plancher buccal [6]. Elle englobe sept sous localisation anatomiques : les lèvres, la muqueuse buccale, les crêtes alvéolaires supérieures et inférieures, le plancher buccal, les deux tiers antérieurs de la langue, le triangle rétro-molaire et la voûte palatine .
Vascularisation
La vascularisation de la cavité buccale est essentiellement assurée par l’artère maxillaire, l’artère faciale, l’artère linguale et leurs branches [8, 9]. Les territoires ganglionnaires cervicaux sont divisés en 6 niveaux dans la classification de Robbins [9, 10]. Les territoires de drainage majeur de la cavité buccale sont : le niveau I (groupes ganglionnaires sub-mentaux) et le niveau II (groupes ganglionnaires sub-mandibulaires) dans un premier temps puis le niveau III (groupes ganglionnaires entre le bord inférieur de l’os hyoïde et le cartilage cricoïde) et le niveau IV (groupes ganglionnaires entre le bord inférieur du cartilage cricoïde et le bord supérieur de la clavicule) .
Histologie
La muqueuse buccale est revêtue par un épithélium pavimenteux stratifié. Elle est divisée en plusieurs territoires qui sont la muqueuse bordante non kératinisée (les lèvres, les joues, le ventre de la langue et le plancher buccal), la muqueuse masticatrice kératinisée (la gencive, le palais) et la muqueuse spécialisée qui comportent les papilles et les bourgeons du goût (le dos de la langue). Dans la sous muqueuse, il y a les glandes salivaires accessoires .
Différents moyens d’exploration de la cavité buccale
Examen clinique
L’examen clinique se fait étape par étape :
• Examen exobuccal :
Toute asymétrie faciale doit être notée, spécialement dans la région parotidienne et cervicale. Il est important d’évaluer la présence d’une excroissance. La palpation des ganglions lymphatiques est un élément important de l’examen extrabuccal. Noter la présence de tout ganglion anormal. L’examen des lèvres comporte l’observation visuelle et la palpation. Noter toute induration ou asymétrie.
• Examen endobuccal :
Cet examen nécessite un miroir, une gaze et une source de lumière adéquate. Il porte sur les structures suivantes :
− Muqueuse labiale : demander au patient de fermer la bouche et examiner les muqueuses labiales inférieure et supérieure. Noter toute induration ou anomalie de la muqueuse.
− Muqueuse jugale : à l’aide d’un miroir, tirer la muqueuse jugale. Observer toute variation de la pigmentation, une induration ou une variation de la forme. Palper la joue. Bien examiner les zones vestibulaires et les commissures labiales.
− Muqueuse gingivale : examiner la gencive du côté labial, vestibulaire et palatin. Noter toute excroissance ou anormalité de la coloration ou de la pigmentation.
− Face dorsale de la langue : observer toute variation de la texture, de la coloration ou de la symétrie de cette partie de la langue. Palper délicatement la surface dorsale.
− Face ventrale de la langue : Il faut examiner attentivement cette zone qui est particulièrement à risque. Tenir délicatement la pointe de la langue à l’aide d’une gaze et déplacer délicatement la langue vers la droite, puis vers la gauche. Palper la surface ventrale exposée. Encore une fois, observer toute variation anormale (induration, érythème, etc.). Si le patient éprouve des nausées, ne pas tenir sa langue; lui demander de la maintenir dans sa joue de façon à exposer la zone à examiner. Les papilles foliées, dans la portion postérieure de la face ventrale, doivent être aussi examinées et palpées.
− Plancher buccal : l’examen du plancher buccal comporte deux étapes. Faire d’abord un examen intrabuccal en demandant au patient de placer la langue vers le haut, puis de la détendre pour faciliter l’examen de la partie postérieure du plancher de la bouche. Palper ensuite le plancher buccal. Placer un doigt à l’intérieur de la bouche de façon à atteindre la partie la plus postérieure et la plus profonde du plancher. Placer un autre doigt au même niveau, mais à l’extérieur de la bouche. Palper la glande salivaire sous-maxillaire, qui est relativement grosse mais mobile. Noter toute variation anormale.
− Palais : l’examen buccal se termine par l’observation du palais dur et du palais mou. L’élévation du palais mou se fait en demandant au patient de dire «A». Une fois de plus, prendre note de toute excroissance suspecte, variation de couleur de la muqueuse ou ulcération chronique.
Imagerie
L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est l’examen de choix pour le bilan pré-thérapeutique des tumeurs a priori accessibles à un traitement curatif. Sa grande différenciation tissulaire et sa sensibilité permettent de bien isoler, au sein d’une anatomie complexe, des lésions souvent mal vascularisées (carcinome épidermoïde), peu rehaussées en Tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste iodé [14, 15]. L’IRM, montre un intérêt certain dans l’exploration de l’envahissement médullaire osseux, dans l’exploration de l’envahissement musculaire des tumeurs de la langue, et dans le bilan des tumeurs des glandes salivaires [16]. La TDM garde son indication pour l’étude des corticales osseuses et/ou lorsqu’une plastie mandibulaire est envisagée. Par ailleurs, elle peut servir d’examen de référence pour le suivi des patients en traitement palliatif. [14, 15]. Le scanner avec injection de produit de contraste permet de compléter le bilan d’extension local, régional et métastatique, en évaluant l’envahissement des structures adjacentes [16]. Le Tomographie par émission de positron (PET-scanner 18 FDG ou Positron Emission Tomography with 2-deoxy-2-[fluorine-18] fluoro-D-glucose) est de plus en plus utilisée dans les Services spécialisés. Son intérêt dans cette pathologie sera discuté en fonction des données de la littérature et de l’expérience du Service d’Imagerie de l’Institut Curie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Rappels embryologique, anatomique et histologique de la cavité buccale
I.1.1. Embryologie
I.1.2. Anatomie
I.1.3. Histologie
I.2. Différents moyens d’exploration de la cavité buccale
I.2.1. Examen clinique
I.2.2. Imagerie
I.2.3. Examen anatomopathologique
I.3. Diagnostic positif des cancers buccaux
I.4. Nature histologique des cancers de la cavité buccale selon
la classification de l’OMS en 2004
I.4.1. Tumeurs épithéliale malignes
I.4.2. Tumeurs des glandes salivaires
I.4.3. Tumeur des tissus mous : le sarcome de Kaposi
I.4.4. Tumeurs hémato-lymphoïdes
I.4.5. Mélanome
I.4.6. Tumeurs secondaires
I.5. Etiopathogénie
I.6. Stadification des cancers buccaux
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Caractéristiques des cadres d’étude
II.2. Type d’étude
II.3. Période d’étude
II.4. Sélection des cas
II.4.1. Critères d’inclusion
II.4.2. Critères de non inclusion
II.4.3. Critères d’exclusion
II.5. Les matériels utilisés
II.6. Procédure de collecte des données
II.7. Variables étudiés
II.7.1. Variables socio-démographiques
II.7.2. Aspects clinico-macroscopiques
II.7.3. Types de prélèvement
II.7.4. Siège du cancer
II.7.5. Types histologiques : selon la classification de l’OMS
II.8. Analyses statistique
II.9. Limite de l’étude
III. RESULTATS
III.1. Rapport entre l’effectif des cancers de la cavité buccale et ceux des autres organes
III.2. Proportion des cancers de la cavité buccale par rapport aux autres pathologies de la cavité buccale
III.3. Répartition annuelle des cancers de la cavité buccale
III.4. Répartition selon le genre
III.5. Répartition selon l’âge
III.6. Répartition des patients selon l’ethnie
III.7. Répartition selon le siège du cancer
III.8. Répartition selon le siège du cancer et le genre
III.9. Répartition selon l’aspect clinico-macroscopique
III.10. Répartition selon le type de prélèvement
III.11. Répartition selon le type histologique
III.12. Répartition entre le type histologique et l’âge
III.13. Corrélation entre le type histologique et le site des cancers
III.14. Image macroscopique de cancer buccal
III.15. Image microphotographique de cancer buccal
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV. DISCUSSION
IV.1. Fréquence des cancers de la cavité buccale
IV.2 Répartition selon le genre
IV.3. Répartition selon l’âge
IV.4. Répartition selon l’ethnie et la race
IV.5. Répartition selon les signes cliniques
IV.6. Répartition selon le type de prélèvement
IV.7. Site de la tumeur
IV.8. Répartition selon le type histologique
V. SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
