Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des médicaments pour la cirrhose hépatique

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des médicaments pour la cirrhose hépatique

Coûts de la cirrhose hépatique

Les coûts représentent la valeur de l’ensemble des ressources nécessaires à la prise en charge de la cirrhose, depuis le diagnostic en passant par le traitement et jusqu’à la réhabilitation. On peut distinguer deux types de coûts liés à la cirrhose hépatique : les coûts directs et les coûts indirects.

Coûts directs

Les coûts directs représentent la valeur des ressources directement consommées pour le programme de santé analysé. Il y a deux types de coûts directs : les coûts directs médicaux et les coûts directs non-médicaux.
Les coûts directs médicaux représentent l’ensemble des soins délivrés par les professionnels de santé, les examens complémentaires, le transport médicalisé, le matériel médical, les médicaments, les consultations, les campagnes d’information, le traitement des effets indésirables, les frais de fonctionnement et l’investissement dans les équipements médicaux et bâtiments [33]. Quant aux coûts directs non-médicaux, ils sont souvent à la charge du patient et concernent les frais de transport depuis le domicile du patient jusqu’aux établissements de soins, les soins y compris médicamenteux hors de l’hôpital, l’aide domestique et l’aide à l’entretien [33].

Coûts indirects

Les coûts indirects correspondent à la valeur de la perte de production occasionnée par la maladie, du fait du temps du travail perdu par le patient lui-même ou par sa famille. Ils correspondent aussi à d’autres coûts sociaux engendrés par la maladie [33].

Médicaments disponibles

Disponibilité d’un médicament

La disponibilité d’un médicament est la présence physique en stock du médicament auprès d’un établissement pharmaceutique le jour de l’enquête [34].

Médicaments de spécialité

Les médicaments de spécialité sont des médicaments issus d’une recherche fondamentale, présentés sous un conditionnement particulier et avec une dénomination spéciale et ayant un brevet déposé [35].

Médicaments génériques

C’est la copie d’un médicament de spécialité dont le brevet est arrivé à expiration. Il doit être l’équivalent de la spécialité initiale, du point de vue de la qualité pharmaceutique, de l’efficacité, de la tolérance, ainsi que de la biodisponibilité. Le médicament générique est un médicament identique ou équivalent à celui d’une marque, mais produit et vendu sous sa dénomination commune internationale ou sous un nouveau nom commercial [35].
L’avantage des médicaments génériques est qu’ils sont moins chers par rapport aux médicaments de spécialité. Leur moindre coût permet de dégager des marges bénéficiaires plus larges.

Comparaison entre le médicament de spécialité et du générique

– La différence entre ces deux médicaments se trouve au niveau des excipients, l’enrobage, la présentation mais les molécules actives contenues dans un générique doivent être les mêmes que celles contenues dans un princeps.
– Les méthodes de fabrication des médicaments génériques ne sont pas les mêmes que les originaux.
– Les effets secondaires des médicaments génériques sont souvent plus marqués.
– Les médicaments génériques peuvent être produits après expiration du brevet, ou en l’absence de brevet du médicament de spécialité.

Accessibilité financière d’un médicament

C’est la relation entre les prix des produits et la capacité de l’utilisateur à payer pour ceux-ci.
Selon l’OMS, l’accessibilité aux médicaments se définit par le pourcentage de population qui a accès à une liste minimale de 20 médicaments essentiels, qui sont continuellement disponibles et abordables dans un établissement de santé ou un point de vente de médicaments, à une heure de distance du domicile du patient [36].
Le salaire minimum d’embauche à Madagascar était fixé à 155 523 Ariary à partir du février 2017 jusqu’ à 31 janvier 2018 [37]. Le salaire journalier est ainsi de 7776, 15 Ariary en comptant 20 jours ouvrables par mois.

Le circuit du médicament à Madagascar

Définition : c’est l’ensemble des intermédiaires qui prennent en charge le médicament depuis sa production chez le fabricant jusqu’ à sa consommation par les patients.
Premièrement, il y a les fabricants ou les industries pharmaceutiques qui sont responsables de la fabrication du médicament depuis l’état de matière première jusqu’au produit fini pouvant être utilisé par les consommateurs. La fabrication de ces médicaments suit le respect des normes. Ensuite, ces médicaments nécessitent une Autorisation de Mise sur le Marché ou (AMM) délivrée par l’Agence de Médicament de Madagascar après instruction d’un dossier et décision d’une commission spécialisée (Commission Nationale de l’Enregistrement des Médicaments) avant leur commercialisation ou dispensation en publique [35].
Puis les grossistes répartiteurs se livrent à l’achat extérieur ou local des produits qui disposent d’une AMM en vue de la vente aux pharmacies d’officine, les pharmacies des hôpitaux, les dépôts de médicaments ou autres établissements de santé publics ou privés dont l’activité est limitée à la délivrance de médicaments et consommables médicaux aux patients.
Madagascar dispose d’un grand nombre d’établissements pharmaceutiques pour satisfaire ces besoins en médicaments. Selon le recensement de l’Agence du Médicament de Madagascar (AGMED) au mois de Mars 2018, on trouve 2 fabricants, 36 grossistes et 219 pharmacies dans toute l’île [38].

METHODES ET RESULTATS

METHODES

Cadre d’étude

Pour l’évaluation des besoins en médicaments, notre étude a été réalisée au sein du service d’Hépato-Gastro-entérologie du CHU-JRB à Antananarivo. Il s’agit d’un service qui prend en charge les pathologies digestives et de médecine interne.
Pour l’évaluation de la disponibilité et de l’accessibilité des médicaments, notre étude a été effectuée auprès des pharmacies publiques et privées dans la commune urbaine d’Antananarivo, c’est- à- dire sur 76 pharmacies.

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective à la fois descriptive pour l’exploitation des dossiers des patients afin d’identifier les besoins en médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique et enquête auprès des pharmacies afin d’évaluer la disponibilité et l’accessibilité des médicaments utilisés pour cette pathologie.

Période et durée de l’étude

L’étude pour l’évaluation des besoins a été menée sur une période de 18 mois, allant du mois de Janvier 2016 au mois de Septembre 2017.
La période d’étude a été de 2 mois pour l’évaluation de la disponibilité et accessibilité des médicaments au niveau des 76 pharmacies dans la commune d’urbaine d’Antananarivo. Cette étude a été effectuée le mois d’octobre 2017 et le mois de Mars 2018.

Population d’étude

Etude sur l’évaluation des besoins en médicaments

La population étudiée était constituée par les patients hospitalisés dans le service d’hépato-Gastro-entérologie de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana au cours de la période d’étude.

Critères d’inclusion

Nous avions inclus dans cette étude, les patients qui avaient comme diagnostic final de sortie « cirrhose hépatique ».

Critères d’exclusion

Nous avions exclu de l’étude les patients cirrhotiques avec un dossier incomplet.

Etude sur l’évaluation de la disponibilité et accessibilité des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique

La population cible était l’ensemble des pharmacies publiques et privées reconnues par l’Agence de Médicament de Madagascar et situées dans la commune urbaine d’Antananarivo.

Critères d’inclusion

Nous avons inclus les pharmacies :
– situées dans la zone d’étude c’est-à-dire dans la Commune d’Urbaine d’Antananarivo. Elle est délimitée à l’Est et au Nord par le District d’Antananarivo
Avaradrano ; à l’Ouest par le District d’Ambohidratrimo ; au Sud par le District d’Antananarivo Atsimondrano.
– dont les pharmaciens ou l’ensemble de ses personnels étaient disponibles à répondre au questionnaire.

Critères d’exclusion

Nous avons exclu les pharmacies qui refusaient de participer à l’étude et la pharmacie publique du CHU pédiatrique (pas de cas de cirrhose dans ce centre).

Echantillonnage

Le recrutement était effectué de manière non-exhaustive en consultant les registres d’hospitalisation.
Sur terrain, nous avons enquêté dans toutes les pharmacies de la Commune d’Urbaine d’Antananarivo.

Les paramètres d’étude

Les variables étudiées étaient 

Les besoins en médicaments

Les médicaments prescrits dans le cirrhose hépatique. Ils sont détectés à protocoles [20, 24, 39].
– propranolol
– somatostatine
– octréotide
– terlipressine
– lactulose
– rifaximine
– furosémide
– spironolactone
– albumine
– norfloxacine
– ceftriaxone
– céfotaxime
– ciprofloxacine
– lamivudine
– les solutés : SGI 5%, SSI 0,9%, RL.

Le coût en médicament de la cirrhose hépatique.

On a mesuré le coût à partir des variables suivantes :
– les complications de la maladie
– la forme de la cirrhose hépatique
– la durée de séjour à l’hôpital
– le coût de traitement de chaque patient ; qui est calculé en fonction de la posologie des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique prescrits dans la fiche de traitement pendant son séjour dans le service. Chaque patient avait une posologie et un nombre de séjours différents dans le service c’est- à- dire en fonction du degré de la maladie.
On obtient ainsi la moyenne des coûts de traitement en médicaments de tous les patients en faisant la moyenne de tout ce qu’ils avaient dépensé pendant leur séjour dans le service en médicaments.
Le coût moyen des différents médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique de tous les patients est obtenu après avoir effectué la moyenne des dépenses en médicaments appartenant à la même classe thérapeutique.

La disponibilité des médicaments.

Nous avons mesuré la disponibilité des médicaments dans les pharmacies publiques et privées sans préjuger de la véracité de l’information, ni de la quantité du stock disponible.
Si un médicament est disponible dans la pharmacie, on a pris ses prix que ce soit de la spécialité ou du générique. On a pris le prix du générique le moins cher avec l’unité de dispensation que ce soit en boîte ou en plaquette ou en unité.

L’accessibilité financière aux médicaments.

Nous avons mesuré l’accessibilité financière des médicaments à partir de la méthode de l’OMS et HAI [40].
Par rapport au salaire minimum d’embauche
Nous avons comparé le coût estimatif d’un traitement mensuel pour chaque médicament au salaire minimum d’embauche.
Ainsi, nous avons posé que le traitement était :
– accessible si le traitement mensuel était inférieur ou égal au salaire journalier.
– inaccessible si le traitement mensuel était supérieur au salaire journalier.
Par rapport aux dépenses malgaches en santé par habitant par mois.
Nous avons indiqué comme variable le coût estimatif d’un traitement mensuel, puis nous avons comparé celui-ci avec la dépense moyenne en santé indiquée par l’OMS.
A Madagascar, la dépense annuelle en santé par habitant était à 13, 67 USD en 2014 soit 3700 Ariary par mois avec un taux d’échange moyen du dollar en 3 mois (Novembre-Décembre 2017 et Janvier 2018) 1USD= 3200 Ariary [41].
Dépenses en santé par habitant : il s’agit des dépenses totales en santé, dans les secteurs public et privé, en relation avec la population totale. La somme comprend les services de santé préventive et curative, par exemple les activités de planification familiale et de nutrition, ainsi que l’aide d’urgence relative à la santé. Les dépenses totales en santé d’un pays sont calculées ici en relation avec sa population globale.
Nous avons posé que l’accessibilité [9] était :
– mauvaise : si le coût du traitement mensuel « X » était 2 fois supérieur à la dépense mensuelle en santé des malgaches ou X> 7400 Ariary
– moyenne : si le coût du traitement mensuel était compris entre la moitié et le double
de la dépense mensuelle en santé des malgaches selon les données de l’OMS ou 1850 Ariary<X< 7400 Ariary
– bonne : si le coût du traitement était en dessous de la moitié de la dépense mensuelle en santé des malgaches selon l’OMS ou X≤ 1850 Ariary.
L’estimation du besoin mensuel en un type de médicament
Elle est calculée à partir des posologies habituelles suivantes :
Prévention d’hémorragies par rupture de la varice œsophagienne
propranolol 40mg : 1cp matin et 1cp soir soit 60 comprimés par mois
propranolol LP 160mg : 1cp par jour soit 30 comprimés par mois.
Prévention de l’encéphalopathie hépatique
lactulose 10g/15ml : 2 sachets/ j (objectifs 2 à 3selles/j) soit 60 sachets en un mois.
Prévention de l’infection du liquide d’ascite
norfloxacine 400mg : 1cp/j donc 30cp en un mois.
Traitement de l’infection du liquide d’ascite
ceftriaxone 1g : 1g/j pendant 7j donc 7 flacons pour la totalité du traitement
céfotaxime 1g : 1g ×3 /j pendant 7j donc 21 flacons pour la totalité du traitement
ciprofloxacine 500mg cp : 1cp matin et 1cp soir pendant 7j. 14 cp en un mois.
Traitement de l’ascite
furosémide 40mg : 20 à 40 mg soit 1cp/j donc 30cp par mois
spironolactone 50mg : 25mg à 100mg moyenne 50mg/j donc 30cp pour un mois.
Traitement de la cirrhose d’origine virale B
lamivudine 500mg cp : 1cp /j donc 30cp en un mois.

Collectes des données

Recueil des données

Les données sur les besoins en médicament des patients cirrhotiques ont été recueillies de manière rétrospective. On a consulté le registre des patients hospitalisés pour cirrhose hépatique pendant la période suscitée après avoir eu l’accord du chef de service qui est notre directeur de thèse.
Ensuite, les médicaments utilisés par les patients ont été listés ainsi que les médicaments prescrits sur l’ordonnance de sortie. Après avoir fini le dépouillement des dossiers médicaux, les prix des médicaments ont été collectés auprès des pharmacies.
Notons que la période d’estimation du coût correspondait au séjour du patient dans le service ainsi que son ordonnance de sortie.
Pour les données sur la disponibilité et accessibilité des médicaments, nous avons mené notre enquête auprès de toutes les pharmacies qui se situaient dans la Commune d’Urbaine d’Antananarivo à l’aide d’une fiche d’enquête.

Définitions de cas

Des termes ont été prédéfinis pour éviter les ambigüités lors de la collecte des données et leur traitement.

Au niveau du diagnostic de la cirrhose

Arguments cliniques comme les caractères du foie (palpation d’un foie cirrhotique), signes d’IHC, signes d’HTP, des signes de décompensations.
Arguments biologiques : signes biologiques d’IHC.
– Bilan hépatique, anomalie de l’inflammation, insuffisance hépatocellulaire, cholestase ; cytolyse
– Hémogramme
Arguments morphologiques : signes échographiques et endoscopiques d’HTP, les caractères du foie à l’échographie abdominale.

Au niveau de la durée de séjour.

On a classé comme court séjour les patients qui ont un séjour inférieur à la moyenne après un calcul sur la moyenne des jours d’hospitalisations des patients cirrhotiques et longue durée de séjour ceux qui ont la valeur supérieure à la moyenne de ce dernier.

Au niveau du coût en médicament

Le coût de traitement d’un patient correspondait à la posologie de ses médicaments qu’il avait dépensés au cours de son séjour dans le service et on prenait comme prix de référence la pharmacie de Befelatanana lors du calcul et à propos des médicaments non disponibles ; on a effectué une moyenne de prix des pharmacies privées.
Le coût moyen de traitement : c’est la moyenne de la dépense en médicament de l’ensemble des patients cirrhotiques de l’étude.
Le prix moyen en différents médicaments : c’est le prix moyen des dépenses en ses médicaments que l’on supposait qu’un patient ait dépensé pendant son séjour dans le service.
On a classé :
Bas coût : les patients cirrhotiques qui ont une dépense inférieure à la moyenne des dépenses de traitement en médicament de tous les patients après avoir effectué un calcul.
Coût élevé : pour ceux qui ont une dépense supérieure au coût moyen de traitement en médicament pour la cirrhose hépatique.

Méthodes d’analyse des données

– Saisie et analyse des données
Les données ont été saisies sur Microsoft Excel et analysées par le logiciel Epi Info 7 version 2.1.0.
Les mesures de tendances utilisées pour les variables quantitatives étaient la moyenne. Les variables catégorielles étaient exprimées en proportion (%).
Le test statistique utilisé pour la comparaison des coûts était le test chi-carré. Une différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0.05 (p<0.05).
Les représentations graphiques des données étaient effectuées à l’aide du logiciel Microsoft Excel.
Les coûts de médicament sont référés dans le catalogue des prix de la Pharmacie publique de Befelatanana le mois d’Août 2017. Pour ceux qui ne sont pas disponible dans cette pharmacie, on avait enquêté auprès des Pharmacies privées et on avait fait la moyenne de prix.

Considérations éthiques

Une approbation du chef de service a été obtenue avant l’initiation du travail. Le respect de l’anonymat et de la confidentialité des patients ainsi que les pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo ont été respecté tout au long de l’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.Rappels sur la cirrhose hépatique
I.1.Définition
I.2.Epidémiologies
I.3.Physiopathologie
I.4.Mode de présentation clinique
I.5.Etiologies
I.6.Complications
I.7.Préventions et Traitements des complications
II.Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des médicaments pour la cirrhose hépatique
II.1.Coûts de la cirrhose hépatique
II.2.Médicaments disponibles
II.3.Accessibilité financière d’un médicament
III. Le circuit du médicament à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
I.1.Cadre d’étude
I.2.Type d’étude
I.3.Période et durée de l’étude
I.4.Population d’étude
I.5.Echantillonnage
I.6.Les paramètres d’étude
I.7.Collectes des données
I.8.Définitions des cas
I.9.Méthodes d’analyse des données
I.10.Considérations éthiques
II. RESULTATS.
II.1.Evaluation des besoins en médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique
II.2. Evaluation du coût des médicaments des patients cirrhotiques
II.3. Disponibilité des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique au sein des pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo
II.4. Accessibilité financière aux médicaments
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. Forces et faiblesses de l’étude.
I.1. Forces de l’étude
I.2. Faiblesses de l’étude
II. Aspects sociodemographiques
III.Etude sur l’évaluation des besoins
IV. Disponibilité des médicaments auprès des pharmacies dans la Commune Urbaine d’Antananarivo
V. Accessibilité des patients aux médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique.
VI.Coût en médicament de la cirrhose hépatique.
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet