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Espace latรฉro-pharyngien cรฉphalique
Nous nous intรฉresserons plus particuliรจrement ร la rรฉgion para-amygdalienne.
Cette rรฉgion contient :
– la paroi para amygdalienne de GILIS comprenant le muscle stylo-glosse et le nerf glosso-pharyngien ;
– le rameau lingual facial : inconstant, sโil existe, sโanastomose avec le nerf glossopharyngien formant une anse dont peut naitre le nerf glosso-staphylin ;
– lโartรจre palatine ascendante : qui nait de la crosse de lโartรจre faciale, se divisant en branches antรฉro-externe et postรฉro-interne, fournit lโartรจre tonsillaire principale ;
– lโapophyse styloรฏde.
Elรฉments vasculaires des rรฉgions voisines
Rรฉputรฉs dangereux au cours de lโamygdalectomie, ils sont en rรฉalitรฉ, assez loin et ne se rapprochent de lโaire amygdalienne que dans deux situations :
– anatomiquement lorsquโils รฉmettent une branche tonsillaire courte en particulier par la faciale et la carotide externe ;
– physiologiquement lors de certaines positions de la tรชte qui modifient leur trajet en particulier pour la carotide interne.
๏ La carotide externe : contenue dans la loge parotidienne, au niveau de sa partie profonde.
๏ La carotide interne : contenue dans lโespace rรฉtro-stylien, elle est ร 15 ou 20 mm en arriรจre du pole supรฉrieur de la tonsille, et ร 7 ou 8 mm en arriรจre de pilier postรฉrieur.
๏ Lโartรจre pharyngienne ascendante : branche de la carotide externe, elle est contenue dans lโespace rรฉtro-stylien en dedans et en avant de la carotide interne.
๏ Lโartรจre faciale : sa crosse enjambe le pole postรฉro-supรฉrieur de la glande sub-mandibulaire. elle reste habituellement au-dessous du pole infรฉrieur de la tonsille mais sโen rapproche parfois beaucoup.
Vascularisation
Artรจres
Les artรจres tonsillaires sont nombreuses et naissent des artรจres faciale, pharyngienne ascendante, palatine ascendante, palatine descendante et dorsale de la langue ; dโoรน lโimportance des hรฉmorragies qui peuvent accompagner une tonsillectomie.
๏ Le pรฉdicule supรฉrieur : lโartรจre tonsillaire supรฉrieure, branche de la pharyngienne ascendante ; lโartรจre polaire supรฉrieure, branche de la palatine descendante.
๏ Le pรฉdicule infรฉrieur : plus volumineux qui comprend :
– Lโartรจre tonsillaire infรฉrieure, branche de la palatine ascendante ;
– Lโartรจre polaire infรฉrieure, branche de la dorsale de la langue.
Toutes ces artรจres amygdaliennes traversent le constricteur supรฉrieur du pharynx qui rรฉalise le rรดle de sphincter. Elles se divisent au niveau de la capsule et sโanastomosent en un plexus intra capsulaire vers le centre de lโamygdale.
Veines
Les veines se situent ร la pรฉriphรฉrie de la tonsille en un plexus continu :
– Les veines polaires supรฉrieures drainent vers le sinus caverneux et le plexus ptรฉrygoรฏdien ;
– Les veines du hile supรฉrieur drainent vers la jugulaire externe ;
– Les veines du hile principal et du pรดle infรฉrieur drainent la jugulaire interne.
Lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les espaces inter folliculaires et se divisent en diffรฉrents groupes :
– Le groupe antรฉro-supรฉrieur : formรฉ de troncs obliques en bas et en arriรจre qui franchissent la fourche stylienne interne, aboutissent au groupe des ganglions digastriques situรฉs ร la face externe de la jugulaire interne.
– Le groupe antรฉro-infรฉrieur : formรฉ de troncs obliques en haut et en arriรจre, aboutissent aux ganglions sous parotidiens.
Innervation
Elle est assurรฉe par, le plexus tonsillaire dโANDERSCH, le nerf maxillaire et au niveau du bulbe des fibres motrices dโANDERSCH.
Le plexus tonsillaire dโANDERSCH longeant ร la partie postรฉrieure du muscle stylo-pharyngien et qui provient du nerf glosso-pharyngien. Ce plexus donne diffรฉrents rameaux :
โข la premiรจre branche : le nerf tympanique (caisse du tympan, trompe auditive) ;
โข les rameaux pharyngรฉs qui forment avec les rameaux issus du nerf vague les plexus pharyngรฉs (innervation sensitive et motrice du pharynx)
โข le rameau moteur : le rameau du muscles stylo-pharyngien ;
โข les rameaux tonsillaires sensitifs (branches amygdaliennes du plexus dโANDERSCH) se dirigeant vers les tonsilles palatines et le voile du palais
โข les rameaux linguaux (innervation sensitive et sensorielle du tiers postรฉrieur de la langue).
Cavum
Cโest la partie supรฉrieure du pharynx, exclusivement aรฉrienne, qui intervient non seulement dans la respiration, mais aussi dans la phonation et surtout la ventilation de lโoreille moyenne.
Il communique avec :
– les cavitรฉs nasales en avant, par les choanes ;
– les oreilles moyennes latรฉralement, par les trompes auditives, et se continue en bas avec lโoropharynx.
Le cavum ou nasopharynx est situรฉ derriรจre le squelette de la face, au-dessous de la base du crรขne, en avant de la colonne vertรฉbrale.
Le nasopharynx est constituรฉ de six parois.
๏ Les parois supรฉrieure et postรฉrieure.
Elles forment un plan osseux continu. La paroi supรฉrieure, รฉgalement appelรฉe voรปte ou fornix, concave, prรฉsente latรฉralement la tonsille pharyngรฉe. Elle est inclinรฉe en bas en arriรจre, rรฉalisant une courbe harmonieuse avec la paroi postรฉrieure qui devient verticale.
Leur jonction est reprรฉsentรฉe par une ligne horizontale qui passe par le tubercule pharyngien.
RAPPELS DES INDICATIONS OPERATOIRES, DES TECHNIQUES ET DES COMPLICATIONS
Les indications opรฉratoires
Les indications de lโamygdalectomieย
Les deux principales indications de lโamygdalectomie sont lโhypertrophie amygdalienne symptomatique et les infections amygdaliennes rรฉcidivantes.
Hypertrophie amygdalienneย
๏ Hypertrophie amygdalienne responsable de troubles respiratoires du sommeil.
Lโamygdalectomie (le plus souvent couplรฉe ร une adรฉnoรฏdectomie) est le traitement de rรฉfรฉrence de lโobstruction des voies aรฉriennes supรฉrieures (VAS) de lโenfant durant le sommeil. Les troubles respiratoires du sommeil secondaires ร lโobstruction des voies aรฉriennes supรฉrieures (VAS) reprรฉsentent deux tiers des indications dโamygdalectomie. La forme la plus sรฉvรจre de cette obstruction est appelรฉe le syndrome dโapnรฉes-hypopnรฉes obstructives du sommeil (SAHOS). Les enfants concernรฉs ont moins de cinq ans le plus souvent. Il est recommandรฉ dโapprรฉcier lโimplication de lโhypertrophie amygdalienne dans la survenue des troubles respiratoires par lโexamen clinique: volume amygdalien, morphologie crรขnio-faciale et des VAS. Lโexamen clinique doit mettre en รฉvidence une hypertrophie du tissu lymphoรฏde pharyngรฉ avec hypertrophie des amygdales palatines.
La prรฉsence de signes nocturnes et/ou diurnes doit รชtre recherchรฉe par lโinterrogatoire des parents car ils peuvent รชtre le tรฉmoin du trouble respiratoire.
Chez un enfant qui prรฉsente plusieurs de ces signes il est recommandรฉ de rechercher dโautres facteurs dโobstruction des VAS et des critรจres de sรฉvรฉritรฉ.
Il est rappelรฉ quโun ronflement simple, sans la prรฉsence dโautres signes, nโest pas une indication dโamygdalectomie.
๏ Hypertrophie amygdalienne symptomatique sans troubles du sommeil.
Lโamygdalectomie est recommandรฉe lorsquโune hypertrophie amygdalienne bilatรฉrale avec obstruction oropharyngรฉe se traduit par un ou plusieurs suivants :
โข Les troubles de la dรฉglutition (dysphagie aux gros morceaux) ;
โข Les difficultรฉs de phonation (voix oropharyngรฉe).
Lโamygdalectomie est exceptionnellement recommandรฉe lorsquโil existe des troubles du dรฉveloppement orofacial associรฉs ร une hypertrophie amygdalienne majeure sur des amygdales en position basse rรฉtro-basilinguale chez le jeune enfant de moins de six ans.
Infectionsย
๏ Angine rรฉcidivante
Lโamygdalectomie peut รชtre proposรฉe devant :
โข lโamygdalite aiguรซ rรฉcidivante : au moins trois รฉpisodes infectieux par an pendant trois ans ou cinq รฉpisodes par an sur deux ans selon lโagence franรงaise de sรฉcuritรฉ sanitaire des produits de santรฉ (AFSSAPS) [27].
โข lโamygdalite chronique : signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngรฉes, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et rรฉgionaux (adรฉnopathies cervicales) persistant au moins trois mois ne rรฉpondant pas au traitement mรฉdical;
โข lโabcรจs pรฉri-amygdalien rรฉcidivant.
๏ Autres indications infectieuses.
Lโamygdalectomie peut รชtre rรฉalisรฉe dans les indications suivantes :
โข syndrome de Marshall ou fiรจvre pรฉriodique : cโest une affection qui touche lโenfant et qui associe une fiรจvre pรฉriodique รฉlevรฉe ร 40ยฐC, une pharyngite, une polyadรฉnopathie cervicale, des aphtes buccaux et parfois des douleurs articulaires ou abdominales. Lโensemble des signes dure environ 5 jours et revient avec rรฉgularitรฉ chez le mรชme enfant de 4 ร 9 semaines. Un test thรฉrapeutique, non spรฉcifique mais assez propre ร ce syndrome peut apporter un argument important. La stomatite et la pharyngite rรฉgressent rapidement. Lโรฉvolution du syndrome de Marshall est bรฉnigne, mais la rรฉpรฉtition des poussรฉes est une gรชne pour la vie quotidienne. Les poussรฉes รฉvoluent sur plusieurs annรฉes.
โข syndromes post-streptococciques des angines ร streptocoques bรฉta-hรฉmolytique du groupe A (exceptรฉe la pathologie rรฉnale post-streptococcique car lโefficacitรฉ de lโamygdalectomie dans cette indication nโest pas dรฉmontrรฉe)
โข angine aiguรซ dyspnรฉisante au dรฉcours dโune mononuclรฉose infectieuse;
โข amygdalectomie ร chaud associรฉe au drainage par voie endobuccale dโun abcรจs para pharyngรฉ.
Autres indications de lโamygdalectomieย
๏ Tumรฉfaction amygdalienne unilatรฉrale
Lorsquโil existe une tumรฉfaction amygdalienne unilatรฉrale suspecte de malignitรฉ (rapidement รฉvolutive, prรฉsence dโadรฉnopathies cervicales, odynophagie), lโamygdalectomie est indiquรฉe sans dรฉlai pour rรฉaliser les examens histologiques nรฉcessaires.
Lorsque lโasymรฉtrie amygdalienne est isolรฉe, non รฉvolutive, sans signes cliniques de malignitรฉ, lโamygdalectomie nโest pas recommandรฉe.
Les indications de lโadรฉnoรฏdectomieย
Lโadรฉnoรฏdectomie est proposรฉe en cas dโotites moyennes aiguรซs rรฉcidivantes (trois รฉpisodes en moins de six mois avec un intervalle libre de six semaines entre chaque รฉpisode).
Lโadรฉnoรฏdectomie ne peut se concevoir quโaprรจs รฉchec des autres thรฉrapeutiques (antibiothรฉrapie curative, fer en cas de carence martiale). Elle est recommandรฉe en association avec la pose dโaรฉrateurs transtympaniques, dans le cadre dโune otite sรฉromuqueuse persistante avec retentissement auditif (surditรฉ de transmission) et ayant des rรฉpercussions dans la vie courante (familiale, scolaire ou sociale). Enfin, en cas dโobstruction chronique des voies aรฉriennes supรฉrieures, en rapport avec une hypertrophie adรฉnoรฏdienne majeure, lโadรฉnoรฏdectomie est recommandรฉe.
Les techniques opรฉratoires et anesthรฉsiques
Les techniques opรฉratoires adoptรฉes dans lโamygdalectomie sont variables. Le choix dโune technique plutรดt quโune autre revient au chirurgien ORL et dรฉpend des indications, de lโรขge du patient et de lโexpรฉrience de lโopรฉrateur.
Techniques opรฉratoires et anesthรฉsiques de lโamygdalectomie
Lโamygdalectomie totale est la technique habituelle. Elle peut รชtre effectuรฉe par diffรฉrentes techniques :
– dissection: elle consiste ร maintenir la rรฉgion opรฉratoire dans lโaxe sagittal en fixant le crochet distal de la spatule linguale ร un assistant muet avancรฉ jusquโร la rรฉgion cervicale du patient. Une exposition rectiligne est primordiale afin de ne pas modifier les rapports anatomiques entre les vaisseaux carotidiens et la rรฉgion amygdalienne. Selon les habitudes de chacun une infiltration des loges amygdaliennes peut รชtre faite. Si cโest le cas, elle lโest ร lโaide de sรฉrum physiologique ou dโun anesthรฉsique local adrenalinรฉ associant une solution xylocaรฏne ร 0.5 % et une dose totale dโadrรฉnaline ne dรฉpassant pas 15ยตg/kg.de 1 ร 2ml sont injectรฉs dans chaque loge dans le plan capsulaire. Ensuite on incise la muqueuse pharyngรฉe au bistouri le long du bord libre du pilier antรฉrieur; de lโogive amygdalienne en haut jusquโร la muqueuse basilinguale en bas. Des variantes existent soit aux ciseaux soit avec les mors de la pince ร dissรฉquer. Lโamygdale est saisie ร lโaide de la pince tractile et attirรฉe mรฉdialement. Le plan capsulaire ainsi dรฉplissรฉ, est exposรฉ par des gestes de dissection aux ciseaux. La rencontre de la capsule nacrรฉe est gรฉnรฉralement facile. Dรจs lors quโelle est repรฉrรฉe, son exposition se fait vers le haut et vers le bas soit ร lโaide des ciseaux soit ร lโaide dโun tampon montรฉ ou de la canule dโaspiration rigide. Ayant ainsi dรฉlimitรฉ un couloir capsulaire bridรฉ par les plans muqueux antรฉrieur et postรฉrieur la coagulation bipolaire de ces derniers puis leur section aux ciseaux permettent de libรฉrer la totalitรฉ de lโamygdale qui ne reste pรฉdiculรฉe que par son pรดle inferieur. Quelque fois une coagulation soigneuse du pole supรฉrieur est nรฉcessaire pour dรฉtacher lโogive amygdalienne. La libรฉration du pole inferieur se fait par une coagulation large pouvant atteindre la muqueuse basilinguale. La section aux ciseaux de ce plan muqueux prรฉalablement coagulรฉ permet lโexรฉrรจse de lโamygdale. Le contrรดle de lโhรฉmostase de la loge amygdalienne doit รชtre extrรชmement soigneux. Il sโeffectue ร lโaide de la pince bipolaire par attouchements successifs des zones hรฉmorragiques tandis quโun fragment de compresse humide est placรฉ dans cette loge amygdalienne, Lโamygdalectomie controlatรฉrale est rรฉalisรฉe selon la mรชme technique. En fin dโintervention, les deux loges amygdaliennes sont ร nouveau vรฉrifiรฉes au plan de lโhรฉmostase. Le rรฉveil rapide du patient contribue ร jouer un rรดle dans les ligatures vivantes dรป ร la contraction musculaire
– ou au doigt (Sluder, bistouri, peigne, ciseaux et serre-nลud)
– ou bien par diathermie (mono polaire ou bipolaire), coblation, laser ou ultracision.
Lโamygdalectomie ร la pince de Sluder permet dโรฉnuclรฉer lโamygdale palatine de lโenfant et de la dรฉcoller au doigt sans rien couper. Cette technique parait vivre ses derniers instants si lโon en juge les recommandations de la Haute Autoritรฉ de Santรฉ [12]. Elle est accusรฉe dโรชtre ร lโorigine de nombreuses complications et devrait voir ses indications et le nombre de ses adeptes baisser de maniรจre drastique.
Lorsquโil existe une hypertrophie amygdalienne obstructive, lโamygdalectomie partielle en un temps qui ampute la partie des amygdales responsables de lโobstruction est considรฉrรฉe comme une alternative acceptable. Lโamygdalectomie partielle peut รชtre effectuรฉe par รฉlectrochirurgie, laser, radiofrรฉquence (ultracision ou coblation) ou microdรฉbrideur. Ce terme dโamygdalectomie partielle exclut les rรฉductions amygdaliennes en plusieurs sรฉances. Lโexamen histologique systรฉmatique des amygdales nโest pas nรฉcessaire sauf si le contexte รฉvoque une pathologie maligne.
La prise en charge anesthรฉsique pour lโamygdalectomie de lโenfant a dรฉjร fait lโobjet dโune recommandation.
Pour la protection des voies aรฉriennes, il est recommandรฉ de recourir ร une anesthรฉsie gรฉnรฉrale balancรฉe impliquant une protection des voies aรฉriennes ; dโassurer un contrรดle optimal des voies aรฉriennes par une sonde dโintubation trachรฉale ร ballonnet ; de rรฉaliser lโextubation en prรฉsence dโun mรฉdecin anesthรฉsiste, au rรฉveil complet de lโenfant dรฉterminรฉ par lโouverture des yeux ร la demande.
Techniques opรฉratoires et anesthรฉsiques de lโadรฉnoรฏdectomieย
Chez lโenfant non intubรฉ, la coordination entre lโORL et lโanesthรฉsiste est fondamentale car le geste doit รชtre trรจs rapide. Lโรฉquipe doit bien se connaรฎtre et maรฎtriser les signes de rรฉveils qui tรฉmoignent de la rรฉapparition du rรฉflexe de protection des voies aรฉriennes. En pratique, la stimulation pharyngรฉe ร lโabaisse-langue provoque une contraction pharyngรฉe et on doit attendre une contraction franche des piliers postรฉrieurs pour rรฉaliser lโadรฉnoรฏdectomie.
Lโenfant est installรฉ en dรฉcubitus dorsal. Le chirurgien est ร sa droite, lโanesthรฉsiste ร sa tรชte quโil maintient dans ses mains.
Un bon รฉclairage est obtenu par la lumiรจre frontale (miroir de Clar) ou bien ร lโaide du scialytique. Un ouvre-bouche est placรฉ en prenant soin de ne pas lรฉser les dents de lait ou de pincer les lรจvres. Un abaisse-langue panier est ensuite introduit jusquโร la paroi pharyngรฉe postรฉrieure pour exposer lโisthme pharyngonasal et isoler les voies aรฉriennes sous-jacentes. Lโadรฉnome est saisi par la main dominante entre le pouce et lโindex (le pouce รฉtant au-dessus et lโindex en-dessous). Il est introduit jusquโร atteindre la paroi postรฉrieure du pharynx. On remonte lโadรฉnotome sagittalement jusquโau toit du rhinopharynx en restant parallรจle ร la paroi postรฉrieure. Une lรฉgรจre poussรฉe horizontale va permettre de faire rentrer les vรฉgรฉtations adรฉnoรฏdes au niveau de la partie tranchante de lโadรฉnotome.
Lโinstrument est ensuite basculรฉ vers le bas pour dรฉtacher un paquet de vรฉgรฉtations. Elles apparaissent dans lโoropharynx et tombent dans lโabaisse-langue panier. Cette manลuvre est rรฉpรฉtรฉe de maniรจre para sagittale ร droite puis ร gauche pour cureter au mieux les vรฉgรฉtations. Ce geste terminรฉ, lโenfant est immรฉdiatement placรฉ en dรฉcubitus latรฉral droit grรขce ร une bonne coordination de lโรฉquipe. LโORL horizontalise lโabaisse langue puis le retire pour rรฉcupรฉrer les dรฉbris adรฉnoรฏdiens.
Lโoropharynx est aspirรฉ รฉnergiquement car le saignement est actif. Le reliquat de vรฉgรฉtations est รฉcrasรฉ ร la compresse en introduisant lโindex dans la bouche puis sous le voile afin de reprendre la place de lโadรฉnotome. Lโouvre-bouche est retirรฉ.
De nouveau, lโaspiration de lโoropharynx, de la bouche et du nez est nรฉcessaire. Ce geste est effectuรฉ en alternance avec lโoxygรฉnation au masque. Le saignement se tari trรจs rapidement.
Dans le cas contraire, on procรจde ร un tamponnement pharyngรฉ ร lโindex ; ce doigt รฉtant recouvert dโune compresse : ยซ le toucher appuyรฉ ยป. Lโenfant est transfรฉrรฉ en salle de rรฉveil. Chez un enfant intubรฉ, lโintervention se dรฉroule en position de Rose. Le curetage est rรฉalisรฉ en repoussant latรฉralement la sonde dโintubation en cas dโintubation nasotrachรฉale.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques
I.1. Fosse tonsillaire ou loge amygdalienne
I.2. Amygdales palatines
I.2.1. Situation
I.2.2. Forme
I.2.3. Aspect
I.2.4. Dimensions
I.2.5. Rapports
I.2.5.1 Rapports immรฉdiats
I.2.5.2. Rapports mรฉdiats
I.2.5.2.1. Espace latรฉro-pharyngien cรฉphalique
I.2.5.2.2. Elรฉments vasculaires des rรฉgions voisines
I.2.6. Vascularisation
I.2.6.1. Artรจres
I.2.6.2. Veines
I.2.6.3. Lymphatiques
I.2.7. Innervation
I.3. Cavum
I.4. Tonsille pharyngรฉe
I.4.2. Aspect
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
III. RAPPELS DES INDICATIONS OPERATOIRES, DES TECHNIQUES ET DES COMPLICATIONS
III.1. Les indications opรฉratoires
III.1.1. Les indications de lโamygdalectomie
III.1.1.1. Hypertrophie amygdalienne
III.1.1.2. Infections
III.1.1.3. Autres indications de lโamygdalectomie
III.1.2. Les indications de lโadรฉnoรฏdectomie
III.2. Les techniques opรฉratoires et anesthรฉsiques
III.2.1. Techniques opรฉratoires et anesthรฉsiques de lโamygdalectomie
III.2.2. Techniques opรฉratoires et anesthรฉsiques de lโadรฉnoรฏdectomie
III.3. Complications
III.3.1. Complications de lโamygdalectomie
III.3.2. Complications de lโadรฉnoรฏdectomie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Cadre dโรฉtude et type dโรฉtude
I.1.1. Cadre dโรฉtude
I.1.2. Type dโรฉtude
I.1.3. Durรฉe dโรฉtude
I.2. Patients
I.2.2. Critรจres dโexclusion
I.3. Mรฉthodes
I.3.1. Recueil de donnรฉes
I.3.2. Analyse des donnรฉes
II. RESULTATS
II.1. รpidรฉmiologie
II.1.1. Frรฉquence
II.1.2. รge
II.1.3. Genre
II.1.4. Provenance des patients
II.2. Le type dโanesthรฉsie et la technique opรฉratoire
II.2.1. Le type dโanesthรฉsie
II.2.2. Le type de chirurgie
II.2.3. La technique chirurgicale
II.3. Les indications opรฉratoires
II.3.1. Les indications de lโamygdalectomie
II.3.2. Les indications de lโadรฉnoรฏdectomie
II.3.3. Les indications de lโadรฉno-amygdalectomie
II.3.4. Les indications selon le type dโintervention chirurgicale
II.4. Evolution et complications
DISCUSSION
III.1. Frรฉquence
III.2. Lโรขge
III.4. Provenance des patients
III.5. Indications
III.5.1. Les indications de lโamygdalectomie
III.5.2. Les indications de lโadรฉnoรฏdectomie
III.5.3. Les indications de lโadรฉno-amygdalectomie
III.6. La technique chirurgicale et le type dโanesthรฉsie
III.7. Evolution et complications
CONCLUSION
REFERENCES
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