Soutenance mémoire
RAPPELS DES DONNEES DE BASE POUR LA CHIRURGIE DES HYPERPARATHYROIDIES
Embryologie
La connaissance du développement embryonnaire des parathyroïdes est essentielle pour la prise en charge chirurgicale des hyperparathyroïdies. Elle explique les différentes localisations glandulaires possibles, notamment celles liées à des anomalies de migration embryologique qui sont présentes chez 2 à 5 % des sujets et qui expliquent un bon nombre d’échecs chirurgicaux. Le développement embryonnaire de la tête et du cou est marqué par l’apparition entre la quatrième et la cinquième semaine de l’appareil branchial constitué d’arcs, séparés par des sillons, formant sur le versant externe les poches ectoblastiques et sur le versant interne les poches endoblastiques (Fig. 1). L’embryon humain possède cinq paires de poches ; les troisièmes et quatrièmes poches sont à l’origine des parathyroïdes. Dès la sixième semaine, la troisième poche va donner l’ébauche de la parathyroïde inférieure (P3) ainsi que le thymus ; l’aire de dispersion possible de la parathyroïde inférieure sera comprise entre : en haut, le tiers moyen de la face postérieure des lobes thyroïdiens, et, en bas, la loge thymique dans le médiastin antérosupérieur. La quatrième poche est à l’origine de la parathyroïde supérieure (P4) qui migre avec la thyroïde jusqu’au point de pénétration, dans cette dernière, de l’artère thyroïdienne inférieure (ATI), son aire de dispersion est plus limitée, mais son mécanisme de migration favorise les ectopies acquises. Au moment de la déflexion du cou et de la descente du cœur et des gros vaisseaux, P3 entraîné par l’ébauche thymique va croiser P4, ce croisement embryologique explique le groupe- ment plus ou moins serré des parathyroïdes supérieures et inférieures.
Anatomie
Anatomie descriptive
Les parathyroïdes sont des glandes endocrines situées dans la région cervicale, de part et d’autre de l’axe viscéral, aux bords postéro-internes des lobes thyroïdiens. À l’état normal elles mesurent de 4 à 6 mm de long, 2 à 4 mm de large et 1 à 2 mm d’épaisseur. Le poids moyen de toutes les glandes avoisine 120 mg (± 3,5 mg) chez l’homme et 142 (± 5,2 mg) chez la femme ; le poids moyen d’une parathyroïde normale variant entre 25 et 40 mg. Au-delà de 60 mg la glande est considérée comme pathologique. Elles sont habituellement au nombre de quatre mais ce nombre est variable : trois glandes dans 3 à 6% des cas, cinq dans 2,5 à 17% des cas ; leur forme est également variable, souvent ovales ou sphériques aplaties, elles peuvent être oblongues, bi- ou multilobées ; leur couleur est classiquement ocre jaune chamois, différente de la graisse, laissant parfois apparaître la vascularisation sous- capsulaire en nervure de feuille. La densité tissulaire du parenchyme parathyroïdien est supérieure à celle de la graisse et du tissu thymique ou ganglionnaire permettant, en cas de doute peropératoire, d’orienter le chirurgien sur la nature du prélèvement par un simple test de flottaison (sur un bocal rempli de sérum salé isotonique les parathyroïdes descendent et la graisse flotte).
Topographie
Ils sont extrêmement variables, à l’intérieur de la gaine viscérale cervicomédiatisnale, rendant, en partie, compte des difficultés de localisation pré- et per-opératoire. LES PARATHYROIDES SUPERIEURES : PIV Ce sont les plus fixes. Environ 80% sont retrouvées au niveau postérieur de la jonction cricothyroïdienne, au-dessus des branches hautes de l’artère thyroïdienne inférieure, au-dessus et en arrière du point de pénétration du nerf récurrent dans le larynx. Les autres localisations : Dans environ 20% des cas, elles sont accolées en arrière du pole supérieur de la thyroïde, au niveau d’un renflement dit tubercule de Zuckerkandl. Contrairement aux autres localisations, elles sont invariablement dites sousscapulaires car à l’intérieur de la capsule chirurgicale de la thyroïde, plus particulièrement épaisse au niveau de la partie supérieure de la thyroïde. Elles sont cependant mobiles, ce qui permettra de les distinguer d’un éventuel nodule thyroïdien. Dans 1%, elles sont situées dans l’espace rétropharyngé ou sur la face latéropostérieure de l’œsophage. PARATHYROIDES INFERIEURES : PIII De par leur origine embryologique, elles peuvent avoir une topographie beaucoup plus variable, de « l’angle de la mandibule au péricarde ». Elles sont distribuées selon le schéma suivant : Environ 40% sont au contact du pole inférieur des lobes thyroïdiens (face antérieure ou postéro-latérale), appendues par leur pédicule artériel à l’artère thyroïdienne Inférieure, en avant du nerf récurrent. 15% sont dites juxta-thyroïdiennes : externes par rapport au pôle inférieur de la thyroïde, au contact des branches basses de l’artère thyroïdienne inférieure et du nerf récurrent. 40% sont cervico-médiatisnales, logées dans le ligament thyro-thymique. Un faible pourcentage (2%) est dans le thymus médiatisnal. Enfin, 2% des glandes PIII sont ectopiques hautes au sein d’un fragment accessoire du reliquat thymique (parathymus), témoignant d’un arrêt précoce de la migration du complexe de la 3e poche pharyngée. Certaines sont localisées à hauteur de la bifurcation carotidienne, en dehors de l’artère thyroïdienne supérieure, 2 à 3 cm latéralement du pole supérieur de la thyroïde, d’autres sont retrouvées à proximité de la gaine vasculaire jugulo-carotidienne et à mihauteur de la thyroïde. De façon plus exceptionnelle, il faut rappeler que les glandes parathyroïdes peuvent avoir une situation intra-thyroïdienne, définie par le fait que toutes les façades de la glande parathyroïde sont entourées de parenchyme thyroïdien. Cet état concerne les glandes PIV et trouve une explication embryologique au moment de la fusion des différentes ébauches (latérales et médiane) de la thyroïde.
Ectopies
Deux types d’ectopies sont rapportés : Les ectopies congénitales, conséquences de migration embryonnaire pathologique, elles concernent le plus souvent les glandes P3. Les ectopies acquises par migration secondaire par un mécanisme de gravité. Elles concernent le plus souvent les glandes P4 et sont favorisées par l’augmentation de leur poids liée à la pathologie.
Localisations ectopiques des parathyroïdes supérieures
Les localisations décrites sont :
● Rétro et sous-artérielles, par étirement du pédicule et descente de l’adénome sous l’ATI ;
● Rétro-œsophagiennes et inter-trachéo-œsophagiennes ;
● Latéro-pharyngées ou rétro-pharyngées ;
● Intercrico-thyroïdiennes ;
● Artérielles thyroïdiennes supérieures, satellites du pédicule vasculaire ;
● Intra thyroïdiennes : classiques mais rares, 1,5 % des ectopies.
Localisations ectopiques des parathyroïdes inférieures
Les localisations décrites sont :
● Thymiques : dans la lame thyro-thymique ou le thymus cervical (la plus fréquente) ;
● Pré-trachéales (rares) ;
● Pré-thyroïdiennes : à la face antérieure du pôle inférieur thyroïdien ;
● Intra thyroïdiennes (rares) ;
● Sous angulo-mandibulaires : par absence de migration (exceptionnelle) ;
● Médiastinales : dans le médiastin antérieur et moyen, elles se dispersent jusqu’à la limite de la face antérieure de la crosse de l’aorte, en arrière du plan veineux (exceptionnel).
Rapports
Rapports avec les muscles cervicaux :
Le muscle le plus superficiel est le peaucier du cou, situé juste au-dessous de la peau et du tissu sous-cutané. La thyroïde et les parathyroïdes sont protégées latéralement par les volumineux muscles sterno-cléido-mastoïdiens et en avant par les muscles sous-hyoïdiens constitués superficiellement des muscles sternocléido hyoïdiens et plus profondément des muscles sternothyroïdiens. Les muscles sous- hyoïdiens sont séparés sur la ligne médiane par la ligne blanche avasculaire.
Rapports avec la thyroïde :
Dans 80 % des cas, les parathyroïdes sont en contact étroit avec le corps de la thyroïde dans l’espace thyroïdien entre la capsule propre de la thyroïde et la gaine fibro-musculaire. Elles restent habituellement extra-capsulaires et sont clivables de la capsule thyroïdienne. Elles sont plus rarement intra-capsulaires, dans un dédoublement de la capsule, et exceptionnellement intra thyroïdiennes, postérieures pour P4 et antérieures pour P3.
Rapports avec les nerfs
Le nerf laryngé supérieur :
Issu de l’extrémité inférieure du ganglion plexiforme, se divise en deux branches, une branche supérieure entrant dans le larynx à travers la membrane thyro- hyoïdienne, et une branche inférieure (nerf laryngé externe), plus petite, descendant le long de l’artère thyroïdienne supérieure en avant du constricteur du pharynx jusqu’au muscle crico-thyroïdien. Seule cette branche externe peut être lésée au cours de la chirurgie parathyroïdienne au moment de la ligature du pédicule vasculaire supérieure.
Le nerf laryngé inférieur : (ou nerf récurrent)
Prend son origine dans le nerf vague. Au long parcours du nerf vague, le nerf laryngé récurrent apparait à différent niveaux sur les 2 côtés du corps, et c’est la variabilité de la situation de ce nerf plutôt que sa vulnérabilité qui est responsable de la fréquence avec laquelle il peut être blessé au cours de la chirurgie de la loge thyroïdienne. A droite, il naît du nerf vague au niveau de son croisement avec l’artère sousclavière qu’il contourne par en dessous, puis se dirige vers le haut et en dedans vers la gouttière que forment la trachée et l’œsophage. A gauche, il naît sous la crosse de l’aorte, son trajet cervical est donc beaucoup plus interne, dans l’angle trachéo-oesophagien. Les deux nerfs récurrents se terminent sous le muscle crico thyroïdien en entrant dans le constricteur inférieur du pharynx. Les rapports des nerfs récurrents avec l’artère thyroïdienne inférieure et les Parathyroïdes (surtout P3) sont variables. Ils sont le plus souvent profonds, en arrière de la terminaison de l’artère, plus rarement ils sont antérieurs ou passent au milieu de ses branches de division (fig.3).
Enfin, le nerf laryngé inférieur peut avoir un trajet non récurrent dans 1 à 5 % des cas, presque exclusivement à droite.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS DES DONNEES DE BASE POUR LA CHIRURGIE DES HYPERPARATHYROIDIES
1.1. Embryologie
1.2. Anatomie
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.2 Topographie
1.2.3. Ectopies
1.2.3.1. Localisations ectopiques des parathyroïdes supérieures
1.2.3.2. Localisations ectopiques des parathyroïdes inférieures
1.2.4. Rapports
1.2.4.1 : Rapports avec les muscles cervicaux
1.2.4.2 : Rapports avec la thyroïde
1.2.4.3 : Rapports avec les nerfs
1.2.5. Vascularisation-innervation
1.2.5.1. Vascularisation artérielle
1.2.5.2. Drainage veineux
1.2.5.3. Innervation
1.3. Physiologie
1.3.1. Structure et synthèse de la PTH
1.3.2. Régulation
1.3.3. Effets physiologiques
1.4. Hyperparathyroïdie secondaire
1.4.1. Physiopathologie
1.4.2. Clinique
1.4.3. Bilan biologique
1.4.4. Imagerie
1.4.5. Traitement
1.4.5.1. Buts
1.4.5.2. Moyens
1.5. Hyperparathyroïdie tertiaire
1.6. Hyperparathyroïdie primaire
DEUXIEME PARTIE : MALADES ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Population d’étude
1.4. Méthodologie
1.5. L’analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Age
2.2. Le sexe
2.3. Les antécédents
2.4. Données cliniques
2.5. Données biologiques
2.6. Imagerie
2.7. Histologie
2.8. Les suites opératoires
DISCUSSION
3. Caractères sociodémographiques
3.1. Age
3.2. Sexe
3.3. Aspects cliniques
3.4. Aspects biologiques
3.5. Aspects radiologiques
3.6. Aspects thérapeutiques
3.7. Aspects histologiques
3.8. Suites post-opératoires et aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES
