Soutenance mémoire
L’hémoptysie est un rejet brutal par la bouche (ou par le nez) au cours d’un effort de toux, de sang provenant de la partie sous-glottique des voies aériennes. C’est un symptôme fréquemment rencontré en pratique pneumologique qui traduit l’existence d’une anomalie pouvant siéger à tous les étages de l’appareil respiratoire [51]. Elle représente 7% de l’ensemble des motifs de consultation de pneumologie externe, 10 à 15% des admissions en pneumologie et 30 à 35% des admissions en chirurgie thoracique. [23] L’hémoptysie est une véritable urgence, pouvant menacer le pronostic vital. Elle doit donc relever d’une démarche diagnostique active et la plus exhaustive possible afin d’en déterminer la cause. [27] La quantité de sang émise peut aller du simple crachat strié de sang jusqu’à l’hémoptysie massive pouvant conduire au décès du patient. Même en cas d’hémoptysie de faible abondance, ce symptôme mérite toujours une attention particulière car une hémoptysie minime peut récidiver avec une forme massive. [52] Les principales causes d’hémoptysies sont représentées par la tuberculose active (8,7 millions de nouveaux cas en 2011 dans le monde), les cancers broncho-pulmonaires (1,6 millions de nouveaux cas en 2011 dans le monde) et les DDB. [64] [76] Des hémoptysies graves peuvent encore s’avérer idiopathiques (10 à 25 % selon les séries) : sans aucune cause identifiée malgré une enquête étiologique et topographique approfondie.
RAPPELS DE L’ANATOMIE PULMONAIRE
Anatomie descriptive des poumons
Configuration externe
Chaque poumon, moulé par les parois et sur les organes de voisinage, a la forme d’un tronc de cône présentant :
– une face costale (latérale),
– une face médiastinale (médiale),
– une base diaphragmatique (inférieure),
– 3 bords,
– un sommet supérieur ou apex.
Morphologie
Le volume du poumon est sujet à de grandes variations en fonction de la capacité du thorax et du temps respiratoire. Le poumon droit est plus volumineux que le poumon gauche car il assure 55 % de la ventilation.
La consistance du poumon traduit son élasticité. Il se laisse distendre lors de l’inspiration, mais revient spontanément sur lui-même.
La coloration est variable : la surface pulmonaire est brillante et lisse. Elle apparaît rosée chez le sujet jeune et tachetée par des dépôts pigmentaires chez le sujet âgé.
Le poids moyen chez l’adulte est de 700g pour le poumon droit et 600g pour le poumon gauche.
Segmentation pulmonaire
Lobes et scissures
Les poumons sont divisés en lobes par des scissures inter-lobaires : apparentes à la surface du poumon, elles s’enfoncent en profondeur presque jusqu’au hile. Chaque lobe représente une unité fonctionnelle possédant sa bronche lobaire et un ou plusieurs pédicules artériels pulmonaires devenant satellites de la bronche. Les veines pulmonaires ne sont par contre pas satellites des pédicules broncho-artériels et peuvent drainer des lobes différents.
Segments
Les lobes pulmonaires sont subdivisés en segments (figure 1 et 2) représentants une unité ventilatoire fonctionnelle, chaque segment possède sa bronche segmentaire et un ou plusieurs pédicules artériels pulmonaires. Il n’y a pas de pédicule veineux individualisé, les veines siègent en effet dans le plan inter-segmentaire et drainent 2 segments adjacents. Ainsi les segments ne sont pas séparés de façon évidente par un plan scissural, mais un plan fibro-élastique contenant des branches veineuses pulmonaires (qui guident les exérèses chirurgicales segmentaires).
Vascularisation pulmonaire
Le poumon, siège des échanges gazeux assurant l’hématose, bénéficie d’une double vascularisation : [46]
– fonctionnelle : assurée par les vaisseaux pulmonaires :
➤les artères pulmonaires apportent au niveau des alvéoles un sang dé-saturé en oxygène,
➤les veines pulmonaires drainent le sang enrichi en oxygène et dé-saturé en gaz carbonique.
– nutritive : assurée par les vaisseaux bronchiques et par les lymphatiques.
Vaisseaux pulmonaires
Les artères pulmonaires
Leur trajet et leur distribution sont bien étudiés par l’artériographie pulmonaire.
a) Le tronc de l’artère pulmonaire
L’artère pulmonaire naît au niveau de l’orifice pulmonaire, circulaire (de 24 à 28 mm de diamètre), situé à la base du ventricule droit. Longue d’environ 5cm, pour un diamètre de 35mm. Elle est pratiquement antéro-postérieure, un peu oblique en haut et à gauche. Elle contourne en spirale l’aorte ascendante. Elle se termine en arrière du bord gauche de l’aorte ascendante par bifurcation en 2 branches, droite et gauche.
b) L’artère pulmonaire droite
Elle est orientée transversalement de gauche à droite. Elle se détache pratiquement perpendiculairement du tronc de l’artère pulmonaire. Elle est longue de 6cm pour un diamètre de 20mm. Au cours de son trajet, elle donne des branches destinées aux 3 lobes pulmonaires :
➤Pour le lobe supérieur droit (L.S.D.), il existe 2 ou 3 artères : L’artère médiastinale du L.S.D et une ou deux artères scissurales.
➤Pour le lobe moyen (L.M.) : Il existe souvent 2 artères nées de l’A.P.D. Lorsqu’il existe une seule artère, celle-ci bifurque rapidement en 2 artères segmentaires.
➤Pour le lobe inférieur droit (L.I.D.), il existe en général une artère par segment : l’artère du segment apical du L.I.D. et l’artère basale.
c) L’artère pulmonaire gauche
Elle est oblique en haut, en arrière et à gauche. elle semble continuer le trajet du tronc de l’artère pulmonaire. Elle est plus courte (3cm et 18mm de diamètre) que l’artère pulmonaire droite. Elle appartient d’emblée au pédicule pulmonaire gauche. Comme pour le côté droit, les branches artérielles vont calquer la ramification bronchique aux mêmes nuances près.
➤Pour le lobe supérieur gauche (L.S.G.), il existe le plus souvent 4 artères : 2 artères médiastinales antérieure et postérieure et 2 artères scissurales, nées au fond de la scissure (une artère dorsale et une artère lingulaire).
➤Pour le lobe inférieur gauche (L.I.G.), la disposition est souvent superposable à celle qui été décrite du côté droit avec l’artère du segment apical du L.I.G. et l’artère basale.
Les veines bronchiques
Les veines bronchiques ne drainent que le réseau capillaire bronchique proximal. Ces veines sont des affluents des veines azygos et des veines intercostales, ramenant ainsi le sang veineux bronchique au cœur droit. On distingue les veines bronchiques antérieures et les veines bronchiques postérieures.
a) Les veines bronchiques antérieures
Elles reçoivent quelques veinules des ganglions lymphatiques interbronchiques. Elles se terminent au-delà du hile, soit dans les veines pulmonaires soit dans la grande veine azygos à droite et dans l’hémiazygos supérieure à gauche.
b) Les veines bronchiques postérieures
Elles courent en arrière de la bronche. Elles ne sont pas satellites de l’artère bronchique et de ses branches. La veine droite se jette dans la grande veine azygos, la veine gauche dans l’hémi-azygos supérieure.
Les veines bronchiques postérieures ont un territoire beaucoup moins étendu que celui des artères bronchiques, car elles ne reçoivent pas les veines des petites bronches qui sont tributaires des veines pulmonaires.
|
Table des matières
Introduction
Première Partie Rappels
I. Rappels de l’anatomie pulmonaire
1. Anatomie descriptive des poumons
2. Vascularisation pulmonaire
II. Rappels de la physiologie respiratoire
1. Anatomie fonctionnelle
2. Hémodynamique
III. Rappels de la Physiopathologie des hémoptysies
1. Modifications de la vascularisation systémique bronchique et non-bronchique
2. Mécanismes des hémoptysies
IV. Diagnostic des hémoptysies
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic du type d’hémoptysie
4. Diagnostic quantitatif
5. Diagnostic de gravité
6. Diagnostic étiologique
V. Examens para-cliniques
1. Radiographie du thorax
2. Tomodensitométrie du thorax
3. Fibroscopie bronchique
4. Angiographie pulmonaire diagnostique
5. Bilan biologique
6. Imagerie par résonance magnétique et angiographie par résonance magnétique
7. Échographie
8. Autres examens complémentaires
VI. Prise en charge thérapeutique
1. Buts
2. Moyens
3. Indications et conditions d’orientation à l’hôpital
Deuxième Partie Travail personnel
I. Matériels et méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Variables étudiées
5. Saisie et analyse des données
6. Limites de l’étude
II. Résultats
1. Étude épidémiologique
2. Étude clinique
3. Examens para-cliniques
4. Étude étiologique
5. Traitement
6. Evolution
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
