Soutenance mémoire
Rappels de connaissance sur l’opération césarienne
Définition
L’opération césarienne est une incision chirurgicale de l’utérus gravide dans le but d’extraire le fœtus et le placenta. Le mot « césarienne » dérive du latin « caedere » qui veut dire enfant né par incision.
Historique
L’intervention a été pratiquée en Egypte antique avant l’ère chrétienne.
L’histoire de la césarienne peut être divisée en quatre périodes.
a) De l’antiquité au moyen âge : césarienne post mortem
b) Du XVIème au XIXème siècle césarienne sur femmes vivantes.
c) XIXème siècle et au début du XXème siècle avènement de l’asepsie chirurgicale.
d) Période moderne.
a) De l’antiquité au moyen âge apparut la notion de sauvetage de l’enfant par césarienne post-mortem.
b) Du XIVème siècle au XIXème siècle Le nombre de césariennes pratiquées sur femme vivante augmenta mais cette intervention était très meurtrière due a deux principales complications : hémorragie et infection notamment d’une péritonite. Jusqu’à la fin du XIXème siècle la césarienne est restée une intervention d’exception pratiquée uniquement lorsque le bassin est si rétréci ou que le vagin est rempli de tumeurs. En 1882 Max Sanger développa une technique de suture de l’hystérotomie qui permet de lutter contre l’hémorragie, celle-ci réduisa le taux de mortalité maternelle. En dépit de cette suture, l’infection resta la principale cause de mortalité maternelle post-opératoire.
c) Du XIXème siècle et début du XXème siècle Deux améliorations sont apparues, l’asepsie pasteurienne puis la technique de la segmentomie découverte par FRANK.
d) La période moderne
Elle correspond à l’avènement de l’antibiothérapie ensuite des progrès remarquables dans la domaine de l’anesthésie réanimation, de la transfusion puis la découverte des ocytociques. Tous ces facteurs ont conduit à l’amélioration du pronostic maternel. De nos jours, il s’agit d’une technique maîtrisée où la morbidité maternelle est réduite au minimum.
Epidémiologie
Le nombre de césariennes a augmenté dans plusieurs pays durant ces dernières années.
– en Ecosse, le taux de césarienne est passé de 16% en 1995 à 21,5% en 2000,
– en France, en 1989, 11% des accouchements étaient des césariennes, aujourd’hui on arrive à 17,5%. Ceux-ci témoignent d’une hypermédicalisation de la naissance. L’OMS souligne que les pays dont les taux de mortalité périnatale les plus faible du monde ont des taux de césariennes inférieurs à 10%.
Les indications
Les indications de l’opération césarienne sont classées en 3 groupes à la manière de MAILLET et BOISSELIER et celle de l’UON (13), (14), (15), (16) Ce sont :
– les indications obligatoires
– les indications de prudence
– les indications de nécessité
Les indications obligatoires
Elles concernent les situations pour lesquelles l’accouchement ne peut être réalisé que par la voie haute. L’absence de prise en charge par césarienne aboutit au décès ou à des séquelles maternelles très graves. Les indications obligatoires regroupent :
Les dystocies mécaniques
➢ La disproportion foeto-pelvienne (17), (18)
Elle est caractérisée soit par un bassin anormal avec un fœtus de volume normal soit par un bassin normal avec macrosomie. SHLAEDER a montré que les risques de dystocie foeto-pelvienne étaient importants lorsque :
– le diamètre prémonto-retro-pubien – diamètre bipariétal inférieur à 7 cm.
– le diamètre bi-ischiatique – diamètre bipariétal est inférieur à 7 cm.
➢ Obstacle praevia comme le kyste ovarien dès que son diamètre dépasse 8 cm, le fibromyome lorsqu’il est pédiculé ou enclavé dans le pelvis. (19)
➢ La dystocie osseuse. (20)
C’est la difficulté de l’accouchement par voie basse secondaire à une anomalie du bassin. Les principales anomalies sont :
– bassin généralement rétréci : c’est une variété « mini » du bassin gynécoide normal chez une femme de petite taille, présentant un petit losange de Michaelis.
– bassin plat ou rachitique, où le diamètre antéro postérieur du détroit supérieur présente une forme ovale et le losange de Michaelis a une forme trapèzoide.
– bassin obliquement rétréci : il s’agit d’une anomalie complexe du bassin qui accompagne les troubles de la statique pelvienne : déformation des rachis, fracture du bassin avec enfoncement du cotyle.
➢ Les présentations dystociques (21)
On distingue :
– la présentation transversale où l’accouchement de l’enfant même de poids normal, vivant et en bonne santé est impossible.
– la présentation de l’épaule avec enfant vivant. Elle est le résultat de l’évolution de la présentation transversale, et la césarienne seule pourrait sauver l’enfant.
– la présentation de la face variété postérieure où la césarienne est impérative à cause de l’enclavement du menton.
– la présentation du front : c’est une présentation moyennement défléchie, intermédiaire entre la présentation du sommet et celle de la présentation de la face.
Le placenta praevia
Il s’agit par définition d’un placenta qui s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur. Les hémorragies résument sa symptomatologie, elles font toute la gravité de cette affection du fait du retentissement maternel et parfois fœtal. L’extraction fœtale constitue le traitement radical de ces métrorragies. Après 36–37 SA, l’accouchement par césarienne s’impose si le placenta est entièrement recouvrant. En cas d’hémorragie grave et quel que soit l’âge gestationnel, la césarienne doit être réalisée en urgence après mise en condition de la patiente.
La pré rupture et la rupture utérine
Elles surviennent presque toujours sur un utérus cicatriciel (antécédent de césarienne surtout corporéale ou de myomectomie avec ouverture de cavité). Elles peuvent se rencontrer également chez les grandes multipares aux utérus fragilisés. La pré rupture est reconnue devant une hypertonie utérine avec absence d’un relâchement entre les contractions, apparition de douleur segmentaire et / ou de saignement dans un contexte évocateur (utérus cicatriciel, stagnation de travail) La rupture utérine est appréciée par l’apparition d’un utérus en sablier et la présence de signe d’ hémopéritoine et d’un choc hémorragique. L’hémorragie interne maternelle qui est la conséquence de cette rupture utérine menace la vie materno-fœtale. Ainsi, la césarienne est obligatoire.
L’hématome retro-placentaire (
Il résulte d’une désinsertion accidentelle de tout ou une partie du placenta avant l’accouchement avec formation d’un hématome plus ou moins volumineux. Ce décollement va entraîner la constitution d’une hémorragie qui ne va pas s’extérioriser le plus souvent s’épanchant entre le placenta et l’utérus.
Cette zone de décollement empêche les échanges vasculaires entre la mère et le fœtus et est responsable de la souffrance et du décès fœtal. Ce caillot est responsable du passage dans la circulation maternelle de thromboplastines déciduales et de facteurs de coagulation active qui sont responsables de la CIVD. Du fait de cette répercussion maternelle et fœtale, l’hématome retro-placentaire constitue une urgence chirurgicale. Si le fœtus est vivant une césarienne s’impose.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE
1.Rappels anatomiques
1.1Le bassin maternel
2.Rappels de connaissance sur l’opération césarienne
2.1Définition
2.2Historique
2.3Epidémiologie
2.4Les indications
2.4.1 Les indications obligatoires
2.4.2 Les indications de prudence
2.4.3 Les indications de nécessité
2.5Les contre-indications
2.6 Techniques
2.6.1 Préparation de l’intervention
2.6.2 Anesthésie
2.6.3 Actes opératoires
2.7 Les complications de la césarienne
2-7-1 les complication maternelles
2-7-2 Les complications fœtales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre de l’étude
2.1 Localisation
2.2 Personnel
3. Méthode et matériels d’étude
3.1 Méthode d’étude
3.2 Matériels d’étude
4. Résultats
4.1 Fréquence
4.1.1 Fréquence annuelle
4.1.2 Fréquence mensuelle
4.1.3 Place de la césarienne parmi les interventions pratiquées
4.1.4 Place de l’opération césarienne parmi les accouchements dystociques
4.1.5 Effectif des césariennes durant les 5 dernières années
4.2 Aspects épidémiologiques
4.2.1 Caractéristiques maternelles
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1.Commentaires
1.1 Fréquence
1.1.1 Fréquence annuelle
1.1.2 Fréquence mensuelle
1.1.3 Place de la césarienne parmi les interventions pratiquées
1.1.4 Place de l’opération césarienne parmi les accouchements dystociques
1.1.5 Effectif des césariennes durant les 5 dernières années
1.2 Aspects épidémiologiques
1.2.1 Caractéristiques maternelles
1.2.2 Caractéristiques fœtales
2. Suggestions
2.1 Mesures préventives
2. 2 Mesures curatives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
