Rappels de connaissance sur la délivrance artificielle ou manuelle

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La délivrance normale (13) (14)

Immédiatement après l’expulsion de l’enfant les contractions utérines cessent : c’est la phase de repos physiologique qui dure environ 10 à 15 minutes.
Puis les contractions réapparaissent : elles rétractent l’utérus tandis que le placenta ne se contracte pas. Il en résulte des tiraillements et un arrachement des villosités crampons qui saignent et forment un hématome derrière le placenta (entre placenta et utérus).
Cet hématome alimenté par les vaisseaux rompus diffuse et achève de cliver le placenta tandis que l’utérus se rétracte.
Lorsque le placenta est totalement décollé, il glisse dans le vagin par l’orifice de dilatation encore béant du col.
Il est ensuite expulsé du vagin. L’utérus termine alors sa rétraction, il devient ferme à la palpation : c’est le « globe de sécurité ».
Une fois le placenta décollé de l’utérus il persiste au niveau de son ancienne insertion une zone où les vaisseaux sectionnés sont béants et saignent.
L’hémostase de ces vaisseaux se produit en 2 temps :
Une hémostase d’urgence est d’abord assurée par la rétraction du myomètre (qui contient des fibres entrelacées comme un filet). Cette rétraction étrangle les orifices vasculaires dans ses mailles et arrête le saignement de façon mécanique : c’est le phénomène des « ligatures vivantes » qui permet une hémostase rapide ; en effet le saignement physiologique est d’environ 300cc.
Dans un deuxième temps l’hémostase est assurée par les mécanismes de la coagulation habituelle.
Il y a 2 mécanismes classiques du décollement placentaire.

Le mécanisme de Baudelocque (80 à 85% des cas)

Il correspond à l’insertion la plus fréquente du placenta dans l’utérus c’est à dire dans le fond utérin.
Le placenta inséré dans le fond utérin se décolle en son centre et l’hématome rétro placentaire déprime le placenta et le retourne en doigt de gant.
Il apparaît à la vulve par sa face fœtale d’aspect bleuté. L’hémorragie externe est minimal ou inconstante.

Le mécanisme de DUNCAN (15% à 20% des cas)

Ce mécanisme correspond à l’insertion du placenta sur les faces latérales de l’utérus.
Le placenta se décolle soit par son bord, soit plus rarement par son centre. Une partie de l’hématome rétro-placentaire constitué va s’écouler au dehors, en décollant les membranes. L’hémorragie externe sera évidente et souvent plus abondante que dans le mécanisme de Baudelocque.

La délivrance pathologique

Divers incidents ou accidents peuvent se produire au cours de la période de la délivrance ce sont :
-la rétention placentaire.
-les hémorragies.
-exceptionnellement l’inversion utérine.

La rétention placentaire (15) (16)

Elle peut être complète ou partielle.
Les causes de rétention sont diverses :
-adhérence anormale du placenta.
-erreur technique : les tractions sur le cordon ou l’expulsion forcée, sur un utérus dont la placenta n’est pas décollé.
-certaines anomalies du placenta : Placenta porteur de cotylédons accessoires, placenta proevia

Le décollement du placenta Il peut se faire de diverses façons.

Si l’organe est peu adhérent il suffit de faire jouer la main à la façon d’une coupe papier, l’un de ses bords (radial ou cubital) s’insinuant sous le bord du placenta et cheminant ainsi sous la face profonde de l’organe.
Si les adhérences sont plus marquées, il faut travailler avec le bout des doigts rapprochés les uns aux autres.
Si enfin il s’agit d’adhérences très intimes il faut avoir recours à la manœuvre indiquée par Budin : il faut pétrir un à un, les cotylédons pour les effriter et les détacher fragment par fragment. L’opération longue et pénible, ne doit prendre fin que lorsque la paroi utérine est reconnue lisse.

Extraction du placenta

Le placenta une fois décollé, la main extra utérine le fait glisser sur le paume et l’avant bras par les doigts recourbés en crochet. Le placenta est ainsi refoulé en dehors sans que la main sorte de l’utérus.
Le placenta est expulsé bientôt dans le vagin et on peut l’évacuer an dehors en tirant sur le cordon.
La main qui est restée intra-utérine, explore soigneusement la paroi utérine et les cornes, évacue les caillots, éventuellement les cotylédons qui peuvent rester adhérents et les débris des membranes. Il faut ainsi faire une véritable révision utérine en peignant avec douceur la paroi interne de l’utérins. Puis la main est retirée et évacue le placenta si ce dernier est resté dans le vagin.
On terminera l’intervention par une ampoule de Methergin IV ou syntocinon en I/M pour assurer une bonne rétraction utérine garant de l’hémostase.
On surveillera l’utérus et l’écoulement vulvaire dans les heures qui suivent en se méfiant d’une hypotonie secondaire.

Conduite à tenir après la délivrance artificielle (35) (37)

-il faut faire un examen du placenta.
-pratiquer une révision utérine en cas de doute.
La révision utérine est la révision digitale de la cavité utérine après l’expulsion du placenta, l’orifice cervical étant encore facilement perméable.
La technique est semblable à celle de la délivrance artificielle ; les 2 mains stériles travaillent ensemble ; on explore méthodiquement et prudemment le fond, les 2 faces et les 2 cornes de l’utérus, à la recherche de débris ou d’une déchirure.
La main droite ne doit pas ressortir chaque fois qu’elle trouve un débris. L’intervention est suivie d’une ampoule de Methergin I/V si tout est normal.

Quelques principes d’action

Le service du 1er Accouchement où se passe l’acte opératoire a quelques principes :
-respect de l’asepsie : le matériel nécessaire est correctement désinfecté entre chaque usage.
-il faut être au moins deux si possible.
-agir rapidement : les secondes comptent mais agir aussi sans brusquerie aide psychologique de la parturiente pratiquée avant tout acte.
-appel d’un médecin devant toute difficulté.

Les indications de la délivrance manuelle

Elles sont variées :
-Rétention totale du placenta depuis 45 minutes après l’accouchement -Infection amniotique.
-Hématome retroplacentaire.
-Hémorragie de la délivrance.
-Après embryotomie.
Après toute extraction instrumentale. On n’attend pas la délivrance spontanée -Placenta praevia : accouchement par voie basse.

Antécédents gynéco-obstétricaux

80,42% des gestantes n’ont pas d’antécédents particuliers.
Les antécédents n’influent pas sur la pratique de la délivrance artificielle car les complications à la délivrance sont imprévisibles.

Consultation prénatale

27,64% des parturientes n’ont pas suivi de consultation prénatale, 54,27% des femmes sont des irrégulières.
Tout cela explique la fréquence élevée des délivrances manuelles car beaucoup d’anomalies au cours de la grossesse et de l’accouchement n’ont pu être décelées à temps.

Les indications

Elles correspondent à celles énoncées dans la littérature où les principales indications sont représentées par les hémorragies et la rétention du placenta (adhérence anormale du placenta).

Maîtrise de la délivrance

La délivrance est dans la plupart des cas un acte physiologique simple et anodin. Des complications en général imprévues surviennent dans certaines circonstances et perturbent son bon déroulement compromettant ainsi la dernière phase de l’accouchement. Cependant c’est souvent l’impatience de l’accoucheuse ou de l’accoucheur qui crée les complications. L’idéal est donc de précéder des mesures préventives contre l’apparition de certaines complications pour ne pas en arriver à la délivrance manuelle .
Celle à des indications systématiques comme les extractions instrumentales, les hémorragies de la délivrance l’utérus cicatriciel.
Il faut donc respecter les règles sur la délivrance :
-éviter les tractions intempestives sur le cordon, les massages ou les expressions utérines.
-pratiquer une délivrance artificielle en l’absence de délivrance spontanée 30 minutes après l’accouchement.
-examiner très soigneusement le placenta, toute délivrance incomplète doit faire pratiquer immédiatement une révision utérine.
-rechercher et suturer immédiatement toutes les déchirures des parties molles en particulier vagin et col utiliser un traitement préventif de l’inertie utérine qui comporte :
-Soit l’injection de 0,2mg de méthyl-ergométrine (Methegin) en I/V lente ou intramusculaire lors du dégagement de l’épaule dans les présentations céphaliques uniquement.
-Soit la prescription de 2 unités d’ocytocine (syntocinon) en Intramusculaire immédiatement après l’accouchement.
-Soit la pose d’une perfusion d’ocytocine (syntocinon) 5 UI dans 500 cm3 de sérum glucosé après la délivrance, chez les patientes prédisposées à l’inertie : multipare, utérus surdistendu par un hydramnios, grossesse gemellaire.
Si l’acte de la délivrance artificielle est obligatoire, inévitable, il importe de l’effectuer en une seule manœuvre et de ne pas sortir et rentrer la main plusieurs fois dans l’utérus car, à chaque fois, on risque de favoriser une infection endo-utérine.
Après cette délivrance il est nécessaire de vérifier la bonne rétraction de l’utérus que l’on favorise par l’administration d’un ocytocique et l’absence de lésions traumatiques utérines ou vaginales par un examen sous valve.
Une éventualité rare peut se rencontrer : c’est le placenta accreta rendant le clivage très difficile, voire impossible
Dans certains cas la délivrance n’est pas possible.
Aussi il faut appeler un Médecin Spécialiste ou évacuer rapidement la patiente si on se trouve loin d’un Centre gynécologique chirurgical,. Eviter d’insister à pratiquer la délivrance artificielle à tout prix car ce geste peut entraîner une hémorragie importante mettant en jeu la vie de la patiente.

Renforcement de la communication par le changement de comportement (CCC) des gestantes sur l’importance des consultations prénatales.

Les consultations prénatales (CPN) sont nécessaires pour suivre le bon déroulement da la grossesse.
Celle-ci consiste à :
-favoriser l’évolution harmonieuse de la grossesse et sauvegarder la santé des futures mères : réduire la morbidité et la mortalité maternelles, préparer les futures mères qui le souhaitent à l’allaitement maternel.
-faire comprendre aux femmes l’importance d’être aidées par un professionnel de la santé lors de la délivrance.
-réduire la mortinatalité, la mortalité périnatale et la mortalité infantile.
-dépister en temps opportun les anomalies de la grossesse, de l’accouchement et les facteurs favorisants d’une délivrance pathologique nécessitant une délivrance manuelle comme un métrite post abortum ou après interruption volontaire de la grossesse par pose de sonde intra-utérine en particulier.
D’une façon générale une femme non suivie en consultation prénatale est un grand souci pour le personnel de garde dans une Maternité.
Il faut expliquer aux femmes 2 points essentiels.
-l’identification d’un risque n’élimine pas la possibilité d’une issue favorable de la grossesse et de l’accouchement.
l’absence de risque identifié n’élimine pas la possibilité d’une issue défavorable de la grossesse ou de l’accouchement. Il convient également de mettre l’accent sur l’éducation des femmes, des hommes, des membres de la famille et des agents communautaires y compris les accoucheuses traditionnelles ou matrones sur les signes de danger de la grossesse, de la délivrance et les actions requises pour accéder aux services de santé maternelle en cas de complications.

Formation continue des agents de santé

La formation remplit une fonction critique puisqu’elle permet l’acquisition et le développement des compétences et des qualifications indispensables au personnel chargé de la prestation des services de la santé de reproduction et de la maternité et, partant dicte la qualité de ces services. La qualité pose des impératifs rigoureux en matière de formation. Ce souci pourra éventuellement donner un sens nouveau à la formation du personnel.
Un système permanent et structuré permettent d’identifier et de satisfaire les besoins en formation du personnel nouvellement recruté (formation préparatoire à la mise en service) comme ceux du personnel en place (formation continue) doit faire partie intégrante de tout programme d’amélioration de service dans une Maternité.
L’agent de santé bien formé, en plus de l’usage de ses mains qui acquièrent de la compétence avec le temps, utilise ses connaissances et devient plus alerte à :
-comprendre le mécanisme de la délivrance.
-assister les parturientes en proie à l’anxiété, la douleur, la fatigue -détecter les problèmes de la délivrance.
-effectuer correctement l’acte de délivrance manuelle.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Le placenta
1- 1- Définition
1- 2- Embryologie
1- 3- Anatomie
1- 4- Physiologie
1- 5- Pathologie
2. La délivrance
2- 1- Définition
2- 2 – La délivrance normale
2- 3 – La délivrance pathologique
2- 4 – La délivrance dirigée
3. Rappels de connaissance sur la délivrance artificielle ou manuelle
3-1- Définition
3-2- Des indications
3-3- Technique opératoire
3-4- Difficulté rencontrées
3-5- Conduite à tenir après la délivrance artificielle
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- Objectif de l’étude
2- Cadre d’étude
3- Méthodologie
3-1- Méthode
3-2- Matériels d’étude
3-2-1- Population d’étude
3-2-2- Matériels d’étude
4- Résultats
4.1. Fréquence
4.2. Aspects épidémiologiques
4.2.1. Age
4.2.2. Gestité
4.2.3. Parité
4.2.4. Situation matrimoniale
4.2.5. Profession
4.2.6. Provenance
4.2.7. Niveau d’étude
4.2.8. Mode d’admission
4.2.9. Antécédents gynéco- obstétricaux
4.2.10. Consultation prénatale
4.2.11. Les indications
4.2.12. Etat de la muqueuse utérine et adhérences placentaires
4.2.13. Suites opératoires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE ET SUGGESTIONS
Commentaire
Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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