Soutenance mémoire
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L’utérus gravide
L’utérus gravide est un utérus contenant le conceptus. Organe de la gestation, le corps utérin présente des modifications importantes.Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement (6).
Le segment inférieur
L’utérus gravide mesure, à terme entre 30 et 33 cm de long. Mais plus encore que cette augmentation, c’est la formation du segment inférieur qui bouleverse l’anatomie de la région (8). Le segment inférieur est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situe entre le corps et le col utérin. C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse, il disparaît avec elle.
Sa minceur, sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes, mais aussi pour ruptures utérines (9).
D’autre part, sa richesse en éléments conjonctifs avorisef la cicatrisation (10). Par ailleurs, il correspond à la zone d’insertion d u placenta praevia. Les dimensions varient selon la présentation et le degré d’engagement. Sa minceur permet parfois de sentir le fœtus.
Le segment inférieur se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supravaginale du col, comme confirme la présence, au niveau du col, des cicatrices de césariennes segmentaires. Sa constitution est due à la résultante de la force de dilatation et de la force d’ascension induite par la tension des parois utérines, entraînant la dilatation isthmique et un amincissement de cette région (7). Il acquiert une définition nette le 6ème mois chez la primipare, chez la multipare son développement est plus tardif.
Rappel des connaissances sur la césarienne
Le nom de « Césarienne » dérive du mot latin « Caedare », qui signifie couper. On désigne sous le terme de « césarienne »la réalisation d’un accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. La césarienne est presque toujours faite par voie abdominale, la voie vaginale étant rare actuellement.
Historique (11) (12) (17).
L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes.
o de l’antiquité au moyen âge : Césarienne post mortem.
o du XVIème siècle au XIXème siècle : Césariennes surfemmes vivantes.
o XIXème siècle et début du XXème siècle : avènementde l’asepsie chirurgicale.
o Période moderne.
De l’antiquité au moyen âge.
L’origine de la naissance par ouverture de l’abdome n se trouve dans les légendes et la mythologie. Sa motivation a été attribuée à certains dieux et héros le privilège de naître par voie abdominale, de flanc le plus souvent, pour éviter la voie naturelle si proche des émonctoires qui n’étaient bonnes que pour les pauvres mortels. Pompilius, roi légendaire de Rome (715 – 673 avant J.C.) avait codifié la césarienne post mortemdans la « lex regia » (loi royale), interdisant l’inhumation d’une femme encei nte avant que l’enfant n’eut été extrait. Plus tard, l’église catholiqueecommandar la césarienne post mortem pour ne pas faire perdre les bienfaits du baptême à un enfant sur le point de naître.
Du XVIème siècle au XIXème siècle
Césariennes sur femmes vivantes : On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante ni quand.
Selon certains récits de la fin du XVIème siècle,al première césarienne aurait été réalisée en 1500 non pas par un médecin maisr paun éleveur de porcs suisse : Jacques Nüfer. Sa femme Elisabeth resta en travail pendant de longues heures et ne peut accoucher malgré les efforts de 13 sages femmes. Son mari demanda alors la permission, auprès des autorités, d’intervenir lui-même. L’authenticité d’un tel récit n’est pas certain ou alors il s’agirait d’une laparotomie ayant permis d’extraire le fœtus d’une grossesse abdominale, le placenta ayant été laissé en place et l’utérus intact.
En effet, du XVIème au XIXème siècle, le nombre decésariennes augmenta mais cette intervention était très meurtrière. En ranceF : Baudelocque a eu 42 décès sur 73 interventions (58 % de mortalité), Budin n ‘a eu de survivante de 1787 à 1876 à Paris. Jusqu’à la fin du XIXème siècl e, la césarienne est restée une intervention d’exception, pratiquée uniquement « lorsque le bassin est si rétréci que la main de l’accoucheur ne peut y êtreintroduite ou que le vagin est rempli de tumeurs » selon les obstétriciens de l’époque.
XIXème siècle et début du XXème siècle
A l’avènement de l’asepsie chirurgicale : la notion d’asepsie est apparue à la fin du XIXème siècle et au début du XXème siècle à partir de l’école de Vienne et de l’école Pasteurienne. En fait l’asepsie a permis d’abaisser le taux de mortalité.
Depuis, les principes de la technique de la césarienne n’ont pas varié. En 1882, Léopold écrivit : « Kehler et Sänger (1882) ont eule mérite de dénouer le nœud gordun de l’obstétrique que Pono (1878) a simp lement tranché ».
Enfin, Pfannenstiel (1906) proposa comme voie d’abord pariétale l’incision transversale de l’abdomen.
Période moderne
C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie dont la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques. Par la suite, les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie-réanimation mais aussi de la transfusion. Ainsi que la découverte des ocytociques. Enfin, les connaissance sur la vitalité du fœtus in utero se sont beaucoup développées. Tous ces facteurs on conduit à une augmentation parfois considérable du nombre des césariennes.
Technique opératoire
Le choix entre les différentes modalités techniquesde la césarienne dépend des conditions propres à chaque patiente, à chaque chirurgien et à chaque condition d’exercice qu’il faut savoir prendre en c ompte (13).
Installation de la patiente (14).
L’intervention césarienne sera pratiquée avec les onditionsc habituelles de la chirurgie abdominale. Et les différents types d’incision doivent obéir aux principes chirurgicaux de base suivants :
o Nettoyage préopératoire et rasage soigneux préalable notamment des régions génitales.
o Désinfection de la peau de l’abdomen, si possible avec un produit iodé, en allant en bas du tiers supérieur des cuisses jusqu’à l’appendice xyphoïde et les plis sous mammaires en haut, en insistant sur l’ombilic. L’asepsie vaginale est tou te aussi importante si la femme est en travail, le col est dilaté ou la poche des eaux rompue.
Anesthésie (15) (16).
L’anesthésie en milieu obstétrical est confrontée àcertaines difficultés telles que les modifications physiologiques de la grossesse et leurs répercussions sur l’anesthésie puis des problèmes osésp à l’anesthésiste réanimateur.
En conséquence l’anesthésiste doit adapter sa technique anesthésique pour éviter les complications maternelles, en plus toutes les drogues anesthésiques traversent la barrière placentaire.
Par contre l’urgence obstétricale oblige à une certaine technique anesthésique le plus souvent dans des mauvaises conditions. En pratique, on fait appel à deux grands groupes de méthodes :
o l’anesthésie générale (AG)
o l’anesthésie loco-régionale : rachianesthésie (RA), anesthésie péridurale (AP).
L’anesthésie loco-régionale permet à la patiente de rester éveillée. Elle est réservée surtout pour les césariennes programmées. Par contre elle est contre indiquée en cas de refus de la patiente, de troubles de la coagulation, d’infection cutanée, d’état fébrile, ed maladie neurologique évolutive, d’anomalie de la colonne vertébrale.
Si l’anesthésie est générale, elle ne sera induitequ’après avoir placé les champs opératoires et installé les instruments. Ceci a pour but d’écourter le temps d’induction du produit anesthésique et l’extraction du fœtus.
Elle est indiquée surtout en cas d’urgence, d’hypovolemie, ou des troubles de la coagulation et elle peut compléter une anesthésie loco-régionale incomplète ou inefficace.
Mais quelle que soit la technique anesthésique envisagée, une consultation préalable est toujours obligatoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.1. Rappels anatomiques
1.1.1. Le bassin obstétrical
1.1.2. L’utérus gravide
1.1.3. Le segment inférieur
1.2. Rappels de connaissance sur la césarienne
1.2.1. Définition
1.2.2. Historique
1.2.3. Technique opératoire
1.2.4. Les indications
1.2.5. Les complications
1.3. Généralités sur la césarienne de prudence
1.3.1. Définition
1.3.2. Les indications
1.3.2.1.L’utérus cicatriciel
1.3.2.2.La dystocie du siège
1.3.2.3.La souffrance foetale
1.3.2.4.La grossesse précieuse
2. DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2.1. Objectifs de l’étude
2.2. Cadre d’étude
2.3. Méthodologie
2.4. Résultats
3. TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1. Commentaires et discussions
3.2. Suggestions
CONCLUSION
SCHÉMAS I – VI
BIBLIOGRAPHIE
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