Soutenance mémoire
La rétine est le siège de prédilection d’atteintes secondaires des maladies générales, de traumatismes… Ces traumatismes peuvent entraîner plusieurs affections parmi lesquelles un décollement de la rétine. Il est définit comme un clivage entre le neuroépithélium et l’épithélium pigmentaire.
Il existe trois types de décollement de la rétine : exsudatifs, tractionnels, et rhegmatogènes. Les deux premiers sont dits « secondaires » en général liés à une pathologie inflammatoire de la choroïde ou à une traction de la rétine en rapport avec la présence de tissus fibreux cicatriciels. Le troisième est dit « primitif » ou idiopathique, conséquence d’un trou ou d’une déchirure. Lorsque la taille de la déchirure est très importante on parle de grosses déchirures. Elles sont définies comme étant une ouverture rétinienne s’étendant sur plus d’un méridien. Cependant, il est à noter que les décollements idiopathiques ne sont pas la seule conséquence de déchirures ; d’autres facteurs y seraient liés. En effet, une déchirure n’évolue que dans 55 % des cas vers un décollement de rétine.
Cette affection de la rétine constitue une urgence diagnostique parce que mettant en jeu le pronostic fonctionnel de l’œil. Ainsi, son traitement devra se faire dans les 24 à 48 heures suivant son diagnostic. Les signes fonctionnels sont caractérisés par : un scotome positif, une baisse brutale de l’acuité visuelle, des photopsies, des myodésopsies. Cette symptomatologie concerne un seul œil en général [19]. Le diagnostic est clinique, peut être aidé par quelques examens paracliniques. Le traitement des déchirures est à titre préventif. Il vise à empêcher une évolution vers un décollement de rétine. Plusieurs moyens thérapeutiques sont utilisés. Il s’agit de la photocoagulation au laser, de la cryoapplication transclérale, de l’indentation par cerclage, et dans de rares cas un traitement curatif par chirurgie endoculaire [41]. La prise en charge est assurée par des médecins spécialistes de la rétine, appelés « rétinologues ». Malheureusement, on les compte sur les doigts dans nos régions. La conséquence de ce phénomène est souvent un diagnostic mal posé, un retard de prise en charge, ou une prise en charge inadéquate. Ainsi, chez la plupart des malades le pronostic demeure réservé. Il y a donc, nécessité à insister sur les mesures préventives chez les sujets à risque.
RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE LA RETINE
Anatomie
La rétine est une couche de cellules neurosensorielles recouvrant la partie la plus interne de l’œil, située au contact de la choroïde, dont elle est séparée par la membrane de Bruch, et s’étendant de la papille à l’ora serrata.
Anatomie descriptive
Elle est décrite comme étant une membrane fine, transparente rosée, très vascularisée. Sa surface est d’environ 863 mm². Elle présente à décrire deux parties:
➤ rétine centrale
Elle a un diamètre d’environ 5-6 mm et se situe au niveau du pôle postérieur de l’œil entre l’écartement des artères temporales supérieures et inférieures. Trois éléments la constituent :
● la fovéa : c’est une zone elliptique de 2mm de large pour 1mm de hauteur. La fovéola constitue son centre et le clivus borde latéralement la dépression fovéolaire. Du fait de la présence d’un pigment : la xanthophylle, son aspect apparaît en jaune. Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 300 microns du centre de la fovéola. Ils délimitent ainsi, une aire avasculaire centrale de 500 à 600 microns de diamètre.
● la fovéola : il s’agit de la dépression centrale de la fovéa, située à deux diamètres papillaires en dehors du bord temporal de la papille. Elle mesure 200 à 300 microns. La région maculaire est constituée par l’ensemble fovéa, régions périfovéales et para fovéales.
● la papille optique [45] : c’est le lieu d’émergence du nerf optique. Sa forme est ovalaire à grand axe vertical. Elle se situe à 4mm en dedans et 0,8 mm au-dessus de la fovéola. Sa couleur, en dehors de toute pathologie, est blanc rosée. Elle comporte une dépression centrale, dont le diamètre correspond au 3/10e de son diamètre horizontal. C’est à ce niveau qu’émerge l’artère centrale de la rétine et que se forme aussi la veine centrale de la rétine.
➤ rétine périphérique
Elle est constituée de quatre zones de l’intérieur vers l’extérieur :
● la périphérie proche, au contact du pôle postérieur elle s’étend sur 1,5 mm ;
● la périphérie moyenne qui s’étend sur 3mm ;
● la périphérie éloignée, elle s’étend sur 9-10mm du côté temporale et 16 mm en nasal ;
● et l’ora serrata qui est à l’extrême périphérie à limite antérieure de la vessie.
Rapports intimes rétine et vitré
La membrane limitante interne, épaisse de 0,2 μm à 1 μm, constituée des membranes basales ou pieds des cellules de Müller, est au contact du vitré : la base du vitré en avant et la membrane hyaloïde postérieure en arriére. Certaines fibrilles vitréennes de la hyaloïde postérieure traverseraient la membrane limitante interne pour venir au contact des cellules de Müller, constituant ainsi des adhérences vitréorétiniennes, dont les plus importantes sont au niveau de la base du vitré, autour de la papille, au niveau maculaire et au niveau de certains vaisseaux .
Limites de la rétine
En arrière, la rétine s’arrête au niveau du canal choroïdoscléral limitant la papille. À ce niveau, il n’y a aucune cellule photoréceptrice. Les axones des cellules ganglionnaires constituant les fibres optiques remplissent ce canal pour former le nerf optique. Au niveau de la papille, émerge l’artère centrale de la rétine et se forme le tronc de la veine centrale de la rétine. En avant, l’extrême périphérie rétinienne au niveau de l’ora serrata se présente comme une ligne festonnée composée de «dents» et de « baies ». Elle est située à 6,5mm du limbe en temporal et 5,7 mm en nasal. En avant de l’ora serrata, la pars plana du corps ciliaire est recouverte dans sa partie postérieure par la base du vitré. L’ora peut être située plus en arrière chez le myope fort. La base du vitré s’étend entre une limite antérieure fixe située au milieu de la pars plana du corps ciliaire [3], et une limite postérieure variable reculant avec l’âge, toujours située en arrière de l’ora serrata. Cette zone est une zone d’adhérence majeure entre vitré, rétine et corps ciliaire, et il est impossible de séparer rétine et vitré à ce niveau .
Microscopie
Sur le plan histologique, la rétine est formée de dix couches qui sont de dehors en dedans :
l’épithélium pigmentaire
Il est formé d’une seule couche de cellules hexagonales disposées en mosaïque régulière et reposant sur une membrane basale qui fait partie de la membrane de Bruch. Les faces latérales des cellules sont unies par un ensemble fonctionnel solide.
la couche de photorécepteurs
Elle est constituée par les cônes et les bâtonnets qui sont des cellules sensorielles. Les cônes sont les seules cellules sensorielles de la fovéa ; leur nombre va en diminuant vers la périphérie. Ils permettent la vision photopique colorée et sont responsables de l’acuité visuelle. Les bâtonnets sont, par contre, absents de la fovéa. Ils commencent à 130μ de son centre. Ils sont préposés à la vision crépusculaire.
➨ la membrane limitante externe : c’est une zone d’adhérence entre les articles internes des photorécepteurs et les cellules de Müller ;
➨ la couche nucléaire externe : elle est constituée par les expansions internes des cellules photo réceptrices et quelques corps cellulaires des cellules de Müller ;
➨ la couche plexiforme externe : c’est une zone synaptique entre les extrémités des cellules visuelles, des cellules bipolaires et des cellules horizontales ;
➨ la couche nucléaire interne : elle est formée par les corps cellulaires des cellules bipolaires, amacrines, horizontales et des cellules de Müller ;
➨ la couche plexiforme interne : elle représente la zone de synapse entre les cellules bipolaires, les cellules amacrines et les cellules ganglionnaires ;
➨ la couche de cellules ganglionnaires : elle est composée de neurones qui collectent l’information visuelle pour la transmettre au système nerveux central ;
➨ la couche de fibres optiques : elle est constituée par les axones des cellules ganglionnaires qui vont donner le nerf optique ;
➨ la membrane limitante interne : c’est l’élément le plus interne de la rétine ; elle sépare les fibres optiques du vitré.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I. RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE LA RETINE
I.1. Anatomie
I.1.1. Anatomie descriptive
I.1.2. Microscopie
I.1.3. Vascularisation de la rétine
I.1.3.1. Vascularisation artérielle
I.1.3.1.1. Système choroïdien
I.1.3.1.2. Système rétinien
I.1.3.2. Vascularisation veineuse
I.1.3.3. Capillaires
I.2. Physiologie de la rétine
I.3. Moyens d’explorations de la rétine
II. RAPPELS CLINIQUES
II.1. Le mécanisme des déhiscences rétiniennes
II.2. Pathogénie du décollement de la rétine
II.3. Étude clinique
II.3.1.Diagnostic positif
II.3.2.Diagnostic différentiel
Tableau III : Tableau comparatif entre désinsertion à l’ora et déchirure géante
II.3.3.Diagnostic étiologique
II.3.4.Evolution
III. TRAITEMENT
III.1. Principes généraux
III.2. Moyens thérapeutiques
III.3. Indications
III.4. Prise en charge des complications
IV. PREVENTION
V. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATIONS CLINIQUES A PROPOS DE 4 CAS
OBSERVATION N°1
OBSERVATION N°2
OBSERVATION N°3
OBSERVATION N°4
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Incidence
I.2. Sexe
I.3. Age
I.4. Profession
I.5. Selon l’œil atteint
I.6. Selon l’atteinte unilatérale ou bilatérale
II. DONNEES CLINIQUES
II.1. Selon les motifs de consultation
II.2. Délai de consultation
II.3. Selon le type de traumatisme
II.4. Agents traumatisants
II.5. Circonstances du traumatisme
II.6. Selon l’acuité visuelle initiale
II.7. Selon la localisation
II.8. Lésions associées
II.9. Lésions de l’œil adelphe
II.10. Selon les facteurs étiologiques
III. DONNEES THERAPEUTIQUES
IV. DONNEES EVOLUTIVES
CONCLUSION
REFERENCES
