Soutenance mémoire
La naissance d’un enfant est un événement universellement célébré, une occasion de danser, d’offrir des fleurs et des cadeaux. Pourtant, chaque année des milliers des femmes ne ressente pas l’événement joyeux comme il devrait l’être, mais plutôt comme une hantise dont l’issue pourrait être fatale due aux complications de la grossesse et de l’accouchement dont la rupture utérine est l’une des causes. La rupture utérine n’est autre que la solution de continuité non chirurgicale de l’utérus résultat de la complication de la grossesse et de l’accouchement. En effet, dans les pays en développement, plusieurs facteurs entrent en interaction dans la genèse de la rupture utérine, mais chez nous elle reste comme un problème de santé publique. A travers cette étude, nous essayons de montrer l’Aspect épidémiologique de la rupture utérine au CHUA Maternité de Befelatanana durant l’année 2001, quelques stratégies de santé seront suggérées en vue d’une Maternité sans risque.
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOSIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE
Rappel sur utérus à l’état de vacuité
L’utérus à l’état de vacuité est situé entre le vessie et rectum. Il occupe la région médiane du ligament large au dessus du vagin. C’est un muscle creux en forme de poire aplatie situé dans le petit bassin mesurant 7cm de long, 3cm de large, 3cm d’épaisseur .Sa muqueuse subit des modifications cycliques au cours du cycle menstruel. Son rôle est de recueillir l’ovule fécondé et d’assurer son développement jusqu’à terme.
Anatomie macroscopique de l’utérus gravide
Il est formé de trois parties :
• Le corps utérine.
• Le segment inférieur
• Le col utérin
Le corps utérin
C’est l ‘organe de gestation. Il est caractérisé par sa richesse musculaire. Il subit des nombreuses transformations, à la fin de la grossesse il mesure 37cm de long 23 cm de large et de 5 à 10cm d’épaisseur. Sa situation varie suivant l’age de la grossesse. Ainsi au cours des deux premiers mois il reste pelvien, au troisième mois il devient abdominal et palpable. et à terme il devient abdomino-thoracique, il est en rapport
• En avant avec la paroi abdominale dans sa partie supérieure et avec la vessie dans sa partie inférieure
• En arrière avec la colonne vertébrale jusqu’à la hauteur de la troisième vertèbre lombaire, la veine cave inférieure, l’aorte, les muscles psoas et une partie des anses grêles
• En haut avec le colon transversal, le fausse cote, le bord inférieur du foie et la vésicule biliaire
• Son bord droit répond au cæcum et le colon ascendant.
• Son bord gauche, à une partie des anses grêle et au colon descendant.
Le segment inférieur
C’est la zone basse amincie peu vascularisée de l’utérus gravide à terme il est situé entre le corps et le col utérin. Dès ce fait, il constitue le zone dangereuse dans la rupture utérine et le placenta praevia , mais également le zone de choix dans les opérations césariennes segmentaires . Sa limite correspond à l’orifice interne du col, et sa limite supérieure au changement d’épaisseur de la proie Il mesure 7 à 10cm de long , 9 à12cm de large, 3 à 5cm d’épaisseur. Sa minceur est un bon pronostic de l’accouchement eutocique. Son origine se fait au dépend de l’isthme de la partie supérieure du col vers le troisième ou cinquième mois de façon continue et disparaître avec la grossesse.
Le col
C’est l’organe de parturition (1).Il ne subit de changement qu’au cours du travail. Sous l’effet de la contraction utérine il s’efface progressivement et puis se dilate au cours de travail. Le col est mou comme la lèvre au cours des quelque semaines de la grossesse(TARNER), et devient très mou dans les derniers semaines de la grossesse.
Structure de l’utérus gravide
La séreuse péritonéale
Elle recouvre l’utérus et descend jusqu’au niveau du corps par contre elle est facilement décollable à la face antérieure du segment inférieur. Elle s’hypertrophie parallèlement au développement du muscle utérin s’çdémateux lors que le travail prolonge anormalement.
Le fascia pré-segmentaire
C’est une lame fibreuse, solide, d’aspect nacré ,bien apparente sous le péritoine solidaire au myosite.
Le myosite
Il est formé par :
• Du tissu conjonctif au niveau du col utérin 92% du constituant 40à50% au niveau du corps, moins dense au niveau du segment inférieur.
• Du tissu musculaire qui- s’organise en :
-couche sous séreuse mince, sous péritonéal formé, des faisceaux longitudinaux, sur la ligne médiane (faisceau de GALZA) et oblique latéralement
-couche supra vasculaire formé de fibre transversal.
-couche vasculaire
-couche sous muqueuse
Au niveau du segment inférieur, la couche sous séreuse est pratiquement inexistant .
La muqueuse
a-Au niveau du corps :
Au moment de la nidation la muqueuse s’hypertrophie et devient hyper sécrétant est prend le nom de caduque. On distingue : La caduque utérine ou vrais qui est la partie de la muqueuse dans la quelle l’œuf n’est pas logé. La caduque ovulaire ou réfléchie recouvrant l’œuf et la sépare de cavité utérine. La caduque utero placentaire ou basale située entre le pole profond de l’œuf et du muscle utérin.
b-Au niveau du segment inférieur :
La muqueuse est moins épaisse et moins différencier que celle du corps utérin.
c-Au niveau du col :
La muqueuse ne subit pas de transformation déciduale, mais présente une hyper vascularisation Les glandes de la muqueuse cervicale se prolifèrent et sécrètent abondamment des mucus réalisant le bouchon muqueux dont la chute au terme de la grossesse annonce la proximité du travail.
MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT
Ce sont l’ensemble de différent mécanisme pour expulser l e fœtus de l’utérus vers le milieu extérieur en prenant la première vie ou la naissance. Il comprend plusieurs étapes :
le début du travail
l’effacement et dilatation cervicale
la descente et engagement de la présentation
le dégagement de présentation et expulsion
la délivrance
Le début du travail
Il est définit par l’association des deux phénomènes :
• La survenue des contractions utérines qui sont involontaires, totales , de rythme régulier progressivement croissante et douloureuse
• Le modification cervicale caractériser par de ramollissement, de raccourcissement et le début de dilatation du col.
• Ils peuvent présenter des autres phénomènes qui sont marqués le début du travail tels que la perte de bouchon muqueuse marque par de leucorrhée glaireuse épaisse teinté de sang, la rupture de poche des eaux très marqué par la patiente elle même cette phénomène est peu important .
Effacement et dilatation cervicale
Sous l’effet de la contraction utérine qui s’intensifie d’intensité et de sa fréquence le col va progressivement se raccourcir puis s’efface et se dilate de 1cm à 10cm (ou dilatation complète) La durée moyenne de dilatation est de 5 à 10 heures chez la primipare, et de 3 à 6 heures chez la multipare.
Engagement et descente de la présentation
La présentation initiale haute et mobile progressivement descend vers le plan du détroit supérieur puis se fixée et en fin s’engage dans la filière génitale. On-dit que la présentation est engagée lors que son plus grand diamètre franche le plan du détroit supérieur. Le diagnostic repose sur le signe de FARABEUF : Au toucher vaginal, les doigts toucheurs vers le promontoire sont arrêtés par la présentation La descente vers l’excavation pelvienne accompagnée d’une rotation amenant la présentation dans l’axe sagittale. La présentation va suivre la courbure sacrée .
L’expulsion
Elle débute lors que la présentation sera à la partie basse reposant sur le périnée. Elle nécessite la participation active et cordonnée de la femme. A chaque contraction les efforts expulsifs sont guidés par la Sage femme ou l’Obstétricien lors que la dilatation est complète. La tête se progresse en distendant le plancher pélvi-périnéal se de fléchie au tour d’un axe horizontal sous symphysaire et commence à s’extérioriser à la vulve. L’occiput est orienté vers l’avant, s’accroche sous la symphyse ,le front refoule le coccyx vers l’arrière . La tête très fléchie va défléchir et traverse l’orifice pubio-périnéale. Une fois la tête dégage le tronc du fœtus est expulsé le diamètre bi acromial se place dans le diamètre antero-postérieur , l’épaule antérieur apparaît sous le pubis et l’épaule postérieur sort à son tour.
La délivrance
C’est la décollement puis expulsion du placenta et du membrane. Le décollement survient à peu près trente minutes au maximum. Il y a apparition de contraction utérine avec des métrorragies et déroulement de cordon à la vulve. L’expulsion se fait par simple expression utérine douce en maintenant le col .
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
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