Soutenance mémoire
Selon les sciences de la vie et de la terre, un fruit mûr tombe de l’arbre qui l’a porté. C’est un processus naturel d’un cycle de vie. Dans le cadre de la reproduction humaine, la grossesse est communément considérée comme un processus normal dont l’issue à terme ne devrait pas poser de problèmes. Cependant , l’accouchement, cet acte par lequel une femme est délivrée par voie naturelle du produit de la conception (1) comporte de nombreux risques. Parmi ces risques, nous avons choisi d’aborder celui de l’hémorragie de la délivrance.
L’accouchement comporte succinctement : le travail, l’accouchement proprement dit et la délivrance. La délivrance est l’expulsion naturelle ou l’extraction des annexes du fœtus (cordon ombilical, placenta, membranes) (1). La délivrance est une étape dangereuse à cause du risque maternel hémorragique que court la parturiente .
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’hémorragie de la délivrance est un saignement d’origine utérine survenant dans les 24 heures suivant l’accouchement et responsable d’une perte sanguine estimée à au moins 500 millilitres .
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES SUR L’UTERUS GRAVIDE
L’utérus est un organe féminin musculaire et creux dans lequel se développe le produit de la conception qu’il expulsera lors de l’accouchement. Il pèse normalement 50g et a une capacité de 2 à 3ml. A terme, il pèse 1000g et a une capacité de 4 à 5 litres. Anatomiquement, l’utérus se divise en trois parties distinctes pendant la grossesse :
-le corps utérin qui se développe en volume selon l’âge de la grossesse,
-le segment inférieur qui se forme à partir de l’isthme au sixième mois de la grossesse,
-le col utérin, organe de parturition.
LE CORPS UTERIN
Le corps utérin va se développer afin de pouvoir adapter sa capacité à celle de l’œuf. Cette augmentation de volume est due à l’existence des éléments musculaires extensibles et à la distension de la paroi utérine par l’œuf.
LE SEGMENT INFERIEUR
Situé entre le corps et le col utérin, il n’existe que pendant la grossesse, plus précisément à partir du sixième mois de la grossesse. Il se forme à partir de la région isthmique de l’utérus non gravide. Il a une forme de calotte évasée ouverte en haut ; le col se situant sur sa convexité. Quant à son origine, il est important de dire qu’au sixième mois de la grossesse, le pôle inférieur du fœtus grandit et distend l’isthme pour s’y loger. Cette distension est plus marquée quand le segment inférieur coiffe plus intimement la présentation de sommet. Sur le plan clinique, la bonne formation du segment inférieur traduit un bon pronostic de l’accouchement. Pendant le travail, le col s’efface et se dilate pour se confondre avec le segment inférieur afin de constituer le canal cervico-segmentaire.
LE COL UTERIN
C’est un organe de parturition dont la modification est plus marquée à la fin de la grossesse. Plus précisément lorsque la présentation s’accommode ou s’engage. Au toucher vaginal, l’orifice externe du col est fermé chez la primipare, entrouvert chez la multipare. Quant à l’orifice interne, il peut être perméable au doigt au dernier mois de la grossesse. La longueur du col peut diminuer, mais il ne s’efface pas avant le travail. Caractéristique : la glande cervicale sécrète du mucus qui se collecte au niveau du col sous forme de bouchon muqueux, protégeant ainsi la cavité utérine contre les germes exogènes.
Pendant le travail, le col s’efface et l’orifice s’ouvre petit à petit pour atteindre une dilatation maximale de 10 à 12 cm. Cette ouverture se répartit en deux temps : le début de l’ouverture qui est lent jusqu’à 4 à 5 cm et l’accélération de l’ouverture jusqu’à une dilatation complète. La durée de l’ouverture est plus lente chez la primipare.
VASCULARISATION
Utérus puerpéral
Dès le 5ème mois on note au niveau de l’utérus gravide une spiralisation marquée des artérioles, l’existence de néoformations capillaires, l’augmentation du nombre et du calibre des vaisseaux. Les veines du myomètre sont tout particulièrement dilatées en fin de gestation. L’utérus puerpéral est une véritable éponge veineuse, ses plaies entraînent des hémorragies essentiellement veineuses donc continues et abondantes.
Vaisseaux pelviens
Les organes génitaux pelviens constituent une unité vasculaire en raison de la richesse des anastomoses qui les unissent :
-les voies afférentes sont constituées par les artères honteuses internes, utérines, vaginales, ovariennes et les ligaments ronds. Elles relèvent de trois origines à savoir l’aorte, les artères iliaques externe et interne.
-les voies efférentes, constituées de nombreuses veines viscérales se drainent dans les veines iliaques, la veine cave inférieure, la veine rénale gauche, la veine porte, le plexus veineux vertébral et le système azygos.
Comme on peut le constater, le corps de la femme est l’objet de nombreuses modifications pendant la grossesse. Ces modifications sont destinées à donner au fœtus des conditions de développement optimales. Mais ces modifications physiques, si elles constituent un atout pour le fœtus,peuvent en même temps constituer des risques pour la mère.
RAPPELS DU DEROULEMENT NORMAL DE LA GROSSESSE ET DE L’ACCOUCHEMENT
DEFINITION
La grossesse est la période de la vie d’une femme pendant laquelle elle porte en elle une autre vie, celle de l’enfant, entre la fécondation et l’accouchement.
DEVELOPPEMENT DE L’EMBRYON
La grossesse commence lorsqu’un spermatozoïde féconde un ovule dans une trompe de Fallope. La cellule ainsi formée, qui est l’œuf fécondé (zygote), descend dans l’utérus et s’implante dans la muqueuse qui tapisse la paroi de cet organe : c’est la nidation. Le zygote subit alors un ensemble de transformations : l’embryogenèse qui en fait un embryon. Cette embryogenèse comprend d’une part, la morphogenèse c’est-àdire le développement de la forme générale de l’organisme humain et d’autre part l’organogenèse qui est la mise en place et la formation des organes. L’embryon devient ensuite un fœtus qui subit une croissance et une maturation de ses organes.
Sur le plan physiologique et scientifique, l’embryogenèse dure deux mois, mais en pratique médicale courante on considère qu’elle dure trois mois. C’est au cours de cette période critique du développement que peuvent apparaître des malformations. Dès lors, la femme enceinte doit éviter toute prise médicamenteuse et tout examen radiologique en dehors de la prescription d’un médecin dûment averti de son état. Elle doit également s’abstenir de fumer et de boire de l’alcool.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES SUR L’UTERUS GRAVIDE
I-1 LE CORPS UTERIN
I-2 LE SEGMENT INFERIEUR
I-3 LE COL UTERIN
I-4 VASCULARISATION
I-4-1 Utérus puerpéral
I-4-2 Vaisseaux pelviens
II-RAPPELS DU DEROULEMENT NORMAL DE LA GROSSESSE ET DE L’ACCOUCHEMENT
II-1 DEFINITION
II-2 DEVELOPPEMENT DE L’EMBRYON
II-3 MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
II-4 MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DE L’ACCOUCHEMENT
II-4-1 La filière osseuse et les parties molles
II-4-1-1 La filière osseuse
a)- Détroit supérieur
b) Détroit moyen ou excavation pelvienne
c) Détroit inférieur
II-4-1-2 Les parties molles
II-4-2 Le moteur utérin et le mobile fœtal
II-4-2-1 Période d’effacement et de dilatation du col
II-4-2-2 Période d’expulsion du fœtus
II-4-2-3 Période de délivrance
III-DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE
III-1 DIAGNOSTIC POSITIF
III-1-1 Signes locaux
III-1-2 Signes généraux
III-1-3 Signes physiques
III-1-4 Complications
III-2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III-3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
III-3-1 Avant la délivrance
III-3-2 Après la délivrance
IV- PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DU POST PARTUM
IV-1 BUTS
IV-2 MOYENS
IV-2-1 Moyens à visée préventive
IV-2-1-1 Prévention anténatale
IV-2-1-2 Prévention de l’hémorragie de la délivrance et ses conséquences au moment de l’accouchement
IV-2-2 Moyens à visée curative
IV-2-2-1 Moyens obstétricaux
A-Manœuvres obstétricales
B-Moyens manuels
C-Moyens médicamenteux
IV-2-2-2 Moyens chirurgicaux
A-Hystérectomie d’hémostase
B-Ligatures vasculaires (dévascularisation utérine)
C- Plicatures ou compressions utérines
D-Exérèse d’un segment utérin
IV-2-2-3 Réanimation
IV-2-2-4 Radiologie
IV-3 INDICATIONS THERAPEUTIQUES
IV-4 PRONOSTIC
CONCLUSION
