Bien que les nodules thyroรฏdiens soient une pathologie frรฉquente trรจs souvent rรฉvรฉlรฉe par la clinique et lโรฉchographie thyroรฏdienne, les cancers de la thyroรฏde sont des tumeurs jadis relativement rares. Les cancers diffรฉrenciรฉs de la thyroรฏde sont de bon pronostic lorsque le diagnostic est รฉtabli trรจs tรดt et la prise en charge sans dรฉlai. Actuellement, le nombre de cas de ces cancers augmente de jour en jour depuis lโavรจnement de lโaccident nuclรฉaire de Tchernobyl du 26 avril 1986. Le taux dโincidence de ces cancers est de 7 nouveaux cas par an pour 100.000 femmes et de 1,4 pour 100.000 hommes reprรฉsentant ainsi 2% de tous les cancers et 1% des dรฉcรจs par cancer chez la femme et moins de 1% de tous les cancers et de la mortalitรฉ par cancer chez lโhomme [1]. Ce cancer prรฉdomine chez la femme jeune entre 15 et 39 ans. La survie globale des patients atteints de cancers de la thyroรฏde dรฉpasse 80% en 5 ans. Ce qui reprรฉsente le meilleur taux de survie pour cancer aprรจs le mรฉlanome. (90% de survie ร 5 ans) [2].
Les cancers de la thyroรฏde reprรฉsentent les tumeurs endocriniennes malignes les plus frรฉquentes. La majeure partie est des tumeurs bien diffรฉrenciรฉes incluant les cancers papillaires et vรฉsiculaires ; le cancer anaplasique รฉtant des tumeurs non diffรฉrenciรฉes de pronostic foudroyant. Dans tous les cas la sanction thรฉrapeutique est chirurgicale. Il sโagit le plus souvent dโune thyroรฏdectomie totale. Certes, le traitement chirurgical donne de trรจs bons rรฉsultats mais des รฉtudes trรจs poussรฉes dans ce domaine montrent que le taux de rรฉcidives ร court, moyen et long terme est trรจs รฉlevรฉ. La survenue frรฉquente des mรฉtastases, qui constituent un รฉvรฉnement pรฉjoratif donne une place de choix ร lโirathรฉrapie qui complรจte presque toujours le traitement chirurgical [2].
Le pronostic des cancers diffรฉrenciรฉs de la thyroรฏde est bon avec une survie ร 10 ans de 2002 ร 2012. Cependant les rรฉcidives ou les persistances de reliquats de tissus cancรฉreux aprรจs le traitement primaire sont frรฉquentes. Les patients sont donc suivis tout au long de leur vie ร lโaide de techniques dโimagerie mรฉdicale et du dosage de la thyroglobuline sรฉrique. Il est clairement dรฉmontrรฉ que les techniques dโimageries telles lโรฉchographie, la scintigraphie jouent un rรดle primordial dans le diagnostic le suivi et la prise en charge des cancers diffรฉrenciรฉs de la thyroรฏde de mรชme que lโexactitude et la valeur prรฉdictive nรฉgative du dosage de la thyroglobuline dans le suivi des patients thyroรฏdectomisรฉs. Il en est de mรชme pour lโirathรฉrapie dans la prรฉvention dโune รฉventuelle rechute.
LA THYROรDEย
Rappels Embryologiquesย
La glande thyroรฏde apparaรฎt aux environs du 24e jour du dรฉveloppement embryonnaire ร partir dโune invagination endoblastique (diverticule athyroรฏdie) du plancher du pharynx primitif. Au fur et ร mesure que la langue se dรฉveloppe, le tubercule thyroรฏde descend en avant du cou tout en restant liรฉ ร la langue par le conduit thyrรฉoglosse. Un dรฉfaut ou un trouble de cette progression sera ร la base de siรจges ectopiques : goitre basilingual, goitre plongeant, goitre antรฉrieur. A la 7e semaine, le diverticule se divise en lobe, la thyroรฏde atteint sa position trachรฉale lorsque le canal thyrรฉoglosse rรฉgresse progressivement .
Rappels histologiques
A la microscopie, la glande thyroรฏde est une glande multi cellulaire comportant des cellules glandulaires disposรฉes le plus souvent en cordons, รฎlots ou travรฉes au sein dโun stroma conjonctif contenant des capillaires sanguins fenรชtres. La disposition des cellules glandulaires en follicules est propre ร la glande thyroรฏde. Les follicules sont des formations sphรฉriques constituรฉes par un รฉpithรฉlium simple reposant sur une basale. Ils prรฉsentent des cellules folliculaires, des cellules C et contiennent une substance amorphe visqueuse jaunรขtre, homogรจne appelรฉe colloรฏde thyroรฏdienne .
Rappels anatomiques
La glande thyroรฏde est un organe dont la fonction essentielle est la synthรจse des hormones thyroรฏdiennes [6].
Situation
Le corps thyroรฏdien est mรฉdian, situรฉ ร la face antรฉrolatรฉrale du cou dans la rรฉgion sous thyroรฏdienne [7]. Il est maintenu par sa capsule fibreuse et des adhรฉrences ร la trachรฉe et ร la gaine carotidienne. Dans sa partie moyenne, l’isthme porte souvent une petite excroissance : le lobule pyramidal [8]. La glande est fixรฉe sur la trachรฉe par les ligaments de Gruber. Il fixe solidement lโisthme et les lobes latรฉrales par un ligament mรฉdian et deux ligaments latรฉraux [9].
Morphologie
Organe en forme de papillon, la thyroรฏde est constituรฉe de deux lobes latรฉraux verticaux droit et gauche, rรฉunis par une masse de tissu transversale, lโisthme thyroรฏdien qui se projette au niveau des 2รจme, 3รจme et 4รจme anneaux trachรฉaux.
โคย Les deux lobes :
Ils ont un aspect de tรฉtraรจdre ร grand axe oblique en bas et en avant et prรฉsentent :
– Un pรดle infรฉrieur ou base : arrondi situรฉ ร un ou deux centimรจtres au-dessus du sternum.
– Un lobe supรฉrieur ou sommet: plus รฉtroit situรฉ au niveau du bord postรฉrieur du cartilage thyroรฏde ร sa partie infรฉrieure.
Trois faces :
– Face antรฉro-externe, convexe et superficielle.
– Face interne, appliquรฉe sur la face latรฉrale de la trachรฉe et la partie basse du larynx.
– Face postรฉrieure, moulรฉe sur le paquet vasculo-nerveux du cou.
โคย Lโisthme :
Cโest une lame aplatie plus haute que large unissant les deux lobes, il prรฉsente :
– Deux bords, supรฉrieur et infรฉrieur, concaves.
– Deux faces, antรฉrieure et postรฉrieure.
On trouve souvent entre les deux lobes, une languette รฉtroite de parenchyme glandulaire plus ou moins conique qui se rattache au bord supรฉrieur de lโisthme, un peu ร gauche du milieu et monte devant le larynx, cโest le lobe pyramidal ou pyramide de lโalouette (vestige du conduit thyrรฉoglosse).
Mensurations et Aspectsย
Le corps thyroรฏde a une coloration rose tirant sur le rouge plutรดt clair. Elle est de consistance ferme, rรฉpressible et friable, une surface apparemment lisse, en rรฉalitรฉ lรฉgรจrement mamelonnรฉe, faite de lobules inclus dans une capsule Elle mesure 4cm de large sur 6cm de hauteur avec une รฉpaisseur de 2cm. Son volume est variable dโun individu ร un autre et selon lโรขge .Son poids normal est de 25 ร 30 grammes (g) avec des extrรชmes allant de 10 ร 60g [6].
Loge thyroรฏdienne
Le corps thyroรฏde ; entourรฉe de sa capsule est lui-mรชme compris dans une loge thyroรฏdienne constituรฉ dโun tissu celluleux qui se prolonge sur les pรฉdicules vasculaires et qui รฉmane des gaines entourant les รฉlรฉments avoisinants. Cette loge est donc limitรฉe en arriรจre et mรฉdialement par la gaine viscรฉrale de lโaxe aรฉrodigestif, en arriรจre par la gaine du pรฉdicule vasculo-nerveux du cou en avant et latรฉralement par le feuillet profond de la lame prรฉ-trachรฉale du fascia Cervical.
La glande est contenue dans une gaine aponรฉvrotique et est entourรฉe dโune capsule fibreuse qui lui adhรจre intimement. Capsule et gaine sont sรฉparรฉes par un espace celluleux constituant un plan de clivage qui permet de sรฉparer le corps thyroรฏde de la gaine. Ce plan de clivage est net en avant et en dehors, mais limitรฉ en arriรจre par lโadhรฉrence de la glande ร la trachรฉe [11].
Rapports dans la loge thyroรฏdienne
Cโest entre la capsule et la loge thyroรฏdienne que se situe le plan de clivage de la thyroรฏdectomie. Ce plan contient diffรฉrent รฉlรฉments anatomiques : la terminaison des artรจres thyroรฏdiennes et lโorigine des veines ; qui sont ligaturรฉes puis ; sectionnรฉes au contact du parenchyme thyroรฏdien: Cet espace contient รฉgalement les nerfs laryngรฉs et les glandes parathyroรฏdiennes dont la prรฉservation est une prรฉoccupation essentielle pour le chirurgien ; quel que soit le geste rรฉalisรฉ [12].
Rapports avec la trachรฉe
Situรฉe en arriรจre de la glande thyroรฏde, elle est recouverte en avant par lโisthme du corps thyroรฏde au niveau des 2รจme, 3รจme et 4รจme anneaux cartilagineux trachรฉaux. La trachรฉe rรฉpond รฉgalement latรฉralement aux lobes latรฉraux du corps thyroรฏde auxquels le premier anneau adhรจre fortement.
Les Nerfs rรฉcurrents :
Plus superficiels ร droite quโร gauche, ils montent dans le sillon trachรฉoลsophagien en longeant la partie postรฉrieure de la face latรฉrale de la trachรฉe. Ils passent entre :
ห En dedans : la face latรฉrale de la trachรฉe, devant lโลsophage ร gauche
ห En dehors : la partie postรฉrieure de la face interne du lobe latรฉral du corps thyroรฏde [15].
Les Glandes parathyroรฏdes :
Ce sont de petites glandes endocrines aplaties, de couleur jaune chamois, situรฉes sur la face postรฉrieure du lobe latรฉral. Elles sont doubles de chaque cรดtรฉ et symรฉtriques. Elles sont en dehors de la capsule, mais ร lโintรฉrieur de la gaine. Parathyroรฏde infรฉrieure : constante, situรฉe sur le bord postรฉro-interne du lobe latรฉral, en dehors du rรฉcurrent, au-dessous de la terminaison de lโATI. Parathyroรฏde supรฉrieure : inconstante, situรฉe sur le mรชme bord du lobe latรฉral audessus de la terminaison de lโATI ou plus haut au niveau du cartilage cricoรฏde. Les variations des parathyroรฏdes en nombre et en situation sont trรจs frรฉquentes.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES SUR LA GLANDE THYROIDE
I. LA THYROIDE
I.1- Rappels Embryologiques
I.2- Rappels histologiques
I.3- Rappels anatomiques
I.3.1- Situation
I.3.2- Morphologie
I.3.3- Mensurations et Aspects
I.3.4- Loge thyroรฏdienne
I.3.5- Rapports dans la loge thyroรฏdienne
I.3.6- Rapports avec la trachรฉe
I.3.7- Rapports avec les autres organes
I.3.8- Vascularisation
I.3.8.1- Artรจres
I.3.8.2- Veines
I.3.8.3- Les lymphatiques
I.3.9- Innervation
II. PHYSIOLOGIE
II.1- Synthรจse des hormones thyroรฏdiennes
II.1.1- Captation de l’iode
II.1.2-Fixation de l’iode sur les groupes tyrosyl de la thyroglobuline
II.1.3- Couplage
II.1.4- Stockage
II.1.5- Libรฉration
II.1.6- Transport
II.2- Action des hormones thyroรฏdiennes
II.2- 1.T4L
II.2.2- T3L
II.3- Rรฉtrocontrรดle nรฉgatif
II.4- Thyrรฉoglobuline(Tg)
CHAPITRE II : DIAGNOSTIC POSITIF DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE
I-DIAGNOSTIC CLINIQUE
I.1- Circonstances de dรฉcouverte
I.2- Lโinterrogatoire
I.3- LโExamen clinique
I.3.1- Lโinspection
I.3.2- La palpation de la rรฉgion thyroรฏdienne
I.3.3- Arguments cliniques en faveur de lโorigine maligne dโun nodule
I.3.3.1- Antรฉcรฉdents
I.3.3.2- Caractรฉristiques du nodule
I.3.3.3- Signes associรฉs
II- LES CANCERS DE LA THYROIDE
II.1- Classification des cancers diffรฉrenciรฉs de la thyroรฏde
II.1.2- Cancer papillaire
II.1.3- Cancer vรฉsiculaire
II.1.4- Cancer peu diffรฉrenciรฉ
II.2- Histologie des cancers diffรฉrenciรฉs de la thyroรฏde
II.3- Etiologie des cancers diffรฉrenciรฉs de la thyroรฏde
III. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
III.1-Explorations morphologiques des nodules thyroรฏdiens
III.2-Echographie des nodules thyroรฏdiens
III.3-Scintigraphie
III.3.1- Iode 131
III.3.2- Iode 123
III.3.3- Technรฉtium
III.4- Biologie
III.5- La ponction ร lโaiguille fine
III.6- La biopsie exรฉrรจse et lโexamen anatomopathologique
III.6.1- Lโexamen histopathologique extemporanรฉ
III.6.2- Lโexamen anatomopathologique standard
III.7- Autres moyens diagnostiques
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV.1- Kyste thyroรฏdien
IV.2- Adรฉnome colloรฏde
IV.3- Nodules des thyroรฏdites
IV.4- Tuberculose thyroรฏdienne
CHAPITRE III : IRATHERAPIE
CHAPITRE IV : TRAITEMENTS DES CANCERS DIFFENCIES DE LA THYROIDE
I-TRAITEMENT
I.1- Traitement chirurgical
I.1.1- La thyroรฏdectomie
I.1.2- Le curage ganglionnaire
I.2- Administration post-chirurgicale dโiode radioactif 46
I.2.1- Intรฉrรชts
I.2.2- Indications
I.2.3- Contre-indications
I.2.4- Modalitรฉs de la totalisation isotopique : stimulation par la TSH
I.2.4.1- Intรฉrรชt
I.2.4.2- Mรฉthodes de stimulation par la TSH
I.2.4.3- Intรฉrรชt du dosage sรฉrique de la thyroglobuline lors de lโablation par lโiode 131
I.3- Traitement par L-thyroxine (LT4)
CONCLUSION