RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

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Rappel physiologique [9]

La base antérieure de la loge rétroténonienne formée par la capsule postérieure de TENON, dépendance des gaines musculaires, constitue un élément de suspension du globe oculaire et une véritable cotyloïde dans laquelle il s’articule, ce qui permet ses mouvements de rotation.
L’anesthésie épisclérale par voie caronculaire en injection unique permet d’atteindre cet espace ténonien ou épiscléral et d’obtenir une bonne paralysie des muscles oculomoteurs et une analgésie des régions innervées par des nerfs oculomoteurs.

RAPPEL SUR L’ANESTHESIE

L’anesthésie est réalisée par l’utilisation de produits anesthésiques. On distingue deux genres d’anesthésies : anesthésie générale et anesthésie loco-régionale.
L’anesthésie générale utilise les anesthésiques généraux qui provoquent un sommeil profond, une abolition de toutes les sensibilités et un relâchement musculaire généralisé.
L’anesthésie locale emploie les anesthésiques locaux qui sont appliqués à des concentrations convenables sur les tissus nerveux, bloquent la conduction de façon réversible entraînant une paralysie sensitive et motrice.
Dans la chirurgie de la cataracte, plusieurs techniques sont préconisées pour réaliser les anesthésies locales ou loco-régionales.

Prémédication

La prémédication a pour but de favoriser la collaboration du patient et son immobilité.
Les moyens possibles sont :
– Anxiolyse verbale, ambiance agréable.
– Antihistaminiques : Hydroxizine (ATARAX) en cas de nécessité : 1mg/kg est réparti en deux prises ( la veille et le jour de l’intervention).

Préparation

Le patient est installé confortablement sur un chariot en décubitus dorsal, tête surélevée.
Un ambiance relaxante est souhaitable : sérénité, pas de cris, musique douce.
Après instillation d’oxybuprocaïne ( NOVESINE à 0,40%), une désinfection de la peau et des culs de sacs conjonctivaux à la polyvidone iodée. (BETADINE à 10 %) est réalisée.

Point de ponction

L’injection est pratiquée avec une aiguille 25G à biseau court au canthus interne de l’oeil à opérer entre le pli semi-lunaire et la caroncule.

Procédure

L’anesthésie a pour but d’obtenir l’analgésie, l’akinésie, la normotonie et le calme du patient. Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale, telle que l’anesthésie épisclérale (AES). L’anesthésie épisclérale est l’anesthésie de choix ou de première intention pour la chirurgie de la cataracte dans notre formation.
Ses avantages sont nombreuses :
-la réduction du temps de séjour hospitalier.
-l’aptitude de départ du patient plus rapide.
-l’indication préconisée chez les patients à plus haut risque anesthésique.
La technique de l’anesthésie Episclérale (AES) est réalisée comme suit :
1- Une aiguille à biseau court de 25 G x 5/8 ( 0,5 x 16 mm) est introduite tangentiellement à la paroi du globe en position primaire ( le malade regarde tout droit devant) dans le repli semi-lunaire ( entre le globe et la caroncule).
2- Une fois la pointe du biseau engagée dans la conjonctive sur une profondeur inférieure à 1mm, l’aiguille est légèrement déplacée vers la paroi orbitaire interne entraînant une rotation nasale du globe (Fig 4).
3- Ensuite, l’aiguille est avancée dans une direction antéro-postérieure au globe jusqu’à la perception d’un ressaut (clic) sans dépasser 20 mm de profondeur.

Commentaires et Discussions

La cataracte est la première cause de la cécité curable. La chirurgie de la cataracte est un acte très minutieux qui nécessite une bonne coopération entre patient, chirurgien et anesthésiste en cas d’utilisation d’anesthésie locale ou loco-régionale telle que l’AES.
Une bonne akinésie, une analgésie et une normotonie oculaire aussi qu’une tranquillité des patients sont nécessaires pour faciliter l’acte chirurgical. Actuellement l’anesthésie loco-régionale telle que l’anesthésie épisclérale occupe une place prépondérante dans la chirurgie de la cataracte pour des adultes coopérants et ceux qui n’ont pas des contre-indications pour les produits utilisés [13].
Dans notre étude, plus de la moitié des patients était de sexe masculin soit 66,31% (Fig 8) or HERMITE avait décrit que 43,18 % de ses opérés étaient de sexe masculin[14]. 33,36 % étaient de sexe féminin alors que dans l’étude d’HERMITE, 56,8 % étaient de sexe féminin. Ceci montre qu’à Madagascar, le sexe masculin semble être le plus touché, alors que dans les pays développés, c’est le sexe féminin semble être plus concerné.
Ensuite, pour ce qui était de la fréquence de l’oeil atteint, nos statistiques (Fig 9) montraient que les yeux droits étaient plus touchés que ceux de gauches. Nos résultats étaient comparables à ceux de l’HERMITE [14].
Ensuite, dans notre étude, l’âge moyen des patients était plus précoce que dans les pays développés. C’était en général des cataractes séniles. Dans les pays développés, l’âge moyen était de 72 ans alors que chez nous, il était de 67 ans.
Pour un volume injecté ³ 7 ml, le risque d’une hypertonie oculaire est élevé. Nous avons un seul cas d’hypertonie oculaire soit 0,21% pour un mélange de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,50 % à volume égal.
Concernant le type de produits anesthésiques utilisés, plusieurs types d’anesthésie peuvent être préconisés :
– un mélange de lidocaïne 2 % + Bupivacaïne 0,50 % + Hyaluronidase 2 % + mépivacaïne 2 % est utilisé par l’Hermite [14]. Il a constaté 0,42% d’hypertonie oculaire.
La bupivacaïne à 0,50 % + Etidocaïne 2 % permet d’obtenir une longue durée d’action et une bonne qualité du bloc moteur [2].
– La ropivacaïne peut remplacer Bupivacaïne (0,75 à 1 %) mais risque un bloc moteur insuffisant . la durée d’action sera prolongée si l’on associe avec lidocaïne ou mépivacaïne [2].
Ensuite, dans le Service, nous n’utilisons pas l’hyaluronidase car elle n’est pas toujours disponible sur le marché local. L’AES était efficace dans 98,26% (Tableau II). Inférieur à 3 ml, le produit anesthésique propageait vers la partie antérieure de la capsule de Tenon (chémosis) ; l’akinésie restait partielle. Supérieur à 3 ml, il diffusait vers la partie postérieure de l’espace de Tenon, dans le cône musculaire, dans la masse graisseuse orbitaire (protrusion antérieure du Globe Oculaire) et vers la paupière supérieure (ptôsis).
Un complément d’anesthésie était nécessaire pour 8 cas (1,72%) c’est-à-dire 50 % de cas dont le volume anesthésique injecté était supérieur à 10 ml (Tableau I). Dans la série de Ripart, 0,5% avait nécessité une réinjection [15]. Ce qui permet de constater que plus le volume injecté est important plus on a besoin de faire un complément d’injection : ceci laisse à supposer que le patient ne réagisse pas ou difficilement aux produits anesthésiques. Seul un volume important des produits anesthésiques peut suffire pour l’obtention d’une anesthésie à peu près valable.
L’AES par injection à la caroncule semble être dans notre étude la mieux adaptée à notre contexte. Elle est mieux acceptée par nos patients. Cette technique a été décrite par Ripart en 1998 [15].

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
A- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
1- Rappel anatomique
2- Rappel physiologique
B- RAPPEL SUR L’ANESTHESIE
C- RAPPEL SUR LA CATARACTE
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
A- Cadre de l’étude
B- Objectif
C- Matériels et méthodes
1- Matériels
2- Méthodes
D- Résultats
E- Commentaires et Discussions
CONCLUSION
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE

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