Lโhypertension artรฉrielle (HTA) est actuellement un des plus frรฉquents facteurs de risque de morbiditรฉ et de mortalitรฉ cardiovasculaire. On estime ร 25% le nombre de personnes atteintes dโHTA dans la population gรฉnรฉrale [1,2]. Les effets nocifs de la pression artรฉrielle (PA) augmentent proportionnellement ร sa valeur [3]. Grรขce ร la transparence des milieux oculaires, lโexamen du fond dโลil (FO) chez les patients hypertendus permet de savoir lโรฉtat vasculaire de certains organes vitaux de notre corps (coeur, cerveau, reinโฆ). Histologiquement, les lรฉsions oculaires des HTA malignes peuvent รชtre classรฉes en trois catรฉgories : rรฉtinopathie, neuropathie et choroรฏdopathie [4].
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOSIQUES DE LA RETINE
Anatomie microscopique de la rรฉtine
La rรฉtine est la plus interne des trois membranes de lโลil. Elle est situรฉe entre la choroรฏde et le corps vitrรฉ. Son pรดle postรฉrieur est constituรฉ par la macula lutea ou tache jaune, portion la plus sensible dont le centre prรฉsente une dรฉpression, la fovรฉa centralis. A trois millimรจtres en dedans de la macula on retrouve une zone ovalaire ร grand axe vertical appelรฉe la papille. Ceci correspond ร lโextrรฉmitรฉ antรฉrieure du nerf optique. La rรฉgion pรฉriphรฉrique de la rรฉtine est frรฉquemment le siรจge de malformations et de lรฉsions dรฉgรฉnรฉratives, point de dรฉpart aussi de dรฉcollement de la rรฉtine. Sa limite externe sโappelle lโora serrata. La rรฉtine est une membrane transparente, de 0,2 mm dโรฉpaisseur, constituรฉe de cellules nerveuses et nรฉvrogliques. Histologiquement, elle comprend 10 couches qui sont, de lโintรฉrieur vers lโextรฉrieur :
– la membrane limitante interne
– la couche des fibres du nerf optique
– la couche des cellules ganglionnaires
– la couche molรฉculaire ou plรฉxiforme interne
– la couche granuleuse interne
– la plรฉxiforme externe
– la couche granuleuse externe (ou des cellules visuelles)
– la membrane limitante externe
– la couche des cรดnes et des bรขtonnets (ou membrane de Jacob)
– et la couche pigmentaire.
Ces diverses couches sont reliรฉes par des fibres conjonctives, les fibres de Mรผller, dont les extrรฉmitรฉs forment les membranes limitantes.
Vascularisation de la rรฉtine
La rรฉtine est vascularisรฉe par lโartรจre centrale de la rรฉtine, qui provient de lโartรจre ophtalmique, branche de lโartรจre carotide interne. Anatomiquement, lโartรจre centrale de la rรฉtine se divise, au niveau de la papille, en quatre branches (artรจres rรฉtiniennes temporales supรฉrieure et infรฉrieure, et nasales supรฉrieure et infรฉrieure) qui se divisent en rรฉseau terminal, non anastomotique. Cette vascularisation est รฉgalement assurรฉe par un systรจme veineux constituรฉ par la tache centrale de la rรฉtine. Lors dโun croisement entre une branche artรฉrielle et une branche veineuse (habituellement, lโartรจre passe sur la veine), elles sont englobรฉes dans un manchon dโadventice commun. La vascularisation rรฉtinienne prรฉsente deux particularitรฉs : lโexistence de ยซ tight junctions ยป รฉtanches entre les cellules endothรฉliales vasculaires (cโest la barriรจre hรฉmato-rรฉtinienne interne), et lโabsence dโinnervation vasculaire sympathique et parasympathique (qui sโinterrompent au niveau de la lame criblรฉe). Ainsi, le dรฉbit sanguin rรฉtinien est rรฉgi par un systรจme dโautorรฉgulation locale afin de maintenir un dรฉbit constant : en cas dโHTA, il y a vasoconstriction rรฉtinienne, et en cas dโhypotension, il y a vasodilatation. Cette vascularisation de la rรฉtine sโobserve ร lโexamen du fond dโลil ร lโaide dโun ophtalmoscope.
Propriรฉtรฉs physiques de la rรฉtine
La rรฉtine est la membrane noble de lโลil. Pour simplifier, nous parlerons ici uniquement de trois couches qui nous intรฉressent: la couche des cellules photosensibles comprenant la couche des photorรฉcepteurs et la couche granuleuse externe, la couche granuleuse interne et la couche des ganglionnaires. Ces trois couches reprรฉsentent les cellules nerveuses de la rรฉtine, reliรฉes entre elles et ayant chacune une fonction prรฉcise. La plus profonde, par rapport ร l’arrivรฉe de la lumiรจre est, paradoxalement, la couche des cellules photosensibles, aussi appelรฉes photorรฉcepteurs ou cellules sensorielles. La rรฉtine est en effet ยซย inversรฉeย ยป, car la lumiรจre doit traverser la rรฉtine avant de pouvoir atteindre les photorรฉcepteurs, sensibles ร la lumiรจre. Cette couche comporte environ 130 millions de cellules photosensibles diffรฉrentes, portant des noms reflรฉtant leur forme:
โข Les bรขtonnets, qui constituent environ 95% de ces cellules, soit au nombre de 120 millions, sont responsables de la vision nocturne, et ne sont sensibles qu’ร la diffรฉrence entre obscuritรฉ et lumiรจre. Par contre, ils ont la plus grande sensibilitรฉ, et sont par cela adaptรฉs ร de faibles quantitรฉs de lumiรจre.
โข D’autre part, les cรดnes, cellules sensorielles plus grandes, forment les 5% restants des photorรฉcepteurs. Les cรดnes sont responsables de la vision diurne (de jour), et font la diffรฉrence entre les couleurs. Les cรดnes sont prรฉsents en majoritรฉ au niveau de la ยซย tache jauneย ยป, dans la rรฉgion centrale de la rรฉtine. Au milieu de celle-ci se trouve la ยซย fovรฉaย ยป, une lรฉgรจre dรฉpression oรน sont prรฉsents uniquement des cรดnes, trรจs serrรฉs, et oรน les autres couches sont rejetรฉes ร la pรฉriphรฉrie, pour laisser pรฉnรฉtrer la lumiรจre plus facilement. La vision est ร ce niveau plus prรฉcise, plus dรฉtaillรฉe et plus sensible aux mouvements que sur le reste de la rรฉtine. C’est d’ici que provient la plupart de l’information visuelle arrivant au cerveau.
La couche suivante, dรฉnommรฉe couche granuleuse interne, comporte une variรฉtรฉ de neurones rรฉtiniens, qui peuvent รชtre classรฉs en trois catรฉgories :
โข Les cellules bipolaires, tenant leur nom du fait qu’elles soient articulรฉes entre les photorรฉcepteurs et les cellules ganglionnaires de la 3e couche (les deux ยซย pรดlesย ยป), constituent la voie ยซย directeย ยป de transmission du message nerveux. Il existe plusieurs groupes de cellules bipolaires: les bipolaires de bรขtonnets, reliant plusieurs bรขtonnets ร une cellule ganglionnaire, et les bipolaires de cรดnes, reliant un ou plusieurs cรดnes ร une cellule ganglionnaire. Ces derniers se subdivisent encore en deux groupes, les bipolaires ยซย invaginรฉesย ยป et les bipolaires ยซย superficiellesย ยป, formant deux voies distinctes de transmission de l’information. Les deux autres groupes de neurones de cette deuxiรจme couche servent ร moduler latรฉralement la transmission d’information, formant un ยซย systรจme de contrรดleย ยป qui permet au systรจme rรฉtinien de tenir compte des รฉvรจnements issus du voisinage, pour mieux s’adapter, par exemple, aux contrastes ou aux bords des objets, et aussi au mรฉlange des couleurs.
โข Les cellules horizontales, dont le nom dรฉcrit bien le placement, en contact avec les synapses (rรฉgion de contact entre deux neurones, et lieu de transfert d’informations entre celles-ci) entre les rรฉcepteurs et les cellules bipolaires.
โข Les cellules amacrines, en contact avec les synapses entre cellules bipolaires et ganglionnaires. La derniรจre couche nerveuse de la rรฉtine, ยซย l’รฉtage de sortieย ยป vers le cerveau, est composรฉe d’environ 1 million de cellules ganglionnaires, soit ร peu prรจs 130 fois moins nombreux que les cellules photosensibles. Ces neurones sont reliรฉs d’une part aux cellules bipolaires, et ont d’autre part des fibres nerveuses, ou axones, qui se rejoignent au niveau de la papille pour former le nerf optique, reliรฉ au cerveau. La papille est dรฉpourvue de photorรฉcepteurs, et forme donc une ยซย tache aveugleย ยป. Ceci n’entraรฎne pourtant pas de problรจme visuel, grรขce ร une compensation de la part du cerveau.
RAPPELS SUR LโHTA
Dรฉfinition et classifications
Dรฉfinition
Lโhypertension artรฉrielle, souvent dรฉsignรฉe par les 3 lettres HTA, est une รฉlรฉvation permanente de la pression du sang dans les artรจres au dessus des chiffres normaux, c’est-ร -dire quand la tension artรฉrielle est รฉgale ou supรฉrieure ร 140/90 mmHg (ou14/9). Il faut donc que le tensiomรจtre indique une valeur tensionnelle de 135/85 mmHg maximum (13,5/8,5) pour que la tension soit normale. Mais la pression artรฉrielle est variable selon les moments de la journรฉe et les circonstances : elle augmente avec l’effort, les รฉmotions violentes, tandis qu’elle s’abaisse lorsque l’organisme est au repos et pendant la nuit. Pour affirmer quโune personne est atteinte dโhypertension artรฉrielle il faut que la tension soit รฉlevรฉe en permanence, que les chiffres tensionnels soient toujours au-dessus des valeurs normales, quelques soient les circonstances et ร lโoccasion de plusieurs consultations. LโHTA touche prรจs de 10% de la population franรงaise. Il y a plus de 7 millions dโhypertendus en France. Cโest un facteur important de morbiditรฉ (insuffisance coronarienne et rรฉnale, AVC) et de mortalitรฉ.
Etiologies
Les facteurs gรฉnรฉtiques et dโenvironnement jouent un rรดle dans lโaugmentation des rรฉsistances pรฉriphรฉriques qui reprรฉsentent le principal facteur dโHTA. Les antรฉcรฉdents familiaux multiplient par 2 ร 4 les risques de dรฉvelopper une HTA. Les autres facteurs de risque vasculaire sont lโobรฉsitรฉ, le tabagisme, lโinactivitรฉ physique(sรฉdentarisme), la goutte, le diabรจte sucrรฉ, la consommation importante dโalcool. Lโhyperaldostรฉronisme primaire et lโhypertension rรฉnovasculaire sont les causes les plus frรฉquentes dโHTA secondaire. Le phรฉochromocytome, la maladie de Cushing, la coarctation de lโaorte, sont des รฉtiologies non exceptionnelles dโHTA secondaire. Une des difficultรฉs de la prรฉvention vient du fait de lโabsence frรฉquente dโรฉtiologie. Ainsi, dans plus de 90% des cas, lโHTA est dite essentielle. Diffรฉrents facteurs associรฉs ร lโapparition dโune HTA ont รฉtรฉ cependant identifiรฉs et le dรฉveloppement dโactions visant ร limiter ces facteurs de risque est aujourdโhui recommandรฉ par lโANAES. Les traitements hypotenseurs sont ร prรฉsent capables de rรฉduire la morbiditรฉ et la mortalitรฉ mรชme dans les cas sรฉvรจres. LโESH 2003 comme le JNC7 proposent un objectif tensionnel <140/90 chez lโhypertendu tout venant et <130/80 chez lโhypertendu ร risque, notamment le diabรฉtique.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
I-RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE LA RETINE
I.1- Anatomie microscopique de la rรฉtine
I.2- Vascularisation de la rรฉtine
I.3- Propriรฉtรฉ physique de la rรฉtine
II-RAPPELS SUR LโHTA
II.1- Dรฉfinition et classifications
II.1.1- Dรฉfinition
II.1.2- Classification
II.1.2.1- Classification selon lโESH-ESC (2003)
II.1.2.2- Classification du JNC VII (2003)
II.2- Etiologies
II.3- Complications oculaires de lโHTA
II.3.1- La rรฉtinopathie hypertensive
II.3.1.1- Dรฉfinition
II.3.1.2- Physiopathologie
II.3.1.3- Signes cliniques
II.3.2- Choroรฏdopathie hypertensive
II.3.3- Neuropathie optique hypertensive
II.3.4- Autres manifestations ophtalmologiques de lโHTA
II.3.4.1- Glaucome et neuropathie optique ischรฉmique
II.3.4.2- Rรฉtinopathie diabรฉtique
III-ARTERIOSCLEROSE
IV-CLASSIFICATION DE LA RETINOPATHIE HYPERTENSIVE ET DE LโARTERIOSCLEROSE
POINS ESSENTIELS
CONCLUSION