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Les éléments constitutifs de la face
Les téguments de la face
Le revêtement cutané
La face est recouverte d’une peau fine et mobile. Elle est très vascularisée et se cicatrise facilement [7, 8].
La peau faciale est constituée de trois couches : l’épiderme, le derme, et l’hypoderme.
Un certain nombre de qualités lui confèrent une spécialité propre :
– Sa coloration est due à la densité capillaire extrême de la région, et à l’exposition aux agents physiques (air, ultraviolet) [7, 8].
– Son épaisseur est minimale au niveau de la paupière, moyenne au front, important au menton. Le tissu sous-dermique est faible au pavillon de l’oreille et important à la joue.
La variabilité de ces caractéristiques est fonction de l’âge :
• Chez l’enfant, elle est fine et élastique. Elle repose sur un tissu sous cutané important. Les cicatrices sont volontiers hypertrophiques [7].
• Chez l’adulte, elle est épaisse plus ou moins grasse.
• Chez les sujets âgés, elle est fine et a perdu son élasticité. En revanche, elle offre plus de réserve cutanée du fait de sa distension et les cicatrices sont discrètes [7].
Les revêtements muqueux
Ce sont des tissus particuliers aux variétés multiples ayant des fonctions diverses selon leur situation (labio-bucco-pharyngée, linguale, nasale et conjonctivale).
On distingue 3 sortes de muqueuses : le muqueux masticatoire (au niveau du procès alvéolaire, palais dur), la muqueuse de revêtement ou de protection (au niveau de la face interne vestibule, langue, joue), la muqueuse spécialisée du dos de la langue [8].
Les muscles de la face
Il existe deux groupes de muscle au niveau de la face : les muscles masticateurs et les muscles peauciers [8].
Les muscles masticateurs
Les muscles manducateurs sont responsables des différents mouvements de la mandibule. Ils sont divisés en 2 groupes : les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs de la mandibule [5, 8].
• Les musclees élévateurs sont constitués des muscles temporaux, masséter, ptérygoïdien latéral et médial.
• Les muscles abaisseurs sont constitués des muscles mylo-hyoïdien et digastrique.
les muscles peauciers
Les muscles peauciers sont responsables de la mimique et de l’expression du visage. Ils sont agencés autour des orifices naturels de la face.
• Les muscles des paupières et des sourcils (orbiculaires des paupières, occipito-frontal et pyramidal) [5, 9].
• Les muscles des lèvres qui se répartissent en muscles constricteurs (orbiculaire et compresseur des lèvres) et en muscles dilatateurs rayonnant des lèvres vers les différentes régions de la face (releveurs de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, zygomatiques, canins, buccinateurs, risorius, mentonniers, abaisseurs de la lèvre inférieure, abaisseurs de l’angle de la bouche) [5, 9].
• Les muscles du nez (transverse du nez, dilatateur des narines, myrtiforme).
Le squelette de la face
Le squelette de la face est reparti en trois étages : l’étage inférieur, l’étage moyen et l’étage supérieur (Figure 2) [10].
L’étage inferieur
La mandibule se situe au niveau de l’étage inférieur, c’est le seul os mobile de la face. Il supporte la moitié de l’appareil dentaire par l’intermédiaire de l’arcade dentaire inférieure. Dans son épaisseur chemine le nerf alvéolaire inférieur. On lui décrit une branche horizontale et une branche verticale, réunies par l’angle mandibulaire ou le gonion. La mandibule s’articule avec le maxillaire par l’articulé dentaire, le temporal au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire [5, 10].
L’étage moyen
Il est constitué de treize os (dont un impairs et médian, six pairs périphériques et symétriques par rapport à l’os médian impair) tels que le maxillaire supérieure qui forme le plafond de la cavité buccale, l’os palatin, l’os malaire(ou os zygomatique), les os propres du nez, l’os lacrymal, le cornet inférieur, le vomer (le seul os impair et médian de l’étage moyen de la face) [5, 10].
La vascularisation de la face
• la vascularisation artérielle
L’artère faciale naît de l’artère carotide externe, au-dessus de la linguale, contourne en bas l’angle de la mandibule, remonte dans l’épaisseur de la joue et finit par s’anastomoser dans la partie antéro-interne de l’orbite avec une branche de l’artère ophtalmique, branche de l’artère carotide interne. Le flux sanguin irriguant le cerveau se mélange donc au sang venant de la face [5, 6].
• Le drainage veineux
Le retour veineux est assuré par la veine faciale qui est une branche collatérale de la jugulaire interne. Dans son trajet, elle est satellite de l’artère faciale.
• Le drainage lymphatique
Le réseau lymphatique est mal systématisé, mais il existe des zones préférentielles de drainage. En effet, le système lymphatique de la face est drainé par les ganglions du groupe supérieur (sous-maxillaire, sous-mental) et ceux du groupe cervical profond (retro-pharyngiens) [5].
L’innervation de la face
Les nerfs de la face sont constitués par le nerf trijumeau et le nerf facial.
• le nerf trijumeau ou Vème paire des nerfs crâniens
L’innervation sensitive de la face est sous la dépendance de la Vème paire du nerf crânien ou trijumeau. Ce nerf émerge de la partie latérale de la protubérance par deux racines, l’une sensitive et l’autre motrice. La racine sensitive présente sur son trajet un renflement ganglionnaire ou ganglion de Gasser. Ce ganglion offre une organisation somatotopique correspondant aux trois branches qui vont s’individualiser en nerf ophtalmique de Willis, en nerf maxillaire et en nerf mandibulaire. Ces trois branches assurent l’innervation sensitive de l’ensemble des téguments de la face[4].
• le nerf facial ou VIIème paire des nerfs crâniens
Le nerf facial est un nerf mixte qui possède 4 fonctions différentes: motrice, sensitive, sensorielle et sécrétoire. Le nerf facial assure la motricité des muscles peauciers de la face et permet la mimique faciale. Lors d’une lésion de ce nerf par un traumatisme, il y aura une paralysie faciale [9, 11].
Anatomie fonctionnelle
La face possède trois fonctions principales à savoir:
– une fonction de ravitaillement
Le ravitaillement aérien respiratoire passe par le nez, situé en pleine région faciale; le ravitaillement alimentaire transite par la cavité orale, située aussi dans la région faciale [9];
– une fonction d’informations par l’intermédiaire des organes des sens. Quatre des cinq sens ont une localisation purement céphalique, il s’agit de l’ouïe, de l’odorat, de la vue et du goût. Toutefois le toucher qui est plus développé dans le revêtement cutané des doigts existe aussi sur la totalité du visage [2, 9];
– et une fonction de relation par l’élocution et la mimique faciale. Grâce à la mobilité de la peau et de l’effet des muscles sous-jacents appelés à juste titre les muscles de la mimique, l’homme peut exprimer différents sentiments comme la joie, la tristesse, la colère ou l’étonnement. L’expressivité du visage distingue l’homme des autres animaux et lui permet de communiquer avec ses semblables [2].
Rappels anatomo-pathologique et diagnostic du traumatisme maxillo-facial
Physiopathologie et étiologie des lésions
En général, selon le point d’impact et la violence du traumatisme, les plaies sont provoquées lors d’un traumatisme avec un objet tranchant ; la contusion et la fracture par un objet contondant. Le traumatisme peut atteindre et léser différents éléments anatomiques de la face d’où la multitude des manifestations cliniques rencontrées [7].
Les causes sont multiples : la violence interpersonnelle (occasionnant des coups, blessures et des morsures), les accidents de la voie publique et l’accident de la circulation (passager ou un piéton), l’accident domestique (chute), l’accident de sport (boxe, rugby, football), l’accident de travail (chute, traumatisme par instrument de travail, choc direct d’un objet tombant ou fixe sur la tête), l’accident scolaire (chute)[12].
Mécanisme du traumatisme
Le mécanisme de traumatismes maxillo-facial peut être direct (lésion tissulaire au niveau du point d’impact), indirect (lésion à distance du point d’impact) ou les deux mécanismes sont associés [3, 13].
Démarche diagnostique devant un traumatisé maxillofacial
L’interrogatoire
L’interrogatoire du blessé est parfois rendu difficile par la douleur ou son état de conscience. On aura alors recours aux témoins de l’accident et à la famille de la Victime [2].
Les modalités du traumatisme:
– âge du blessé;
– horaire, lieu et circonstances de l’accident;
– heure du dernier repas;
– notion de perte de connaissance immédiate ou retardée ;
– antécédents et traitements habituels du patient.
– Mécanisme direct ou indirect et la violence du choc ;
– Point d’impact : latéro- ou centro-facial;
– Notion de perte de connaissance initiale ;
– Modalités de la prise en charge initiale (mode de ramassage, structure médicale où est acheminée le patient, gestes initiaux) [2, 3].
Signes fonctionnels:
– Douleur (siège, intensité, irradiation, facteurs aggravants ou non et évolution dans le temps);
– Sensation de craquement lors du choc ;
– Impotence fonctionnelle (vision, olfaction, audition, phonation, mastication et/ou déglutition);
– La gêne à l’ouverture et à la fermeture buccale ;
– Le déficit sensitif ou moteur (paralysie faciale, hypoesthésie ou anesthésie d’un territoire cutanéomuqueuse)[2, 3].
L’examen physique
Les signes de gravités
L’examen clinique d’un traumatisé facial débute sur le lieu même de l’accident, par une évaluation rapide des fonctions vitales. Il faut éliminer en premier lieu les urgences vitales et fonctionnelles [3].
• Les urgences vitales
La détresse respiratoire
Elle résulte d’une obstruction des voies aériennes qui peut avoir plusieurs causes:
– la présence de caillots sanguins ou de corps étrangers (prothèse dentaire, dents fragment osseux) dans la cavité buccale ou le carrefour aéro-digestif [3,14].
– le recul du massif facial venant s’appuyer contre la paroi pharyngée postérieure et la base de la langue (dans le cas de dislocation orbito-naso-éthmoido-frontale)[3,14].
Le choc hémorragique
Il est exceptionnel dans les lésions faciales. Cependant, on peut voir des hémorragies abondantes dans les situations suivantes :
– les plaies de l’artère faciale ou de l’artère temporale superficielle. L’artère est alors repérée au sein de la plaie, clampée et ligaturée ;
– l’épistaxis sévère par plaie des vaisseaux sphéno-palatins, palatins descendants ou ethmoïdaux. Elle nécessite l’association d’un tamponnement postérieur à un méchage antérieur [3].
association à un autre traumatisme
Tout traumatisé facial doit, jusqu’à preuve du contraire, être considéré comme un traumatisé crânien et un traumatisé du rachis cervical. Un écoulement nasal ou rhinopharyngé de liquide cérébro-spinal (rhinorrhée aqueuse), spontané ou lors d’une manœuvre de Valsalva, doit être systématiquement recherché car exposant au risque de méningite. Il faut également vérifier l’absence de traumatisme thoraco-abdominal ou de traumatisme des membres associé, reléguant souvent le traumatisme facial au second plan [3].
• Les urgences fonctionnelles
Les urgences fonctionnelles doivent également être recherchées car elles nécessiteront une prise en charge rapide dans un service spécialisé :
– atteinte du nerf optique, diplopie, plaies délabrantes des paupières (un examen de la vision sur le lieu de l’accident puis régulièrement pendant le transport est indispensable). La diplopie par incarcération des muscles oculomoteurs est une urgence fonctionnelle.
– pertes dentaires traumatiques, qui doivent être recherchées et notées (les dentsavulsées doivent être recherchées sur le terrain et conditionnées pour permettre leuréventuelle réimplantation rapide);
– plaies du nerf facial, un examen sommaire de la motricité faciale doit être réalisé le plus rapidement possible chez le patient vigile, l’atteinte pouvant ensuite être masquée par une éventuelle sédation ou aggravation de la conscience ultérieure [3, 14].
Examen de la face
L’inspection
Exobuccale
Elle apprécie tout d’abord l’état tégumentaire :
– une lésion du revêtement cutané au point d’impact (plaie, ecchymose, hématome); le bilan des plaies se fera en tenant compte du mécanisme, de l’étendue, de la pénétration et de la localisation. Certaines localisations ont une valeur d’orientation (le nerf facial et ses branches de division pour les régions géniennes et parotidiennes; le canal de Sténon pour les plaies jugales, et les voies lacrymales pour les plaies du tiers interne des paupières et de la région canthale interne)[2, 15].
– puis on procède au bilan des déformations faciales :
• de face, étudiant la symétrie générale des orbites et de la pyramide nasale en particulier [2, 15].
• de profil, appréciant les déformations localisées telles qu’un enfoncement de la pyramide nasale ou du massif facial. On note l’existence d’hématome dont certains peuvent être évocateurs (hématomes en lunettes), d’œdème localisé ou déformant l’ensemble de la face [2, 15].
Endonasale
Ellerecherche une fracture ou un hématome de la cloison nasale, une épistaxis ou un écoulement de liquide céphalospinal[3].
Endobuccale
Souvent difficile et douloureuse, on détermine tout d’abord le degré d’ouverture buccale. Elle recherche des plaies des muqueuses, un hématome siégeant au niveau des sillons vestibulaires, du palais ou du plancher buccal [3,4].
Elle étudie l’état des arcades dentaires [3,4].
En cas de fracture maxillaire ou mandibulaire, les troubles de l’articulé peuvent être :
– des déviations des arcades, soit latéralement (fracture condylienne ou de l’angle) soit dans le sens antéro-postérieur (fracture du massif facial ou fracture bilatérale de la partie non dentée de la mandibule);
– des béances anormales, unilatérales, en cas de fracture de la branche montante, ou béance incisive, s’associant à un contact molaire en cas de fracture du massif facial;
– des déformations des arcades en cas d’atteinte de la partie dentée des maxillaires.
Lorsqu’il est difficile de savoir si le trouble de l’articulé est en relation avec une lésion du maxillaire ou de la mandibule, les modifications du trouble de l’articulé à l’ouverture buccale signent une lésion mandibulaire [3,4].
L’otoscopie
Elle doit être réalisée, surtout dans le cadre des traumatismes de l’étage inférieur où le condyle a pu fracturer l’os tympanal. Une otorragie sera rapportée à sa cause : lésion isolée du conduit auditif externe ou fracture du rocher associée [11].
La palpation
Exobucale
Elle recherche des anomalies du contour osseux, des points douloureux électifs, un décalage, un enfoncement ou une mobilité anormale, témoin d’une fracture sous-jacente déplacée ou non, un emphysème sous-cutané, des zones d’anesthésie dans les territoires cutanés des branches de division du nerf trijumeau (V) (front, cadre orbitaire, pyramide nasale, zygoma et arcade zygomatique et rebord basilaire de la mandibule seront palpés successivement) [2, 15].
Endobucale
Elle permet d’explorer les surfaces osseuses en parcourant les vestibules supérieures et inférieurs jusqu’aux branches montantes [2, 15].
La recherche de mobilités anormales
A l’étage mandibulaire, en saisissant la partie dentée à deux mains, on pratique de légers mouvements divergents pour mettre en évidence une solution de continuité. En appuyant sur la symphyse on peut éveiller une douleur locale (fracture symphysaire) et/ou à distance (fracture condylienne) [3,4].
Au niveau du massif facial, une mobilité anormale est mise en évidence en exerçant sur l’arcade supérieure des poussées antéropostérieures et transversales [3].
On n’omet pas enfin d’apprécier, en dehors des dégâts imputables aux fractures maxillo-mandibulaires, la mobilité des différents groupes dentaires [3,4].
Bilan radiologique
Les incidences standards
– Le crâne incidence de face et du profil pour éliminer une fracture associée de la voûte frontale, objectiver une éventuelle pneumencéphalie, apprécier sur le profil l’état des parois des sinus frontaux et les ptérygoïdes ;
– Le Blondeau,incidence qui permet de visualiser l’orbite et les sinus [16].
Les incidences spécifiques complémentaires
– Face basse qui permet de mettre en évidence toutes les lésions mandibulaires y compris les condyles ;
– Orthopantomogramme (panoramique), c’est cliché-roi de la mandibule, permet de dérouler les deux arcs sur un seul et même cliché (cliché pris en position assise). Donne une bonne visibilité sur le plan osseux tout en permettant, sur le plan dentaire, l’analyse de l’anatomie coronoradiculaire des organes dentaires ;
-Maxillaire défilé visualise les fractures latérales, branche montante et angle de la mandibule
– Hirtz (pour visualiser la base du crâne et les arcades zygomatiques);
– Parma (pour visualiser le condyle du profil);
– Zimmer (pour voir le condyle de face);
– Schuller : pour mettre en évidence les ATM;
– Os propres du nez de profil (Rheze), incidence racine-base de Gosserez et
– Cliché occlusalmaxillaire (état de l’os alvéolaire) et mandibulaire (corticales interne et externe) ;
– Retro-alvéolaire (pour étudier la dent et sa racine);
– Cliché à la recherche de corps étranger dans les parties molles ;
– Cliché avec opacification des voies lacrymales (dacryocystographie), du canal parotidien selon les cas (sialographie) [3].
Scanner facial
Le scanner facial est réalisé en cas de doute persistant sur une fracture malgré les clichés standard ou pour un fracas complexe [3, 8].
Les coupes coronales sont idéales pour étudier les fractures occluso-faciales, les orbites (paroi et contenu), la base du crâne.
Les coupes axiales sont incontournables dans l’analyse du complexe naso-ethmoïdo-fronto-orbitaire et particulièrement des labyrinthes ethmoïdaux et du canal optique.
Imagerie par résonance magnétique
Elle complète les données de la tomodensitométrie pour l’étude des parties molles, notamment l’analyse du contenu de l’orbite (globe oculaire, muscles, et la recherche de lésions du nerf optique). Il s’agit d’un examen non invasif et non irradiant. Elle n’est demandée qu’exceptionnellement en traumatologie faciale [3, 8].
Les formes anatomo-cliniques des traumatismes et fractures de la face
Lésions des parties molles
Les contusions de la face
Les contusions de la face se manifestent par une douleur, un œdème au point d’impact (lèvres, nez, paupières, joues…). Les ecchymoses et les hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d’impact initial [17].
Ces lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage. Elles sont généralement d’évolution spontanément favorable.
Les hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical. [12, 17].
Les plaies de la face
Il existe cinq types [18, 19]:
– les plaies franches: dues à des objets tranchants. Elles sont parfois superficielles et simples ou profondes et compliquées atteignant les structures molles sous-jacentes (nerf facial, canal parotidien, vaisseaux faciaux).
– les plaies contuses: elles sont le plus souvent tangentielles et renferment de corps étranger pouvant tatouer la cicatrice.
– les plaies de la muqueuse de la bouche: peuvent être isolées (gencive, palais dur) ou associées à des plaies musculaires (langue, voile de palais). Elles sont du a l’auto-morsure lors d’un choc sur le menton ou avec un objet tenu dans la bouche.
-les plaies cutanéo-musculaires: affecte l’arcade sourcilière, la pommette, les joues et le menton.
– Les plaies des orifices naturels (lèvre, narine, paupière, oreilles).
Lésions osseuses
Les fractures de la mandibule
On distingue classiquement:
– les fractures du corps mandibulaire (fractures des portions dentées et de la région angulaire). Elles sont le plus souvent ouvertes,
– et les fractures des branches mandibulaires (fractures des portions non dentées et de la région condylienne), elles sont habituellement fermées.
Elles résultent d’un mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc latéral sur les branches horizontales ou les angles) [20].
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Table des matières
INTRODUCTION …
PARTIE I : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Situation de face
1.2. Anatomie descriptive
1.2.1. Les points cutanés et les lignes de références
1.2.2. Les différentes régions de la face
1.2.3 Les éléments constitutifs de la face
1.3. Anatomie fonctionnelle
2. Rappels anatomo-pathologique et diagnostique du traumatisme maxillofacial
2.1. Physiopathologie et étiologie des lésions
2.2. Mécanisme du traumatisme
2.3. Démarche diagnostique devant un traumatisé maxillofacial
2.3.1. L’interrogatoire
2.3.2. L’examen physique
2.3.3. Bilan radiologique
2.4. Les formes anatomo-cliniques des traumatismes et fractures de la face
2.4.1. Lésions des parties molles
2.4.2. Lésions osseuses
2.5. Complications secondaires et séquelles
2.5.1. Complications secondaires
2.5.2. Séquelles
PARTIE II : METHODE ET RESULTATS
1. Matériels et méthode
2. Résultats
2.1. Les données épidémiologiques
2.1.1. La fréquence
2.1.2. L’âge
2.1.3. Le sexe
2.1.4. Le lieu de l’accident
2.1.5. L’étiologie des traumatismes
2.1.6. Le mode d’admission dans le service
2.1.7. Les examens complémentaires
2.2. Les bilans lésionnels
2.2.1. Les lésions observée
2.2.2. Les lésions maxillofaciales
2.2.3. Les lésions associées
PARTIE III : DISCUSSION
1. Discussion
1.1. Les données épidémiologiques
1.2. Les bilans lésionnels
2. Prévention
2.1. Sur le plan national
2.2. Sur le plan médical
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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