Soutenance mémoire
La thyroïde intervient sur l’ensemble du fonctionnement de l’organisme par la synthèse de deux hormones. Il existe de nombreuses pathologies perturbant cette synthèse hormonale, classées en deux types, celles qui sont associées à une augmentation de la stimulation d’hormones (les hyperthyroïdies) et celles qui sont associées à une diminution de la stimulation d’hormones (les hypothyroïdies). D’autres maladies ne peuvent pas être classées en hypo- ou hyperthyroïdies, même si elles engendrent un dysfonctionnement de la synthèse hormonale : les goitres, les nodules et les cancers thyroïdiens. La prises en charge de toutes ces pathologies est diverses : surveillance, chirurgie, traitements médicamenteux ou à l’iode radio-actif .
Les pathologies de la thyroïde sont relativement fréquentes. Elles s’accroissent avec l’âge et touchent particulièrement les femmes avec un sexratio de 4/1 [12]. L’OMS (Organisation Mondiale pour Santé) estime qu’environ 900 millions de personnes dans le monde soufrent des maladies de la thyroïde. En Afrique Occidentale, la pathologie thyroïdienne est couramment rencontrée. Elle représente environ 8,1% de la population totale de la seule Afrique occidentale d’expression française.
RAPPELS ANATOMO-HISTOLOGIQUES DE LA GLANDE THYROIDE
Anatomie
La thyroïde est une glande située dans la partie antero-inferieure du cou, en avant des six premiers anneaux de la trachée, sous le cartilage. Elle est constituée par deux lobes latéraux ovoïdes, réunis par un isthme duquel se détache parfois un lobe intermédiaire ou pyramide de La louette, vestige de l’embryogenèse. ce qui lui donne globalement la forme d’un H ou d’un papillon.
C’est une glande de petite taille, de 5 à 6 cm de hauteur et d’environ 2 cm de largeur et d’épaisseur. Son poids moyen est de 30g.
Son parenchyme est brun-rougeâtre, de consistance molle, entouré d’une capsule et d’une gaine ou loge thyroïdienne de type musculo-aponévrotique. Lorsqu’il y a thyroïdectomie,c’est entre la capsule et la loge que l’on incise, mais c’est également dans cet espace que l’on retrouve la terminaison des artères thyroïdiennes et l’origine des veines, les nerfs laryngés supérieurs et inférieurs (= récurrents) ainsi que les glandes parathyroïdes. Les nerfs laryngés inférieurs ou récurrents sont les nerfs moteurs des cordes vocales, ils peuvent être abîmés lors d’une chirurgie de la thyroïde. Les parathyroïdes sont au nombre de 4, une inférieure et une supérieure pour chaque lobe. Elles n’interviennent pas dans le système thyroïdien mais dans le métabolisme phosphocalcique en produisant la parathormone.
Vascularisation
La thyroïde est richement vascularisée. On retrouve deux artères supérieures provenant de la carotide externe, et deux artères inferieures issues du tronc artériel thyro-bicervicascapulaire[32]. Dans 8 à 10% des cas, on retrouve une artère moyenne, issue de la crosse aortique ou du tronc brachio-céphalique. Les veines sont regroupées en 3 groupes :
– les veines thyroïdiennes supérieures,
– les veines thyroïdiennes moyennes,
– et les veines thyroïdiennes inferieures.
Histologie
La thyroïde est constituée de lobules, eux-mêmes divisés en 20 à 40 follicules. Le follicule thyroïdien, ou vésicule, est l’unité anatomique et fonctionnelle. On en trouve environ trois millions dans une glande adulte .
Ces follicules sont constitués d’une paroi épithéliale délimitant un espace rempli par une substance amorphe appelée colloïde. Deux types de cellule composent l’épithélium :
– les cellules folliculaires proprement dites, ou thyrocytes, responsables de la synthèse des hormonesthyroïdiennes ;
– les cellules C ou para folliculaires secrétant la thyrocalcitonine.
Les cellules folliculaires
Ces cellules forment un épithélium simple, pose sur une lame de tissu conjonctif. Leur Pôle apical présente des microvillosités pénétrant dans la colloïde. Le pôle basal est lui en contact avec le réseau sanguin. Cette différence entre les deux pôles permet de définir les thyrocytes comme des cellules polarisées. Cette polarité est visible également au niveau des organites intracellulaires : le noyau est localisé dans la partie basale de la cellule, entouré du réticulum endoplasmique, avec un appareil de Golgi encore au-dessus, oriente vers les Microvillosités du pôle apical. De plus, comme pour toute cellule sécrétoire, le réticulum endoplasmique rugueux et L’appareil de Golgi sont particulièrement développés. Les cellules folliculaires sont maintenues entre elles par des jonctions serrées ou tightjunctions, délimitant un compartiment étanche appelé lumière folliculaire. Ces jonctions ne sontretrouvées que du côté apical. Ce sont ces cellules qui synthétisent les hormones thyroïdiennes. Leur taille et leur morphologie varient selon l’activité de la glande :
– une cellule plate est relativement inactive, rencontrée lorsqu’’il y a beaucoup de colloïde dans la lumière folliculaire ;
– une cellule cubique est au contraire en état d’activité (la cellule cylindrique est rencontrée plus rarement, signe d’une hyperactivité).
Les cellules C ou parafolliculaires
Ces cellules sont beaucoup moins nombreuses que les thyrocytes (moins de 0,1% de parenchyme thyroïdien). Non concernées par l’activité thyroïdienne, elles ne sont pas en contact avec la colloïde, mais touchent les capillaires. Elles secrètent une hormone appelée calcitonine, qui a une action hypocalcémiante. Ce taux de calcitonine est utilisé comme un marqueur spécifique du cancer médullaire de la thyroïde.
La colloïde
La colloïde est une masse pâteuse jaune plus ou moins abondante selon l’activité de la glande, contenue dans la lumière folliculaire. Elle constitue une réserve d’hormones thyroïdiennes.
PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDIENNE
BIOSYNTHESE ET ACTION DES HORMONES THYROÏDIENNES
Sur le plan physiologique, nous nous intéresserons uniquement aux hormones secrétées par les thyrocytes dénommés hormones thyroïdiennes Les deux principales hormones sécrétées par la thyroïde sont :
– La thyroxine : 3, 5,3’,5’-tétraïodothyronine, ou T4 ;
– La 3, 5,3’-tri-iodothyronine, ou T3 ;
Elle comporte plusieurs étapes :
– la captation des iodures ;
– La synthèse de la thyroglobuline ;
– L’organification et l’oxydation de l’iodure ;
– La synthèse des hormones thyroïdiennes dans la thyroglobuline ;
– Le transfert de la thyroglobuline dans la colloïde et son stockage ;
– La libération des hormones dans la circulation ;
PATHOLOGIES DE LA THYROIDE
L’HYPOTHYROIDIE
L’hypothyroïdie est due à une insuffisance de production des hormones thyroïdiennes et peut être primitive, c’est-à-dire périphérique, due à une maladie de la thyroïde (la concentration sérique de TSH étant alors élevée), ou secondaire, c’est-à-dire centrale, liée à une maladie hypothalamo-hypophysaire, la TSH étant alors normale ou basse, ou modérément augmentée. Dans la population générale, la prévalence moyenne est de 1% chez les femmes et de 0 ,1% chez les hommes. Ce taux est de plus important dans les zones d’endémie goitreuse et chez les sujets de plus de 65 ans. Une hypothyroïdie fruste est retrouvée chez 5,9% des femmes et 2,3% des hommes.
ETIOLOGIES
Il existe deux grands types d’étiologies d’hypothyroïdie : celles affectant la glande thyroïde et celles affectant la sécrétion thyréotrope hypothalamohypophysaire. Il y a ainsi les hypothyroïdies liées à un dysfonctionnement de la glande en elle-même (hypothyroïdies «périphériques ») et les hypothyroïdies liées à une anomalie des zones du système nerveux central chargé de stimuler l’activité thyroïdienne .
Hypothyroïdies périphériques
Les causes d’hypothyroïdies périphériques sont de trois grands types :
– Premièrement, on distingue parmi les hypothyroïdies iatrogènes celles d’origine chirurgicale, médicamenteuse ou due à une radiothérapie.
– Ensuite, on peut noter les hypothyroïdies dites « spontanées ». Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués : thyroïdites autoimmunes, thyroïdites subaiguës, troubles de l’hormonogenèse,anomalies congénitales du développement morphologique de la thyroïde.
– Enfin, on peut également mettre en avant les hypothyroïdies d’origine nutritionnelle, correspondant à des carences iodées ou à une prise d’antithyroïdiens alimentaires.
Les hypothyroïdies iatrogènes
L’aspect chirurgical des hypothyroïdies iatrogènes est lié à la thyroïdectomie, qu’elle soit totale ou partielle. La thyroïdectomie totale, dont l’indication principale est le cancer thyroïdien, provoque rapidement et à coup sûr une hypothyroïdie dont le diagnostic et la prise en charge sont aisés. Les thyroïdectomies partielles, généralement indiquées dans la maladie de Basedow ou la réduction d’un goitre homogène ou nodulaire, induisent quant à elles une hypothyroïdie à plus ou moins long terme, le délai de survenue allant de quelques mois à plusieurs années. Cette variabilité rendant la prise en charge difficile, il est nécessaire que tout individu ayant subi un geste chirurgical sur le corps thyroïdien fasse l’objet d’une surveillance clinico-biologique annuelle de sa fonction thyroïdienne. De nombreux agents pharmacologiques peuvent induire une hypothyroïdie, parmi lesquels on distingue l’iode et les produits iodés, les antithyroïdiens de synthèse et d’autres médicaments interagissant avec l’hormonogenèse thyroïdienne. Tout d’abord, l’iode et les produits iodés représentent la principale étiologie médicamenteuse des hypothyroïdies. Cela est dû au phénomène de WolffChaikoff correspondant à une inhibition de l’iodation des radicaux tyrosyls de la thyroglobuline comme réaction d’échappement à une forte concentration d’iode. Parmi ces médicaments iodés, il est important de mettre en avant l’amiodarone puisque, étant largement utilisée en cardiologie, elle est à l’origine de 60% des dysthyroïdies médicamenteuses. Elle induit une hypo ou une hyperthyroïdie selon des critères encore mal définis. Les autres produits iodés pouvant être mis en causes sont les produits de contraste radiologique, certains antiseptiques locaux et plusieurs médicaments injectables. Il convient toutefois de noter qu’une hypothyroïdie induite par un produit iodé révèle en fait souvent une pathologie thyroïdienne préexistante. Une autre étiologie médicamenteuse d’hypothyroïdie que l’on peut observer est une utilisation inappropriée d’antithyroïdiens de synthèse, tels que les dérivés du thiouracile ou du carbimazole. En effet, bien que rare, le diagnostic par erreur d’une hyperthyroïdie est certains schémas thérapeutiques utilisés dans la prise en charge de l’hyperthyroïdie, comme c’est le cas dans la maladie de Basedow, ont pour objectif d’induire une hypothyroïdie suite à des cures d’antithyroïdiens pour ensuite d’amener le patient à un état d’euthyroïdie par l’administration d’hormones thyroïdiennes per os. L’hypothyroïdie induite par antithyroïdien de synthèse n’est donc pas toujours fortuite ou accidentelle mais peut-être un objectif intermédiaire dans la prise en charge de l’hyperthyroïdie. Parmi les divers médicaments interagissant avec la synthèse d’hormones thyroïdiennes, on peut noter en premier lieu le lithium, fréquemment employé en psychiatrie et responsable d’une hypothyroïdie dans 20 à 30% des cas. Bien qu’incertain, le mode d’action du lithium pour induire une hypothyroïdie semble lié à une capacité d’inhibition du transport intra-thyroïdien de l’iode et de la libération de T3 et T4 par les thyrocytes. Ce phénomène est particulièrement observé chez les patients présentant un état pathologique thyroïdien sous-jacent. On peut toujours possible, en particulier lors d’une exploration fonctionnelle insuffisante. Par ailleurs, un surdosage en antithyroïdiens est également envisageable. L’un comme l’autre se traduisent par une administration excessive et inappropriée d’antithyroïdiens aboutissant à une hypothyroïdie qu’il est normalement possible de rééquilibrer facilement par adjonction d’hormones thyroïdiennes. Toujours concernant les antithyroïdiens de synthèse, il convient de noter que également citer l’aminoglutéthimide, l’éthionamide, les sulfamides, qui diminuent l’organification de l’iode ou le nitroprussiate de sodium qui réduit le transport actif de iodures. Par ailleurs, certains médicaments modifiant l’équilibre immunologique, tels l’interféron alpha utilisé dans le traitement de l’hépatite C ou l’interleukine-2 utilisée dans la prise en charge de certaines pathologies malignes, peuvent induire la formation d’auto anticorps en particulier d’anticorps anti-TPO et/ou anti-récepteurs de la TSH, aboutissant éventuellement à une hypothyroïdie.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE
I.RAPPELS ANATOMO-HISTOLOGIQUES DE LA GLANDE THYROIDE
II. PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDIENNE
A.BIOSYNTHESE ET ACTION DES HORMONES THYROÏDIENNES
1. La Captation des iodures
1-1Origine du substrat iode
1- 2. Captation et transport de l’iodure
2. Synthèse de la thyroglobuline
3. L’organification et oxydation de l’iodure et synthèse des hormones
4. Synthèse hormonale
5. Stockage et excrétion des hormones thyroïdiennes
B. Régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes
1. Au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire
2. Le rétrocontrôle négatif
C. Les actions physiologiques des hormones thyroïdiennes et conséquences physiopathologiques de l’excès d’hormone thyroïdienne
1. Les effets métaboliques
2. Les effets viscéraux
DEUXIEME PARTIE : PATHOLOGIES DE LA THYROIDE
CHAPITRE I : L’HYPOTHYROÏDIE
I. Introduction
II. Etiologies
A. Hypothyroïdies périphériques
1-Les hypothyroïdies iatrogènes
2- Les hypothyroïdies auto-immunes
2-1. Thyroïdite d’Hashimoto
2-2.Thyroïdite atrophique
2-3. Thyroïdite auto-immune du post-partum (PP)
3-Les hypothyroïdies d’origine nutritionnelle
B-Hypothyroïdie centrale
III. Symptomatologie
A-Manifestations cliniques
1. Le syndrome d’hypométabolisme
2. Le syndrome cutanéo-muqueux
3. L’équilibre psycho-émotionnel
4. Les manifestations cardiovasculaires
5. Le système nerveux
6. Le système digestif
B .Formes cliniques
1. Hypothyroïdie chez la femme enceinte
2. Hypothyroïdie du sujet âgé
3. L’hypothyroïdie infraclinique
4. Hypothyroïdie et insuffisance rénale chronique
5. Coma myxœdémateux
IV. Manifestations biologiques
V, Diagnostic positif de l’hypothyroïdie
VI. Diagnostic étiologique
VII.EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VIII.TRAITEMENT
A. Les moyens thérapeutiques
1. Hormones thyroïdiennes
2. Thérapeutiques d’appoint
B. Explorations préthérapeutiques
C. Modalités du traitement et de la surveillance
1. Modalités du traitement
2. La surveillance
2-1.Objectifs
2-2.Moyens
2-3.Rythme de la surveillance
2-4.Conduite à tenir en cas d’aggravation
IX. Conclusion
CHAPITRE II : L’HYPERTHYROIDIE
I. Les étiologies
A. La maladie de Basedow
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Les facteurs favorisants
3-1. Prédisposition génétique
3-2.Autres facteurs
4. Les signes propres à la maladie de basedow
B-Les nodules thyroïdiens hypersécrétants
1. Adénome toxique
2. Le goitre multi nodulaire toxique
C. Les hyperthyroïdies par surcharge iodée
1. Sur Corp. thyroïde pathologique
2. Sur Corp. thyroïde antérieurement sain
D-Autres hyperthyroïdies médicamenteuses
1. L’interféron
2. Lithium
3. Les thyrotoxicoses factices
E. La thyroïdite d’Hashimoto
1. Définition
2. Clinique
3. Traitements
F. La thyroïdite subaiguë de De Quervain
1. Définition
2. Clinique
3. Traitement
I. Les hyperthyroïdies rares
1. Hyperthyroïdies à TSH élevée
1-1. Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (RHT)
1-2.Adénome hypophysaire thyréotrope (AHT)
2. Les tumeurs
2-1 La tumeur trophoblastique
2-2. Le stroma ovarii ou goitre ovarien
2-3 Le cancer différencié
2-4. Les Métastases intra thyroïdiennes
1. Manifestations générales
2. Manifestations cardiovasculaires
2-1. Le Cœur hyperkinétique
2-2. Cardiothyréoses
2-3. Troubles du rythme et de la conduction
2-4. insuffisance cardiaque
2-5. insuffisance coronaire
3. Manifestations neuromusculaires
3-1.Atteinte du système musculaire et du système nerveux périphérique
3-1-1. Myopathie thyrotoxique
3-1-2. Paralysie périodique thyrotoxique
3-2. Atteintes du système nerveux central
4. Autres manifestations cliniques
4-1. Manifestations digestives et hépatiques
4-2. Manifestations gonadiques et surrénaliennes
4-2-1. Gonadique
4-2-2. Surrénaliennes
4-3. Manifestations hématologiques
4-3-1. Lignée érythrocytaire
4-3-2. Lignée leucocytaire
4-3-3.lignée plaquettaire
4-3-4. L’hémostase
4-4. Manifestations osseuses et phosphocalciques
4-4. Manifestations osseuses et phosphocalciques
4-4-2.Retentissement osseux de l’hyperthyroïdie
4-5. Manifestations métaboliques
4-6. Manifestations cutanées
B.FORMES CLINIQUES
1. formes frustes
2. formes aigues ou subaigües
3. formes liées au terrain
3-1. Femme
3-2. Homme
3-3. Sujet âgé
3-4. Enfant
II. Exploration périphérique
III. Exploration biologique
1. Dosage de la TSH
1-1. Technique de dosage
1-2. Interprétations
2. Dosage de T3 et T4 libre
2-1. Immuno analyse indirecte
2-2.Immunoanalyse directe
3. Dosage de la thyroglobuline, iodure des 24 h
4. Test dynamique
4-1.Test de stimulation à la TRH
4-2.Test de Warner
4-3.Test de Querido ou stimulation par la TSH
1. Technique de dosage
1-1.Les anti TPO et les anti Tg
1-2. Les Ac anti récepteurs de la TSH
2. Indications des tests immunologiques
IV. Exploration morphologique
V. Démarche diagnostique
VI. Traitements radicaux
1. Mode d’action
2. Dosimétrie
3. Inconvénients du traitement par l’iode
3-1.Délai d’action
3-2.Effets indésirables
3-2-1.Hypothyroïdie secondaire
3-2-2. Effets carcinogènes
3-2-3. Grossesse
4. Contre-indications
4-1. L’âge
4-2.La grossesse
4-3.La fixation basse ou nulle de I -131
1. Principe et mode d’action
2. Techniques
3. Les résultats
4. Les complications
4-1.Hypothyroïdie
4-2.Toxicité résiduelle ou les rechutes
4-3.Insuffisance parathyroïdienne
VII. Les traitements médicaux
1. Mode d’action
1-1.Dans la thyroïde
1-2.Au niveau périphérique
2. Pharmacocinétique
3. Délai d’action
4. Les effets indésirables
4-1. Agranulocytose et neutropénie sévère
4-2.Réactions allergiques cutanées
4-3.Réactions digestives
4-4.Réactions nerveuses
5. Contre-indications
6. Interactions médicamenteuses
B. Iode minéral
1. Produits utilisés
2. Modes d’actions
3. Pharmacocinétique
4. Effets indésirables
VIII. Autres traitements
1. Bétabloquants
2. Sédation
3. Corticoïdes
4. Lithium
CONCLUSION
