Soutenance mémoire
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à réaliser un accouchement artificiel à travers une hystérotomie [1]. Il s’agit de l’intervention la plus réalisée dans le monde [2]. La fréquence de la césarienne est très diversifiée, elle atteint environ 50% des naissances dans certaines régions du monde et ne dépasse pas 1% dans d’autre [3,4]. En Afrique selon Bangui, ce taux de césarienne est de 5,2% et 11,2% selon CISSE en 1995 à Dakar [5]. En France, ils ont noté que le taux de césarienne est passé de 15,5% en 1995 à 20,8% en 2010 [6]. A Madagascar, le taux de césarienne global atteignait 6% en 2000 [7]. L’augmentation du nombre des parturientes demandant à être césarisées pensant que c’est un mode d’accouchement plus sûr (césarienne de convenance), les dystocies, et les grossesses sur utérus cicatriciel ; constituent les principales causes de la hausse du taux de césarienne particulièrement dans les pays développés [8]. Par contre dans les pays en développement, la césarienne consiste réellement à une intervention de sauvetage maternel et fœtal [9]. Pourtant la mortalité et la morbidité maternelle ainsi que les dépenses en termes de coût sont largement au-dessus de celles de l’accouchement par voie basse.
Rappels anatomiques de l’utérus gravide
Caractères morphologiques
L’utérus à terme est constitué de trois parties ou étages : le corps, le segment inférieur, et le col. Du point de vue fonctionnel, l’utérus gravide peut être assimilé à un ensemble de muscles arciformes dont :
– Le ventre constituera le corps ;
– Les tendons, le segment inferieur ;
– Et l’insertion, le col.
Comme tout tendon, le segment inferieur transmet et module les contractions du corps vers le col .
Le corps utérin
L’utérus gravide augmente progressivement de volume au fur et à mesure que la grossesse avance. Au début de la grossesse, il est intra pelvien ; à terme, il mesure 30 à 33cm de long et 23cm de large. Il pèse 800 à 1200gramme. Après le cinquième mois, l’utérus devient cylindrique puis ovoïde à grosse extrémité supérieure. Sa direction sagittale dépend de l’état de tonicité de la paroi abdominale. Dans le plan frontal, l’utérus légèrement incliné vers la droite, présente un mouvement de torsion vers la droite. Cette dextrorotation varie en fonction du degré d’engagement de la présentation et de tonicité de la paroi. L’épaisseur est environ de 10mm sur les faces latérales et de 4mm au niveau du fundus. Elle est de consistance élastique, souple. Elle devient dure sous l’influence d’une contraction.
Le segment inferieur
C’est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse ; et disparait avec elle. Sa minceur et sa faible vascularisation, en font une région de choix pour l’hystérotomie des césariennes. La limite inférieure : correspond, avant le travail, à l’orifice interne du col. La limite supérieure siège à environ de 2cm au-dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine. Elle est parfois marquée par l’existence d’une grosse veine transversale, la veine coronaire de l’utérus.
Le segment inferieur mesure 7 à 10cm de hauteur ; 9 à 12cm de large ; et 0,3 à 0,5cm d’épaisseur. Ces dimensions varient selon la présentation et le degré d’engagement. Il est formé de trois tuniques :
➤ La séreuse est faite de péritoine décollable
➤ La musculeuse est constitué de deux couches : couche superficielle composée de fibres longitudinales très réduite et couche profonde ou interne constituée par l’archéo et le paléomyomètre dont les fibres sont à direction transversale.
➤ La muqueuse est moins épaisse Le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia pré segmentaire émanant du fascia prévesical, il se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supra vaginale du col. Son début est variable et sa formation est progressive. Il acquiert une définition nette vers le sixième mois chez la primipare. Chez la multipare, son développement est plus tardif.
Le col utérin
C’est l’organe de la parturition. A partir du troisième mois, le col se porte progressivement en haut et en arrière. Pendant la grossesse, ses dimensions sont stables. Il est rose violacé et présente dans l’endocol, un bouchon muqueux dense. Pendant le travail, sous l’effet des contractions utérines, il va successivement s’effacer puis se dilater. Si la succession de ces deux phénomènes est de règle chez la primipare, il n’en est pas de même chez la multipare, dont l’effacement et la dilatation du col évoluent souvent de pair. Le col se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse. A terme, il devient très mou sur toute sa hauteur : on dit qu’il » mûrit « .L’orifice externe reste, en général, fermé jusqu’au début du travail, chez la primipare. Chez la multipare, au contraire, il reste souvent perméable. L’orifice interne reste fermé jusqu’au début du travail.
Rapports
Corps utérin
Le corps utérin est en rapport :
-En avant : par à la paroi abdominale antérieure, souvent au grand omentum et plus rarement aux anses du grêles.
-En arrière : il est en rapport avec la colonne rachidienne flanquée de la veine cave inférieure et de l’aorte. Il est également en rapport avec la partie inférieure du duodénopancréas, quelques anses grêles ainsi qu’aux muscles grands psoas, croisés par les uretères.
-En haut : il répond au grand omentum et le côlon transverse qui refoule plus ou moins en arrière l’estomac et à droite le bord inférieure du foie et la vésicule biliaire.
-A droite : il répond au côlon ascendant, au caecum et l’appendice, aux annexes.
-A gauche : le corps est en rapport avec les anses grêles et le côlon sigmoïde qui recouvrent l’annexe gauche.
Le ligament rond gauche est visible dans la totalité de son trajet.
Le segment inférieur
Face antérieure
La vessie est le rapport essentiel. Elle ascensionne généralement en fin de gestation. Le degré de réplétion, le degré d’engagement de la présentation, les adhérences vésicales après césarienne accentuent cette ascension. La partie supérieure de la face antérieure du segment inférieur est recouverte par le péritoine vésical peu adhérent. Elle répond à la vessie dont elle est séparée par le culde-sac vésico-utérin. La partie inférieure de la face antérieure du segment inférieur répond au septum vésico-utérin (qui la sépare de la base vésicale). Ce septum constitue un plan de clivage exsangue .
Face postérieure
Elle est recouverte du péritoine, elle répond par l’intermédiaire du cul-de-sac recto-utérin, devenu plus profonde, au rectum.
Faces latérales
Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et l’uretère pelvien. L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et ses branches. Cela est plus en arrière à droite qu’à gauche du fait de la dextro rotation physiologique de l’utérus. Pour la même raison, l’uretère gauche chemine pendant un court trajet sur la face antérolatérale gauche du segment inférieur .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Rappels anatomiques sur l’utérus gravide
I.1. Caractères morphologiques
I.1.1Le corps utérin
I.1.2. Le segment inferieur
I.1.3Le col utérin
I.2.Rapports
I.2.1. Corps utérin
I.2.2. Le segment inferieur
I.2.2.1.Face antérieure
I.2.2.2.Face postérieure
I.2.2.3.Faces latérales
I.3.Vascularisation
I.3.1. Les artères
I.3.2. Les veines
I.3.3. Les lymphatiques
II. Le bassin maternel
II.1. Le bassin osseux
II.1.1Le grand bassin
II.1.2. Le petit bassin
II.2. Le bassin mou
III. Le mobile fœtal
III.1. La tête fœtale
III.2. Le corps fœtal
IV. Opération césarienne
IV.1. Définition
IV.2. Epidémiologie
IV.3. Indications de la césarienne
V. Anesthésie pour césarienne
V.1. L’anesthésie générale
V.2. L’anesthésie locorégionale
VI. Technique chirurgicale
VI.1. Préparation de l’intervention
VI.2. Acteopératoire
VI.2.1. Voies d’abord
VI.2.2. Types d’hystérotomies
VI.2.3. Techniques de la césarienne
VII. Surveillance postopératoire
VIII. Complications de la césarienne
VIII.1. Complications maternelles
VIII.1.1. Mortalité
VIII.1.2.Morbidité
VIII.1.2.1.Complications per-opératoires
VIII.1.2.2.Complications post-operatoires
a. Les complications infectieuses
b. La maladie thromboembolique
VIII.2. Complications fœtales
VIII.2.1.Mortalité néonatale
VIII.2.2. Morbiditénéonatale
a) Les lésions traumatiques
b) Les détresses respiratoires
CONCLUSION
