Soutenance mémoire
La grossesse extra-utérine est l’implantation de l’œuf en dehors de la cavité utérine (trompe, ovaire, cavité péritonéale) (1). L’augmentation des infections sexuellement transmissibles et la fréquence des avortements provoquées entraînent la recrudescence des infections génitales qui conservent toujours un caractère périlleux inopiné comme le prouve l’augmentation du nombre de grossesses extra-utérines (2). Heureusement, le pronostic de la grossesse extra-utérine s’est beaucoup amélioré en Europe ces dix dernières années grâce aux méthodes de diagnostic précoce basées sur le dosage immunologique de bêta hormone chorionic gonadotrophin (β HCG), l’échographie et l’endoscopie, qui ont permis la réduction voire même la presque disparition des accidents hémorragiques pour rupture, expression clinique malheureusement encore fréquente dans nos pays en développement (3). C’est pourquoi, on est obligé d’hospitaliser ces femmes présentant une grossesse extra-utérine et on applique la formule de PINARD « toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande l’intervention chirurgicale en vue de sauvegarder la vie des femmes dans l’immédiat, du fait du risque de décès dus aux accidents hémorragiques » (4). La grossesse extra-utérine pose l’un des problèmes de fertilité féminine ultérieure (5). Elle est une urgence chirurgicale ; cette urgence a quitté la chirurgie générale pour devenir gynéco-obstétricale (1). Elle demeure encore une affection grave du fait d’une part, des mauvaises mesures de préventions adoptées et, d’autre part, des trop longs délais diagnostiques et thérapeutiques conservés (6).
RAPPELS ANATOMIQUES DE LA TROMPE DE FALLOPE
Les trompes utérines sont situées dans le meso-salpinx. Elles sont tout d’abord une direction transversale jusqu’au pôle utérine de l’ovaire. Là, elles se redressent, montant verticalement contre le bord mésovarique de l’ovaire, puis retombent le long du bord libre de l’ovaire.
La trompe mesure environ 10 à 14 centimètres.
La trompe de Fallope comprend quatre segments :
LA PORTION INTERSTITIELLE :
Elle est située dans l’épaisseur du myomètre et mesure 1 centimètre de long pour 0,5 millimètre de diamètre. Elle s’étend de l’ostium utérin à l’angle supéro-externe de l’utérus selon un trajet oblique en dehors et en haut. Elle est entourée de tissu conjonctif facilement clivable de la paroi utérine lorsqu’on réalise un évidemment de la corne.
L’ISTHME :
Lui fait suit long de 3 à 4 centimètres, et de 3 à 4 millimètres de diamètre ; il est rectiligne, à parois épaisses et fermes, du fait d’une composante musculaire importante.
L’AMPOULE :
Elle constitue la portion la plus longue de la trompe (7à 8 centimètres) et la plus large (8 à 9 millimètres). Il coiffe l’ovaire et recueille l’ovule.
LE PAVILLON OU INFUNDIBULLUM :
Il est évasé, a une forme d’entonnoir, son sommet fait communiquer la cavité de l’ampoule avec du péritoine par un orifice extensible se 2 à 3 millimètres, l’ostium abdominal. Sa base, semblable à une corolle de fleur, est plus ou moins festonnée en une série de languilles. Il arbore 10 à 15 franges. La plus grande s’appelle le frange de Richard. La vascularisation de la trompe est assurée par l’artère utérine en dedans et l’artère ovarienne en dehors. Ces deux artères s’anastomosent dans le mesosalpinx. Les trompes forment avec les ovaires, les annexes.
RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR LES GROSSESSES EXTRA-UTERINES
Définition
Une grossesse est dite ectopique ou extra-utérine quand le produit de conception s’implante en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans les trompes, rarement dans l’ovaire ou dans la cavité péritonéale.
Epidémiologie
Fréquence : Elle a été évaluée 1 à 2 GEU pour 100 naissances au début des années 1970. Cette fréquence en augmentation en égard au recul de l’âge de la grossesse, à la progression des IST, de la chirurgie tubaire. Age : on observe un pic dans la tranche d’âge entre 29-30 ans.
Etiologie
Causes tubaires
– Inflammations tubaires : (7) (8) (9)
. L’infection de contact peut se constituer à partir des foyers infectieux extra génitaux tels que : appendicite, sigmoidite, pelviperitonite.
. L’infection locale : tuberculose, bilharziose, surtout salpingite suite d’une infection génitale haute dues aux maladies sexuellement transmissibles (MST), en particulier les infections à chlamydia trachomatis. Le risque de GEU était multiplié après la survenue d’une salpingite clinique qui entraîne une obstacle tubaire.
– L’endométriose tubaire favorise un rétrécissement de la lumière tubaire facilitant la genèse de GEU.
– Les malformations congénitales : la diverticulose tubaire proximale, associée ou non à un nodule palpable, est souvent dénommée par habitude « salpingite isthmique nodulaire » (SIN), ou à tort la présence d’un pavillon accessoire, cloisonnements pouvant expliquer la fréquence de récidive de GEU.
Causes ovulaires
– La migration péritonéale prolongée suite d’une anomalie morphologique ou chromosomique de l’œuf peut gêner sa captation et sa migration. Normalement l’œuf fécondé doit atteindre l’utérus entre 4ème et 7ème jour, et sa nidation doit s’effectuer au 7ème jour. L’œuf est protégé par une gangue albuminée qui l’empêche d’adhérer aux tissus voisins. Cette gangue est sécrétée par la région juxta-utérine de la trompe. Si l’œuf n’atteint pas à temps cette région distale, il ne sera pas protégé par la gangue et adhérera aux tissus voisins dès qu’il aura résorbé sa membrane pellucide. La GEU est donc l’ultime mésaventure d’un œuf retardataire.
Causes iatrogènes
– Les différentes explorations instrumentales endo-utérines telles que l’hystérosalpingographie, les matériels de biopsie de l’endomètre, exposent à des problèmes d’infections. Parfois le spéculum peut favoriser une infection ascendante.
– Les antécédents des interruptions volontaires de grossesse clandestine faites dans des conditions défavorables, facilitent l’installation des infections du post partum ; la présence de complication post abortum est tenant compte le risque de GEU à type de rétention , d’infection.
– La possibilité de survenue de GEU chez des patientes porteuses d’un stérilet parce que la DIU protège contre les implantations utérines mais pas tubaires et peut entraîner une salpingite à bas bruit.
– Une contraception par micro-progestatif ou par pilule de lendemain s’associe au risque le plus faible de GEU (11) car la contraception provoque un spasme musculaire au niveau de l’isthme tubaire.
– L’inducteur de l’ovulation par . le citrate declomifène semble augmenter le risque de GEU indépendamment des techniques de procréation médicalement assistées et des facteurs d’infertilité par l’effet d’une action anti-œstrogène.
HMG- HCG avec ou sans fécondation in vitro qui ajoute le risque de migration de l’embryon dans une trompe (11)
– La stérilisation tubaire , lorsqu’une grossesse survient et que les cas sont comparés à des femmes enceintes, le risque de grossesse éctopique est élevé. Les connaissances épidémiologiques apparaissent ainsi essentielles pour la prise en charge des patientes. En effet, la constatation chez une femme désirant une grossesse d’un ou plusieurs facteurs de risque de GEU doit faire considérer la phase initiale de la grossesse comme étant à haut risque et donc faire mettre en route une procédure de diagnostic plus précoce de la localisation de cette grossesse (12).
– Exposition au Distilbène : on peut retenir que l’exposition au (DES) diethylstibestrol peut conduire, outre les complications gynécologiques et obstétricales liées à une béance cervicale, avortements spontanés, à une implantation ectopique (11).
– Plasties tubaires et chirurgie pelvienne (11) l’amélioration des résultats de la microchirurgie tubaire ne s’accompagne pas d’une diminution du taux de GEU après plastie. La cause des GEU après plastie tubaire peut résider dans la persistance des lésions tubaires (salpingite chronique, lésions diverticulaires proximales méconnus, ou dont l’exérèse a été incomplète), dans une obstruction partielle ou dans des troubles de la fonction ciliaire ou de la mobilité tubaire.
– Tabac : plusieurs études cas témoins ont objectivé une liaison très forte après prise en compte du rôle des infections sexuellement transmissibles ( facteurs de confusion possible ) entre tabac et GEU. Il existe un effet dose, c’est à dire que plus le tabagisme est important, plus le risque de GEU est élevé. Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont proposées : toxicité directe de la nicotine sur la motilité tubaire, action anti-oestrogenique de la nicotine. Actuellement, après de 20% des GEU peuvent être attribuées exclusivement au tabagisme .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1 : Rappels anatomiques sur les trompes de Fallope
2 : Rappels de connaissance sur les grossesses extra-utérines
2-1 : Définition
2-2 : Epidémiologie
2-3 : Etiologie
2-3-1 : Causes tubaires
2-3-2 : Causes ovulaires
2-3-3 : Causes iatrogènes
2-4 : Anatomopathologie
2-4-1 : Localisation de l’œuf
2-4-2 : La devenir de l’œuf
2-5 : Clinique
2-5-1 : Grossesse extra-utérine non compliquée
2-5-2 : Grossesse extra-utérine compliquée
2-6 : Examens paracliniques
2-6-1 : NFS et VSH
2-6-2 : Test biologie de grossesse
2-6-3 : Echographie pelvienne
2-6-4 : Coelioscopie
2-6-5 : Hysteriosalpingographie
2-6-6 : Curetage de la cavité utérine
2-6-7 : Test de STEIN
2-7 : Diagnostic différentiel
2-8 : Formes cliniques
2-8-1 : Forme pseudo-abortive
2-8-2 : Forme simulant une salpingite
2-8-3 : Forme simulant un kyste ovarien, avec aménorrhée
2-8-4 : Forme pseudo-appendiculaire
2-8-5 : GEU après IVG
2-9 : Conduite à tenir
2-10 : Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 : Buts de l’étude
2 : Cadre de l’étude
2-1 : Présentation
2-2 : Unités de service
2-2-1 : Unité technique
2-2-2 : Unité de physiologie obstétricale
2-2-3 : Unité de pathologie obstétricale
2-2-4 : Unité de gynécologie et réanimation
2-2-5 : Unité de soins externes
2-2-6 : Unité de néonatologie
2-2-7 : Centre de santé de reproduction
3 : Méthode et matériels d’étude
4 : Résultats
4-1 : Nos malades
4-2 : Nos observations
1 : Fréquence
2 : Aspects épidémiologiques
2-1 : Age
2-2 : Gestité
2-3 : Parité
2-4 : Etat marital
2-5 : Etat professionnel
2-6 : Lieu de résidence
2-7 : Mode d’admission
2-8 : Motifs d’hospitalisation
2-9 : Antécédents gynéco-obstétriques
2-10 : Habitudes toxiques
2-11 : Clinique
2-12 : Examens complémentaires
2-13 : Gestes thérapeutiques
2-14 : Suites post-opératoires
2-15 : Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I : Commentaires et discussions
1 : Fréquence
2 : Aspects épidémiologiques
II : Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
