Rappels anatomiques sur le pharynx

L’ablation des végétations adénoïdes et/ou des amygdales palatines se pratiquait assez couramment dans la première moitié du XXème siècle. Avec l’apparition de nouveaux traitements médicaux efficaces, le nombre de ces interventions diminue. Mais malgré la stabilisation du nombre d’amygdalectomies et d’adénoïdectomies ces dernières années, elles restent encore d’actualité. L’amygdalectomie, l’adénoïdectomie et l’adénoïdo-amygdalectomie font partie des procédés chirurgicaux les plus fréquemment effectués chez l’enfant. Amas de tissus lymphoïdes situés au niveau du carrefour aérodigestif, les amygdales palatines et les végétations adénoïdes constituent le premier site d’interaction de l’organisme avec les antigènes inhalés ou ingérés. L’analyse de la littérature a montré des différences entre les adénoïdoamygdalectomies pratiquées chez les enfants et les adultes. Pour notre part, notre étude se limite aux indications de l’amygdalectomie et/ou adénoïdectomie chez les enfants de moins de quinze ans.

Rappels anatomiques sur le pharynx

Configuration générale

Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu verticalement depuis la base du crâne jusqu’à la hauteur de la 6ème vertèbre cervicale en arrière ou le bord inférieur du cricoïde en avant, où il se poursuit par l’œsophage. On le divise arbitrairement en trois étages :
– étage nasal ou nasopharynx: ouverture des fosses nasales par les choanes et latéralement des trompes auditives
– étage buccal ou oropharynx qui communique avec la cavité buccale par l’isthme du gosier.
– étage inférieur ou hypopharynx ou laryngopharynx .

Chez l’adulte, le pharynx mesure 14 à 15cm au repos ; lors de la déglutition, son extrémité inférieure s’élève d’environ 3cm, accompagnée du bloc laryngotrachéal et du corps thyroïde. Le diamètre du pharynx, de 4 à 5cm dans le sens transversal, de 2 à 3cm dans le sens antéro-postérieur, irrégulier, diminue de haut en bas pour être de 2cm à la jonction pharyngo-œsophagienne. Ainsi à l’étage nasopharyngé, on trouve un conduit large [6cm] mais peu profond [2cm], l’oropharynx grossièrement cylindrique avec un diamètre moyen de 4cm. L’hypopharynx, la région la plus étroite, a 2cm de largeur et 4cm de profondeur.

Il existe des variations physiologiques de taille au repos en particulier au niveau du nasopharynx : variations au cours du sommeil, selon la position de la langue, dues aux mouvements du voile du palais .

Des variations sont corrélées à l’âge et au sexe :
– chez le nouveau-né : compte tenu d’un angle très ouvert entre la base du crâne et la colonne cervicale, d’une part, et du développement incomplet du massif facial, d’autre part, le voile se situe haut en regard de l’atlas et le rhinopharynx se trouve presque dans l’axe de l’oropharynx ; alors que chez l’adulte ils forment un angle ouvert en bas et en avant.
– Le nasopharynx augmente avec l’âge, notamment entre 9 et 13 ans. Le volume étant plus grand chez les garçons mais la différence ne serait significative que vers l’âge de 13 ans.

Structure

La paroi pharyngée se constitue de dedans en dehors du revêtement muqueux, d’éléments lymphoïdes, de la tunique fibreuse, de la couche musculaire et de l’aponévrose péripharyngée .

a. L’épithélium pharyngé :
Il s’agit d’un épithélium cilié pluristratifié qui se transforme dans sa partie basse en un épithélium de transition, et se poursuit par l’épithélium pluristratifié de type malpighien non kératinisé présent dans l’œsophage et l’hypopharynx.
b. Les éléments lymphoïdes :
La couche épithéliale du pharynx étant suffisamment sèche, les cellules lymphocytaires et macrophagiques peuvent la coloniser en grand nombre. Le terme de tissu lympho-épithélial correspond à une entité anatomo-fonctionnelle résultant de l’étroite relation entre les cellules épithéliales et lymphocytaires à la surface de la muqueuse. L’unité lympho-épithéliale se constitue d’un follicule secondaire, d’un tissu lymphoïde diffus de soutien, d’une artériole, d’une veinule, de veines post-capillaires recouvertes d’un épithélium malpighien. A l’entrée des voies aérodigestives, dans l’oropharynx et le rhinopharynx, se trouvent des formations organisées de tissus lympho-épithéliaux que l’on regroupe sous le terme d’anneau de Waldeyer. Ces organes lympho-épithéliaux se nomment les amygdales.

Nous pouvons distinguer de haut en bas :
❖ L’amygdale pharyngée (végétation adénoïde) impaire, endoluminale, non capsulée, située sur le toit et la paroi postérieure du rhinopharynx.
❖ L’amygdale tubaire, paire, endoluminale, située autour de l’ostium tubaire, dans la fossette de Rosenmüller, confluente avec l’amygdale pharyngée.
❖ L’amygdale palatine, paire, capsulée, située entre les piliers antérieur et postérieur du voile du palais.
❖ L’amygdale linguale, impaire, non capsulée, sous muqueuse, de siège basilingual. Elle est moins constante et moins individualisée.
❖ Les plis pharyngés (faux piliers) qui montent pratiquement verticalement à la lumière des parois postérieure et latérale de l’oropharynx.
❖ Les amas lympho-épithéliaux du vestibule laryngé.

c. La musculature pharyngée : 
Les muscles de la paroi pharyngée sont pairs et symétriques, au nombre de dix. Ils se répartissent en deux groupes en fonction de leurs actions : les muscles constricteurs ou intrinsèques, destinés à rétrécir le pharynx, et les muscles élévateurs ou extrinsèques, destinés à élever puis raccourcir le pharynx.

– Les muscles constricteurs :
Ce sont des muscles plats, minces, incurvés, plaqués sur la face externe de la tunique fibreuse pharyngée. De haut en bas les muscles constricteurs se recouvrent partiellement, à la manière des tuiles sur le toit. Le muscle constricteur supérieur du pharynx est le plus profond, le plus large et le plus mince des constricteurs. Le muscle constricteur moyen du pharynx sangle la partie moyenne du pharynx en regard de la 3ème et 4ème vertèbres cervicales. Le muscle constricteur inférieur du pharynx est le plus étendu et le plus superficiel des constricteurs.
– Les muscles élévateurs :
Le pharynx possède un appareil élévateur constitué non seulement par des fibres ascendantes des constricteurs moyens et inférieurs, mais surtout par deux muscles spécifiques : le stylo-pharyngien et le palato-pharyngien (ou pharyngo-staphylin) .

Le muscle stylo-pharyngien s’insère au niveau de la partie antéro-interne de la base de l’apophyse styloïde. Il s’agit d’un muscle non seulement élévateur mais aussi dilatateur. Le muscle palato-pharyngien s’insère en haut sur la face ventrale de l’apophyse du voile, descend verticalement en soulevant le relief du pilier postérieur et se divise en deux faisceaux dans sa partie inférieure, un faisceau pharyngien et un faisceau thyroïdien.

d. L’hiatus :
Le bord supérieur du constricteur supérieur du pharynx atteint la base du crâne sur la ligne médiane postérieure du tubercule pharyngien de l’occipital. Latéralement, il existe un hiatus occupé par la trompe auditive. L’espace situé entre le bord inférieur du constricteur supérieur et le bord supérieur du constricteur moyen est emprunté par le muscle stylo-pharyngien et correspond à l’aire de projection de l’amygdale. Entre le bord inférieur du constricteur moyen et le bord supérieur du constricteur inférieur, il existe une déhiscence qui correspond à la projection du récessus piriforme.

Table des matières

1. INTRODUCTION
2. RAPPELS THEORIQUES
2.1. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
2.1.1. Rappels anatomiques sur le pharynx
2.1.1.1. Configuration générale
2.1.1.2. Structure
2.1.1.3. La configuration interne
2.1.1.4. Vascularisation
2.1.1.5. Innervation
2.1.2. Rappels physiologiques
2.1.2.1. Rappels sur les moyens de défense spécifique de l’organisme
2.1.2.2. Structures et fonctions des épithéliums du tissu lymphoïde pharyngé
2.1.2.3. Rôle de l’anneau de Waldeyer
2.1.2.4. Les conséquences physiopathologiques de l’hypertrophie amygdalienne
2.1.2.5. Problème immunitaire posé par l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie
2.2. GENERALITES SUR L’ADENOÏDO-AMYGDALECTOMIE
2.2.1. Définitions
2.2.2. Indications
2.2.3. Contre indications de l’adénoïdectomie et de l’amygdalectomie
2.2.4. Anesthésie
2.2.5. Technique
2.2.6. Complications de l’adénoïdectomie et de l’amygdalectomie
3. NOTRE ETUDE
3.1. MATERIELS ET METHODES
3.1.1. Recrutement des patients
3.1.2. Sélection des patients recrutés
3.1.2.1. Critères d’inclusion
3.1.2.2. Critères d’exclusion
3.1.3. Méthode
3.2. NOS OBSERVATIONS
3.3. RESULTATS ET ANALYSES
3.3.1. Bilan épidémiologique
3.3.1.1. Répartition annuelle des interventions chirurgicales
3.3.1.2. Répartition selon le sexe et l’âge
3.3.1.3. Répartition selon le mode d’admission
3.3.2. Sur le plan diagnostic
3.3.2.1. Répartition selon les motifs de consultation
3.3.2.2. Répartition selon les antécédents
3.3.2.3. Répartition selon les indications
3.3.3. Traitements
3.3.3.1. Répartition des types d’anesthésie selon l’âge
3.3.3.2. Répartition selon le type d’intervention
3.3.3.3. Les types d’évolution
4. DISCUSSIONS
4.1. BILAN EPIDEMIOLOGIQUE
4.1.1. Répartition annuelle des interventions
4.1.2. Répartition selon le sexe et l’âge
4.1.3. Répartition selon le mode d’admission
4.2. SUR LE PLAN DIAGNOSTIC
4.2.1. Motifs de consultation
4.2.2. Antécédents
4.2.3. Les indications d’amygdalectomie et/ou d’adénoïdectomie
4.2.3.1. Les obstructions des voies aériennes supérieures avec ou sans syndrome d’apnée obstructive du sommeil
4.2.3.2. Les pathologies infectieuses chroniques
4.2.3.3. Otite séro-muqueuse compliquée
4.2.3.4. Les autres indications
4.3. TRAITEMENTS
4.3.1. Répartition selon le type d’intervention
4.3.1.1. Amygdalectomie
4.3.1.2. Adénoïdectomie
4.3.1.3. Adénoïdo-amygdalectomie
4.3.1.4. Amygdalectomie et/ou adénoïdectomie associée à d’autres interventions
4.3.2. Les types d’anesthésie
4.3.3. La durée d’hospitalisation
4.3.4. Les évolutions
4.3.4.1. Bonne évolution
4.3.4.2. Incidents/complications
4.3.4.3. Pas d’amélioration
4.3.4.4. Réintervention
4.3.4.5. Décès
5. CONCLUSION

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