Soutenance mémoire
L’hyperthyroïdie est un hyperfonctionnement de la glande thyroïde conduisant à un état de thyrotoxicose pouvant être responsable de possibles complications notamment cardiaques et ophtalmiques [1]. La thyrotoxicose est le syndrome clinique qui traduit l’élévation de la concentration des hormones thyroïdiennes libres (T4, T3) [2]. La prévalence est élevée mais variable selon les pays (0,2 à 1,9 % toutes causes confondues). Le sex-ratio est d’environ 7 (femme/homme) [3]. Au Sénégal, la prévalence chez les enfants est de 2,4% [104]. Sa sévérité dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée et du terrain [4]. Le diagnostic de ce dérèglement est essentiellement clinico-biologique : l’exploration clinique à la recherche des manifestations de la thyrotoxicose, l’exploration biologique par le dosage hormonal. L’échographie quant à elle joue un rôle très important dans l’orientation étiologique. Son traitement fait appel essentiellement aux antithyroïdiens de synthèse, à l’iode radioactif et à la chirurgie [5]. Le traitement chirurgical permet d’obtenir une euthyroïdie durable et est globalement dominé par la thyroïdectomie totale. La lobo isthmectomie quant à elle reste l´apanage du nodule toxique isolé. La thyroïdectomie subtotale est de moins en moins utilisée [6]. La préparation médicale préopératoire et l’amélioration des moyens d’anesthésie, de réanimation et de chirurgie ont permis de réduire le taux de complications. Néanmoins, un certain nombre de complications incite le chirurgien à doubler de vigilance pour minimiser la morbidité représentée essentiellement par la paralysie laryngée et l’hypoparathyroïdie. Au XIXe siècle, la chirurgie de la thyroïde était reconnue pour sa difficulté avec un taux de mortalité approchant 40%, ce qui a fait dire à Samuel Gross en 1848 [18] «no honest and sensible surgeon would ever engage in it». Dès 1870, notamment grâce aux travaux de Theodore Kocher de l’Université de Berne, le pronostic s’est nettement amélioré, profitant des innovations touchant l’anesthésie, la prophylaxie anti-infectieuse et l’hémostase [18].
RAPPELS ANATOMIQUES, PHYSIOLOGIQUES, HISTOLOGIQUES ET PATHOGENIQUES SUR LA GLANDE THYROIDE
RAPPELS ANATOMIQUES
Situation
La thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane située dans la partie antérieure du cou en dessous du cartilage thyroïde, à la partie supérieure de la trachée sur laquelle elle adhère par le ligament de Gruber. Elle est constituée de deux lobes unis par un isthme [9].
Morphologie
Moulée sur l’axe trachéo-laryngé, ayant la forme d’un papillon, la thyroïde est constituée de deux lobes droit et gauche situés verticalement de part et d’autre du larynx. Une partie intermédiaire horizontale, l’isthme thyroïdien, forme un pont entre les deux lobes et se projettes au niveau des 2ème 3ème et 4ème anneaux trachéaux. On trouve souvent entre les deux lobes, donc au niveau de l’isthme, le lobe pyramidal de Lalouette, souvent déporté vers la gauche : c’est un reliquat du canal thyréoglosse [9]. Les deux lobes, sous forme de tétraèdre, á grand axe oblique en bas et en avant ont chacun :
➤ Un sommet supérieur
➤ Grande base inférieure
On leur décrit 3 faces :
➤ Médiale : appliquée sur la face latérale de la trachée et la partie basse du larynx
➤ Antéro-externe : convexe et superficielle
➤ Postérieure : moulée sur le paquet vasculo-nerveux du cou L’isthme plaqué contre les 2éme et 3éme anneau trachéal est une lame aplatie qui présente :
➤ Deux bords : supérieur et inferieur
➤ Deux faces : antérieure et postérieure [9].
Aspect et dimensions
La glande thyroïde est de couleur rosée de consistance ferme et friable à surface apparemment lisse mais en réalité légèrement mamelonnée entourée d’une capsule fibreuse. Ses dimensions sont variables selon l’âge mais en moyenne elle mesure 4cm de largeur, 6cm de hauteur avec une épaisseur de 2cm. Son poids normal est 25 á 30 gramme (g) avec des extrêmes allant de 10 à 60g [10].
Rapports
➤ Dans la loge thyroïdienne
Trachée : située en arrière de la thyroïde, recouverte par l’isthme en avant, fixée par les ligaments de Gruber au niveau du 2eme anneau trachéal [11]. Œsophage : en arrière de la trachée Les nerfs récurrents : ils montent dans l’angle orotrachéale en longeant la partie postérieure de la face latérale de la trachée Les parathyroïdes : accolées à la partie postérieure des lobes thyroïdiens [12].
➤ En dehors de la loge thyroïdienne
La thyroïde est reliée á la face antérieure aux muscles sous hyoïdiens et accolée á l’aponévrose cervicale supérieure et moyenne. Sa partie supérieure est en rapport étroite avec les branches de l’artère thyroïdienne supérieure et sa partie inferieur se trouve à 2cm de l’incisure jugulaire du sternum [11]
En avant : la peau le tissu cellulaire sous cutané
L’aponévrose cervicale superficielle
De chaque côté : le paquet vasculo-nerveux du cou
● artère carotide
● veine jugulaire interne
● nerf grand hypoglosse plexus cervical
● Les deux artères thyroïdiennes supérieure et inférieure .
Les moyens de fixité
❖ La gaine viscérale du cou solidarise le corps thyroïdien aux autres viscères cervicaux.
❖ Le ligament médian de Gruber fixe la face postérieure de l’isthme à la face antérieure de la trachée. La face postérieure de l’isthme dans sa moitié inférieure adhère par un tissu plein lâche qui explique l’utilité de sa libération de haut au cours de la thyroïdectomie.
❖ Les ligaments latéraux internes de Gruber fixent les bords internes des lobes latéraux à la trachée. Dans l’épaisseur de ce « ligament » à sa partie postérieure cheminent la branche interne de l’artère thyroïdienne inférieure, les rameaux trachéaux et œsophagiens de cette artère et les branches du nerf récurrent.
❖ Le tissu conjonctif entourant les veines thyroïdiennes moyennes forme un véritable méso aux lobes latéraux. Tous ces moyens de fixité solidarisent le corps thyroïdien à l’axe laryngo- trachéal dont il suit les mouvements lors de la déglutition [11].
Vascularisation
Artérielle
La thyroïde est vascularisée par deux pédicules artériels :
-L’artère thyroïdienne supérieure
-L’artère thyroïdienne inférieure
-L’artère thyroïdienne moyenne grêle et inconstance.
❖ Artère thyroïdienne supérieure (ATS) : est une branche de l’artère carotide externe (vascularise le visage et la thyroïde ≠ carotide interne qui va au cerveau). La carotide va se diviser de chaque côté en 3 rameaux artériels qui vont coiffer le pôle supérieur des lobes, et ces rameaux vont s’anastomoser avec les rameaux controlatéraux. L’artère thyroïdienne supérieure, qui va rejoindre le pôle supérieur de la thyroïde et former des rameaux. Ces rameaux vont s’anastomoser avec les rameaux de l’artère controlatérale et former ainsi un filet vasculaire très riche. Tout ceci est destiné à la partie supérieure de la glande.
❖ Artère thyroïdienne inférieure (ATI) : l’artère thyroïdienne inférieure aborde la thyroïde par en-dessous et vient de l’artère sous-clavière. Après s’être différenciée, l’ATI va s’anastomoser avec des branches de l’ATS et former des rameaux au sein de la thyroïde, rameaux qui croisent avec les nerfs laryngés inférieurs. C’est cette anastomose qui va donner les pédicules parathyroïdiens.
Donc, deux réseaux artériels principaux :
– Au-dessus : artère thyroïdienne supérieure (de la carotide externe)
– En dessous : artère thyroïdienne inférieure (de l’artère sous-clavière)
❖ Artère thyroïdienne moyenne
Inconstante, elle naît le plus souvent de la crosse aortique parfois du tronc artériel brachio-céphalique. Elle aborde la thyroïde sous l’isthme ; elle est généralement unique et proche de la ligne médiane.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMIQUES, PHYSIOLOGIQUES, HISTOLOGIQUES ET PATHOGENIQUES SUR LA GLANDE THYROIDE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1 Situation
1.2 Morphologie
1.3. Aspect et dimensions
1.4. Rapports
1.5. Les moyens de fixité
1.6. Vascularisation
1.6.1. Artérielle
1.6.2. Veineuse
1.7. Innervation
1.8. Les lymphatiques
1.9 Rapports avec les parathyroïdes
II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
1. La synthèse des hormones thyroïdiennes
2. Régulation de la fonction Thyroïdienne
3. Les effets des hormones thyroïdiennes
3.1. Action sur le métabolisme
3.2. Action sur la croissance
III. RAPPELS HISTOLOGIQUES
IV. RAPPELS PATHOGENIQUES
1. Pathogénie de la maladie de Basedow
2. Pathogénie des Nodules Hypersécretants
CHAPITRE II : DIAGNOSTIC DES HYPERTHYROIDIES
I. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Les manifestations cliniques
2. Signes biologiques
3 Complications de la thyrotoxicose
II. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV. FORMES CLINIQUES DE LA THYROTOXICOSE SELON LE TERRAIN
1. Chez l’homme
2. Chez le sujet âgé
3. Chez la femme enceinte
4. Chez l’enfant
V. ETIOLOGIES DES HYPERTHYROÏDIES
1. Les hyperthyroïdies auto-immunes
1.1. Maladie de BASEDOW (GRAVES’ disease)
1.2. La thyroïdite de hashimoto
1.3. La thyroïdite du post partum
2. Les nodules hypersécrétants
2.1. Nodules pretoxiques
2.2. Adénome toxique
2.3. Goitre multinodulaire toxique
3. Hyperthyroïdies iatrogènes
3.1. Induites par l’iode
3.2. Toxicoses « factices »
3.3. Interféron
4. Thyroïdites subaiguës (de DE QUERVAIN)
5. Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
6. Hyperthyroïdies par mutation du récepteur de la TSH
7. Hyperthyroïdies d’origine hypophysaire
8. Autres causes rares
CHAPITRE III : TRAITEMENT DES HYPERTHYROIDIES
I. TRAITEMENT
1. But
2 Moyens thérapeutiques
2.1. Moyens non spécifiques
2.2 Moyens spécifiques
2.2.1. Médicaments
2.2.2. Chirurgie
2.2.3. Iode radioactif (131I) (IRA ou RADIOIODE)
3. Indications thérapeutiques
3.1. Maladie de Basedow
3.2. Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique
3.3. Thyroïdites
3.4. Hyperthyroïdies induites par l’iode
3.5. Cardiothyréose
3.6. Orbitopathie
3.7. Crise aiguë thyrotoxique
3.8. Hyperthyroïdie chez la femme enceinte
4. Types de thyroïdectomies
4.1. La thyroïdectomie totale
4.2 La thyroïdectomie subtotale
4.3 La lobo-isthmectomie
II. SURVEILLANCE EN FONCTION DU TRAITEMENT UTILISE
1. Selon les Anti-Thyroïdiens de Synthèse
2. Traitement chirurgical
3. Traitement à l’iode radioactif
3.1. Selon l’étiologie
3.1.1. Maladie de Basedow
3.1.2. Hyperthyroidies chez la femme enceinte
III. PRONOSTIC
CONCLUSION
