Rappels anatomiques et physiologiques du système reproducteur féminin 

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Rappels physiologique du système reproducteur féminin

Cycle menstruel 

Le système reproducteur de la femme à la différence de celui de l’homme a une activité cyclique dont la plus remarquable est le saignement vaginal périodique qui survient lors de la desquamation de la muqueuse utérine (menstruation). Le cycle menstruel est la succession périodique chez la femme, des phénomènes utérovaginaux déclenchés par les sécrétions ovariennes et destinés à préparer l’appareil génital à la nidation d’un œuf. Ce cycle comprend : une phase proliférative folliculinique correspondant à la maturation d’un follicule de De Graaf, l’ovulation, une phase lutéinique, puis une phase menstruelle hémorragique si l’ovule n’est pas fécondé. La durée du cycle est variable mais elle est en moyenne de 28 jours comptés à partir du premier jour des règles.

Cycle ovarien 

L’ovogénèse (figure 3) est la formation des gamètes femelles ou ovules. Celle-ci débute très tôt dans la vie d’une femme (15e semaine de la vie embryonnaire) par la multiplication des ovogonies (2n) ou cellules souches [62].
Pendant la vie fœtale les ovaires contiennent plus de 7 millions de cellules germinales mais la plupart régressent avant la naissance et d’autres après. Au moment de la naissance il y a environ 2 millions de follicules (follicules primordiaux chacun d’eux contenant 1 ovule immature) dont la moitié est atrésique, le reste normal, subit la première division méiotique. A la puberté le nombre n’excède guère 300.000. Seul l’un de ces follicules est amené à maturation par cycle soit environ 500 au cours d’une vie génitale normale. Au début de chaque cycle plusieurs de ces follicules augmentent de volume et une cavité se forme au tour de l’ovule (antrum). Un des follicules d’un ovaire se met à croître rapidement à partir du 6ème jour environ alors que les autres régressent (follicules atrésiques) pour devenir un follicule de De Graaf. Les cellules de la thèque interne du follicule sont la source primaire d’œstrogènes. Vers le 14e jour du cycle le follicule distendu se rompt et l’ovocyte est expulsé dans la cavité abdominale, c’est le phénomène de l’ovulation. L’ovule est alors récupéré par les franges de l’extrémité de la trompe de Fallope et transporté jusqu’à l’utérus. A moins qu’une fécondation n’intervienne, l’ovule est expulsé par le vagin. Lors de la rupture, le follicule se remplit rapidement de sang formant ce qui est appelé quelque fois un corps hémorragique. Les cellules de la granulosa et de la thèque qui forment la paroi du follicule se mettent à proliférer et le sang coagulé est rapidement remplacé par les cellules lutéales formant le corps jaune. Les cellules lutéales secrètent des œstrogènes et la progestérone. S’il y a grossesse le corps jaune persiste entraînant l’arrêt du cycle. S’il n’y a pas de grossesse, il commence à dégénérer 4 jours environ avant les menstruations suivantes (24e jour du cycle) ; il est remplacé par un tissu cicatriciel pour former le corpus albicans [42].

Cycle utérin

A la fin de la menstruation toutes les couches de l’endomètre sauf la plus profonde, sont éliminées. Sous l’influence des œstrogènes qui proviennent du follicule en développement, l’épaisseur de l’endomètre s’accroît rapidement pendant la période qui s’étend du 5e au 14e jour du cycle menstruel. Les glandes utérines s’allongent mais elles n’ont aucune sécrétion : c’est la phase proliférative.
Après l’ovulation l’endomètre devient discrètement œdémateux et les glandes utérines qui sécrètent activement deviennent tortueuses et plexiformes sous l’influence des œstrogènes et de la progestérone en provenance du corps jaune : c’est la phase sécrétoire ou progestative. Lors de l’involution du corps jaune, le support humoral de l’endomètre est supprimé. Les artères spiralées sont constituées et la zone de l’endomètre qu’elles irriguent devient ischémique. Cette couche est parfois appelée stratum fonctionale (couche fonctionnelle) de l’endomètre pour la distinguer de la zone plus profonde, stratum basale, irriguée par les artères droites basales. A ce moment les artères spiralées se dilatent une à une, leurs parois nécrosées se rompent : ceci entraîne une hémorragie, une desquamation et l’écoulement menstruel. La muqueuse du col ne subit pas de desquamation cyclique, il y a toutefois des modifications périodiques du mucus cervical. Les œstrogènes rendent le mucus plus fluide et plus alcalin, modification qui facilite la survie et le mouvement des spermatozoïdes. La progestérone rend le mucus épais, adhérent.

Rôle des trompes de Fallope 

La trompe n’est pas un canal « passif » que doit parcourir l’œuf pour atteindre la cavité utérine. Les fonctions tubaires sont d’une grande complexité, elles doivent permettre à une série d’événements rigoureusement synchronisés de se réaliser. Ainsi, les trompes ont un quadruple rôle dans la reproduction. Elle transporte les spermatozoïdes au lieu de fécondation ; capture l’ovule par l’infundibulum et transporte celui-ci jusqu’à la jonction ampoule-isthme où il est fécondé ; permet le séjour de l’œuf dans l’ampoule et enfin assure le transport contrôlé jusqu’à la cavité utérine.

ETIOLOGIES FEMININES DE L’INFERTILITE

Causes utéro-tubaires

Causes utérines

• Facteurs cavitaires et endométriaux
Le taux d’anomalies utérines endocavitaires dans une population infertile est voisin de 16% [46] : polypes 13%, fibromes sous muqueux 2,8% et synéchies 0,3%. Parmi les facteurs endométriaux, on citera l’adénomyose et l’endométrite. L’examen de référence est l’hystéroscopie, mais comme nous le verrons, l’hystérosonographie tient une place importante dans leur diagnostic.
• Malformations utérines congénitales (figure 4)
Ces anomalies proviennent d’une anomalie de fusion des canaux de Muller durant la vie intra-utérine. La prévalence de ces anomalies est de 6,7% dans la population générale, 7,3% dans la population infertile et 16,7% dans la population de fausses couches à répétition [80].

Causes tubaires

Les pathologies tubaires expliquent 15-20% des cas d’infertilité primaire et approximativement 40% des cas de stérilité secondaire [1]. Les affections suivantes peuvent être en cause : l’infection gynécologique haute (salpingite à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae principalement), l’endométriose, la chirurgie pelvienne, l’appendicite, les antécédents de grossesse extra-utérine et d’avortement septique. Classiquement, les lésions distales obstructives peuvent être à l’origine d’hydrosalpinx. La pathologie peut être proximale ou distale, absolue ou relative, uni ou bilatérale. Parmi les causes proximales, il faut retenir les polypes de jonction, la salpingite isthmique nodulaire, la tuberculose et l’endométriose [36]. Les techniques de diagnostic de référence sont la cœlioscopie–épreuve au bleu et l’HSG.

Causes ovariennes

On reconnait plus précisément des troubles de commande de l’axe hypothalamo-hypophysaire, (exemple du syndrome des ovaires polykystiques) et, plus rarement, des causes primitivement ovariennes (dysgénésies gonadiques, ménopause précoce, castration chirurgicale, radiothérapie). Selon les cas [80], ces anomalies peuvent se manifester par des troubles de l’ovulation (dysovulation, anovulation), une aménorrhée ou une spanioménorrhée, qui vont d’ailleurs motiver la consultation. Une exploration morphologique est réalisée par échographie ovarienne avec compte des follicules antraux (CFA). En plus du SOPK, il faut citer l’insuffisance ovarienne se traduisant par une baisse du CFA.

Infertilité inexpliquée

L’infertilité est dite inexpliquée lorsque les tests standards de l’ovulation, la perméabilité des trompes et l’analyse du sperme, sont normaux. Selon l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM), la probabilité que les résultats de tous ces tests pour un couple infertile soient normaux (à savoir que le couple a une infertilité inexpliquée) est d’environ 15% à 30% [4].
Comme les tests standards de fertilité ne sont pas exhaustifs, ils sont susceptibles de ne pas trouver d’anomalies subtiles dans la voie de la reproduction. La pertinence du terme « infertilité inexpliquée » a donc été remise en question, car elle est sensible au nombre, nature et qualité des enquêtes utilisées [10].

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE DANS LA RECHERCHE ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE

Échographie pelvienne

L’échographie est un examen simple et non irradiant. Elle a été utilisée la première fois en 1972 pour le bilan ovarien. Elle est largement utilisée dans le bilan d’infertilité mais aussi dans la surveillance thérapeutique : monitoring de la maturation folliculaire et endométriale [82].
L’échographie conventionnelle dans le cadre de l’infertilité se réalise par voie sus pubienne puis endovaginale ; elle permet l’étude de l’utérus et de ses annexes et joue un rôle dans la procréation médicalement assistée : monitorage de l’ovulation, guidage des ponctions d’ovocytes et les transferts d’embryons. Elle est couplée à l’étude Doppler sur les vaisseaux utéro-ovariens. L’échographie tridimensionnelle a son intérêt dans l’étude des malformations utéro-vaginales et de la configuration externe de l’utérus.

Etude morphologique de l’utérus

– Dimensions : la mensuration de l’utérus est un temps important permettant d’éliminer une hypoplasie utérine. Elle comporte une mesure longitudinale de l’utérus comprenant le col, une mesure dans l’axe transversal ainsi que dans le diamètre antéropostérieur (figure 5).
– Position : la position de l’utérus, antéversée ou rétroversée, sera précisée.
– Forme : ovoïde ou déformée par des myomes (figure 7).
– Contours : peuvent être réguliers ou irréguliers.
Dans l’exploration de l’infertilité, les pathologies organiques de l’utérus retrouvées à l’échographie sont principalement les fibromes (figure 6 ; 7) ; les polypes endométriaux (figure 8) ; les synéchies utérines (figure 9) ainsi que les malformations utérines (figure 10).
• Les fibromes utérins apparaissent à l’échographie sus pubienne ou endovaginale comme des nodules arrondis ou ovalaires bien limités hypoéchogènes homogènes avec des contours réguliers. Ils sont d’aspect variable allant de liquidien à calcifié. L’étude au Doppler couleur ou après injection de produit de contraste permet apprécier leur degré de vascularisation surtout périphérique. L’échographie permet également de préciser la taille et le nombre des myomes mais aussi de dresser leur cartographie ; au sein des différentes portions de l’utérus (fond, corps, col, isthme) et dans la profondeur du myomètre (sous muqueux, interstitiel, sous séreux) [21]. Toutes ces informations permettront de typer les myomes selon la classification FIGO de 2011 (figure 7).
• Les polypes endométriaux (figure 8) se présentent en échographie sous forme de plages hyperéchogènes intra cavitaires, leur taille peut aller de quelques millimètres à 5 cm de diamètre. Bien que l’échographie endovaginale soit très sensible pour la détection de polypes endométriaux, il est parfois difficile de différencier un polype d’un myome sous muqueux. L’échographie avec Doppler peut aider à faire cette différence en montrant la présence d’une artère unique dans les polypes alors qu’il existe de nombreux vaisseaux dans les léiomyomes. La possibilité de diagnostiquer des anomalies spécifiques de la cavité endométriale dépend directement de la phase du cycle menstruel au moment de l’examen. Les polypes endométriaux sont mieux vus en phase proliférative. Les myomes sous-muqueux, les anomalies utérines et les synéchies sont mieux mis en évidence en phase sécrétoire [58].
• Les synéchies utérines (figure 9) sont identifiées en échographie 2D par la visualisation des pertes de substance endométriales sur la coupe sagittale. L’échographie 3D permet de préciser dans les trois plans, sagittaux, axiaux, et coronaux, la topographie exacte de ces pertes de substance et de l’écho médian hyperéchogène de la cavité. La sonographie 2D/3D apparaît comme le « gold standard » pour visualiser le passage de l’eau entre les synéchies et le fond cavitaire, en particulier au niveau des ostia tubaires. Pendant l’intervention, l’échographie permet de guider le chirurgien dans la progression des instruments intracavitaires et d’atteindre, avec une bonne sécurité la zone des ostia, en cas de synéchie corporéale [61].
• L’adénomyose est une pathologie gynécologique excessivement fréquente caractérisée par la présence de muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, entraînant habituellement une hypertrophie et une hyperplasie musculaire secondaire surajoutée. Elle peut être diffuse ou localisée, profonde ou superficielle. L’échographie représente la technique de première intention devant une suspicion d’adénomyose.
• Les malformations utérines étaient souvent explorées par hystérographie. Cependant, cette dernière possède des limites importantes. La morphologie externe de l’utérus ne peut être déterminée. L’échographie permet mieux que l’hystérographie de séparer un utérus cloisonné (figure 10) d’un utérus di-delphe (voir la classification de l’AFS) (figure 4).
Il existe un haut degré de concordance entre l’échographie 3D et l’IRM dans le diagnostic des malformations utérines (figure 11). L’avantage de l’IRM réside dans sa précision dans la description anatomique de nombreuses pathologies gynécologiques, sans être irradiante, avec un rendu en coupes pouvant être réinterprété par le prescripteur. Sa principale limite est sa faible disponibilité.
Figure 11. Corrélation entre l’échographie 3D et l’IRM dans le diagnostic des malformations utérines. D’après la classification de l’AFS : (a) utérus unicorne (Type IId); (b) utérus didelphe ou bicorne bicervical (Type III); (c) utérus cloisonné total (Type Va); (d) utérus cloisonné partiel (Type Vb); (e) utérus Distilbène (DES syndrome) (Type VII) [69]

Étude des pathologies fonctionnelles de l’utérus

L’échographie permet l’étude de l’endomètre (figure 12), la mesure de son épaisseur ainsi que la mesure de l’index de pulsatilité de l’artère utérine. Une épaisseur supérieure à 7 mm et un index de pulsatilité inférieur à 3 témoignent d’une bonne réceptivité utérine [34]. Il sera difficile d’obtenir une grossesse si l’endomètre a une épaisseur inférieure à 6 ou 8 mm.
Un score échographique de qualité implantatoire de l’utérus comportant la mesure de l’épaisseur de l’endomètre, son aspect, l’index de pulsatilité utérin et la présence de flux endométriaux a été proposé le jour de la réimplantation d’embryons obtenus par FIV [3].

Étude de l’ovaire

• Pathologies organiques
La pathologie organique de l’ovaire est représentée par l’ensemble des tumeurs se développant à partir des éléments constitutifs de l’ovaire. Les tumeurs primitives de l’ovaire, les métastases ovariennes, les abcès tubo-ovariennes ou les kystes endométriosiques présentent souvent des caractéristiques macroscopiques propres qui permettent leur identification en préopératoire. Cette caractérisation se fait au mieux par l’échographie-Doppler ou l’IRM.
• Pathologies fonctionnelles
L’échographie permet la mesure du volume de l’ovaire (environ 6,6 ml) et le compte des follicules antraux (CFA). En début de cycle, on observe une cohorte de 5 à 7 follicules de moins de 10 mm. Un seul dépassera 15 mm : le follicule dominant. Quand il atteint 20-25 mm, il se rompt et donne le corps jaune. Avant l’ovulation, la vascularisation est pauvre. En présence d’une diminution du volume (< 3 cm3) et avec moins de 5 follicules antraux, il est possible d’affirmer qu’il y a une diminution de la réserve ovarienne [60].
Les pathologies organiques sont facilement identifiées : kystes (figure 13) dermoïdes, séreux ou mucineux, endométriomes.
L’analyse du Doppler ovarien (figure 14) est également intéressante, permettant de différencier les kystes ovariens organiques et fonctionnels et de renseigner le gynécologue sur la qualité des follicules.
Les ovaires polykystiques (figure 15) se manifestent à l’échographie par une hypertrophie de l’ovaire, du stroma central et une couronne périphérique contenant 15 à 20 follicules de moins de 10 mm. Au Doppler, il y une hyper-vascularisation stromale à flux lent. En cas de stimulation, il faudra prendre garde au risque d’hyperstimulation [63].

Étude des trompes

Les trompes normales ne sont pas visibles à l’échographie, mais en présence de pathologies telles qu’un hydrosalpinx ou un pyosalpinx, elles peuvent l’être (figure 16). L’échosonographie, utilisant un produit visible en échographie comme Echovist®, constitue une alternative à l’hystérographie pour apprécier la perméabilité tubaire [40]. En cas d’anomalie, le taux de concordance avec la cœlioscopie est de 85%, avec une valeur prédictive positive de 91,2% et une valeur prédictive négative de 68,2% [40].
Sur le plan thérapeutique, l’échographie est utilisée dans le cadre du monitorage de l’ovulation, associé aux courbes de température et aux dosages hormonaux (E2 essentiellement) : surveillance de la croissance folliculaire, de l’endomètre, dépistage du risque d’hyperstimulation et de grossesse multiple. En fonction des résultats du monitorage, l’ovulation est déclenchée ou pas. Les doses de FSH sont adaptées pour avoir une croissance harmonieuse des follicules.
L’échographie joue également un rôle important dans le monitorage folliculaire, comprenant la réponse ovarienne à la stimulation médicamenteuse [6]. Elle peut aussi être utilisée lors d’une intervention chirurgicale : on l’appelle alors échographie interventionnelle. L’intervention se fait en général par voie transvaginale ; il peut s’agir d’une ponction de kyste ovarien, d’une ponction de follicule et recueil d’ovocytes dans le cadre d’une FIV, d’une réduction embryonnaire en cas de grossesses multiples et à risque, d’une résection de cloisons utérines, d’un cathétérisme tubaire rétrograde etc.
Les limites de l’échographie sont liées à son caractère opérateur dépendant [82] : la qualité des images et leur interprétation sont soumises à l’expérience et à l’expertise de l’opérateur. D’autre part, sa précision diagnostique est insuffisante pour classer les malformations utérines et identifier certaines pathologies endocavitaires. Elle voit également ses limites dans la cartographie de myomes multiples, ou en contexte de volumineux utérus adénomyosiques.
Malgré les progrès de l’échographie, il n’en reste pas moins vrai que les trompes, en particulier la qualité des plis du pavillon, ou l’adénomyose de la corne seront mieux visualisées par l’hystérosalpingographie classique.

Autres examens sonographiques

Hystérosonographie

Il s’agit d’une échographie endovaginale (EEV) combinée à l’injection intra-utérine, au moyen d’un cathéter souple, de sérum physiologique. Le contraste négatif produit par le liquide injecté facilite la vision de l’endomètre et de toute formation intracavitaire (figures 17 et 18). Ses principales indications sont :
– les troubles du cycle pré et post-ménopausiques ou sous traitement hormonal ;
– l’évaluation d’un endomètre épaissi à l’EEV classique ;
– l’évaluation de myomes sous-muqueux ou intra-muraux et
– la recherche de malformations utérines et d’obstructions tubaires.

HyCoSy, HyFoSy

HyCoSy est l’abréviation de Hystérosalpingo-Contrasto-Sonography. Il s’agit d’une échographie de contraste utéro-tubaire. C’est un examen en constante évolution qui réunit tout ou une partie des techniques sonographiques précédemment décrites. L’HyCoSy à proprement parlé désigne la recherche de la perméabilité tubaire à l’aide d’un produit de contraste intra-cavitaire. Cependant, il est classiquement précédé d’une échographie standard endovaginale, ainsi que d’une exploration de la cavité utérine par hystérosonographie [64]. Cet examen correspond à une approche globale de l’appareil reproductif féminin. Outre la mise en évidence de fibromes (figure 19), polypes (figure 20), tumeurs ovariennes et de malformations, avec l’HyCoSy il est possible de calculer le volume de ces structures solides après délimitation manuelle, sur plusieurs plans de coupe, du volume d’intérêt. Le terme HyFoSy (Hystéro-Foam-Sonography) quant à lui désigne une toute nouvelle HyCoSy faisant appel à un produit de contraste à base de gel (ExEm-gel), d’eau purifiée et d’air. Cet examen est supposé avoir les mêmes qualités diagnostiques dans l’exploration tubaire que l’HyCoSy sans gel [64].
Ces nouveaux outils sonographiques ne sont pas encore couramment utilisés et ne sont donc pas intégrés au bilan d’infertilité de routine. L’arrivée sur le marché de nouveaux produits de contraste améliorerait la fiabilité et la faisabilité de ces techniques qui sont jusqu’à présent particulièrement opérateur dépendant et nécessitent une expertise particulière [69].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR L’INFERTILITE
I.1. Définitions des concepts
I.2. Épidémiologie descriptive
I.3. Épidémiologie analytique
I.3.1. Age de la femme
I.3.2. Déséquilibre alimentaire
I.3.3. Facteurs sociaux
I.3.4. Maladies générales
I.4. Rappels anatomiques et physiologiques du système reproducteur féminin
I.4.1. Rappels anatomiques
I.4.1.1. Appareil génital externe
I.4.1.2. Appareil génital interne
I.4.2. Rappels physiologique du système reproducteur féminin
I.4.2.1. Cycle menstruel
I.4.2.2. Cycle ovarien
I.4.2.3. Cycle utérin
I.4.2.4. Rôle des trompes de Fallope
II. ETIOLOGIES FEMININES DE L’INFERTILITE
II.1. Causes utéro-tubaires
II.1.1. Causes utérines
II.1.2. Causes tubaires
II.2. Causes ovariennes
II.3. Infertilité inexpliquée
III. PLACE DE L’ECHOGRAPHIE DANS LA RECHERCHE ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE
III.1. Échographie pelvienne
III.1.1. Etude morphologique de l’utérus
III.1.2. Étude des pathologies fonctionnelles de l’utérus
III.1.3. Étude de l’ovaire
III.2. Autres examens sonographiques
III.2.1. Hystérosonographie
III.2.2. HyCoSy, HyFoSy
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
I.1 Objectifs
I.2. Hypothèses de l’étude
I.4. Cadre d’étude
I.4.1. Situation géographique
I.4.2. Description du cadre d’étude proprement dit
I.5. Type et période d’étude
I.6. Définition des cas
I.6.1. Critères d’inclusion
I.6.2. Critères d’exclusion
I.7. Variables étudiées
1.8. Recueil des données
I.9. Saisie et analyse des données
I.10. Définition des termes opératoires
II. RESULTATS
II.1. Étude descriptive
II.1.1. Épidémiologie
II.1.1.1. Fréquences
II.1.1.2. Caractéristiques générales
II.1.2. Données cliniques
II.1.2.1. Antécédents obstétricaux
II.1.2.2. Antécédents gynécologiques
II.1.2.3. Antécédents médicaux
II.1.2.4. Antécédents familiaux
II.1.2.5. Données de l’examen clinique
II.1.3. Données échographiques
II.1.3.1. Pathologies organiques
II.1.3.1.1. Pathologies organiques utérines
II.1.3.1.2. Pathologies organiques ovariennes
II.1.3.1.3. Pathologies organiques tubaires et/ou tubo-péritonéales
II.1.3.2. Pathologies fonctionnelles
II.1.3.2.1. Pathologies fonctionnelles de l’endomètre
II.1.3.2.2. Pathologies fonctionnelles de l’ovaire
II.1.4. Autres données paracliniques
II.1.4.1. Données biologiques
II.1.4.2. Autres résultats d’imagerie
II.2. Étude analytique
II.2.1. Pathologies mises en évidence par l’échographie
II.2.2. Type d’infertilité et pathologies retrouvées à l’échographie
II.2.3. Antécédents des patientes et pathologies retrouvées à l’échographie
II.2.4. Fibrome utérin et infertilité
II.2.5. Pathologies ovariennes et infertilité
III. DISCUSSION
III.1. Épidémiologie
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Caractéristiques sociodémographiques
III.2. Antécédents
III.3. Données échographiques
III.4. Lien entre infertilité et pathologies gynécologiques retrouvées à l’échographie
III.4.1. Lien entre les anomalies utérines et infertilité
III.4.2. Impact de l’atteinte ovarienne sur la fertilité
III.4.3. Impact des lésions tubo-péritonéales sur la fertilité
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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