Soutenance mémoire
Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) regroupent l’ensemble des troubles mictionnels et de la continence vésicale secondaires à un dysfonctionnement de la vessie, des sphincters, de l’urètre, des muscles du plancher périnéal et ou de leur commande. Ils sont très fréquents au cours de l’évolution des maladies neurologiques. On les regroupe sous le nom de vessies neurologiques ou neurovessies. Leur classification permet de distinguer la neurovessie centrale, la neurovessie périphérique et la neurovessie mixte. Cliniquement, les vessies neurologiques se manifestent par deux grandes catégories de symptômes : l’incontinence urinaire et la dysurie, nécessitant une investigation pour un diagnostic physiopathologique précis et pour la mise en place d’une prise en charge adéquate.
Leur prise en charge est primordiale car leur retentissement sur la qualité de vie peut altérer le confort des patients, et le risque de complications médicales uronéphrologiques et infectieuses peut grever leur pronostic (1) . La prise en charge de ces troubles nécessite un cadre adapté, une évaluation multidisciplinaire (médecin rééducateur, neurologue, urologue, …) et des outils spécialisés. Elle doit être adaptée au patient, à sa pathologie, à son environnement et à son degré de handicap.
L’évaluation initiale et le suivi passent par la collecte de données cliniques (calendrier mictionnel, scores de symptômes et de qualité de vie) et paracliniques (biologiques, radiologiques, réalisation de bilan urodynamique). Le suivi doit également s’attacher à dépister la présence de troubles ano-rectaux et génitosexuels fréquemment associés aux troubles vésico-sphinctériens dans les pathologies neurologiques.
Rappels anatomiques et physiologiques du bas appareil urinaire
Bases anatomo-fonctionnelles du bas appareil urinaire
Le bas appareil urinaire est une unité fonctionnelle intégrée qui est constituée de différents éléments que sont la vessie et les sphincters lisses (internes) et striés (externes) qui sont séparés de la vessie par la jonction urétrovésicale (col vésical).
L’appareil vésico-sphinctérien
La vessie est un organe creux, impair, médian, située dans le petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne, en dessous du péritoine [3]. La forme de la vessie dépend de son état de remplissage. Lorsqu’elle est pleine, la vessie devient globuleuse. La capacité vésicale chez l’enfant est fonction de l’âge allant de 40ml à la naissance à 400ml à 15ans.[4]
Elle est de 300 à 600 ml chez l’adulte. La sensation de besoin se fait ressentir à partir d’environ 300 ml.[5] La musculature, de type lisse, représente le muscle détrusor. Ce dernier est formé de 3 couches musculaires : une longitudinale interne, une circulaire moyenne, et une longitudinale externe. Ces couches forment un lacis complexe, dont les prolongements entourent la circonférence antérieure de l’ostium interne de l’urètre, formant ainsi le sphincter urétral interne, involontaire. Le sphincter externe, volontaire, est composé de fibres du muscle transverse profond du périnée, mais également du muscle élévateur de l’anus. Chez l’homme, il comprend le sphincter lisse, partie intégrale du col vésical dont il contrôle l’ouverture et la fermeture et le sphincter strié, dépendant des muscles du périnée profond et qui entoure l’urètre postérieur et s’étend sur les faces antérieures et latérales de la prostate. L’aponévrose périnéale moyenne maintient la vessie et la prostate dans l’enceinte de pression abdominale. Enfin le muscle bulbo caverneux forme une fronde à la face antérieure de l’urètre. Chez la femme, il comprend également un sphincter lisse, un sphincter strié formé par un manchon de muscle strié entourant l’urètre depuis le col vésical jusqu’au méat urétral (Figure 3). L’aponévrose périnéale moyenne maintient la vessie dans l’enceinte de pression abdominale ; enfin un muscle constricteur de la vulve entoure l’extrémité distale de l’urètre du vagin (Figure4).
Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien (centres nerveux périphériques, médullaires et supra-médullaires)
L’appareil vésico-sphinctérien reçoit une triple innervation : sympathique, parasympathique et somatique (figure 5).
Innervation sensitive
La vessie est sensible à la distension. La sensibilité proprioceptive, captée par des mécanorécepteurs musculaires, transmise par des fibres myélinisées intervient comme stimulus naturel du réflexe mictionnel, alors que la sensibilité extéroceptive est transmise par des fibres amyélinisées [9].
La plupart des neurones sensitifs gagnent la moelle sacrée par l’intermédiaire des nerfs érecteurs ou des nerfs honteux internes; seuls la sensibilité extéroceptive de la région du trigone gagne la moelle lombaire par les nerfs hypogastriques.
Innervation motrice somatique
Centres et voies centrales : Le centre somatique sacré se situe dans le noyau d’Onuf, plus précisément la corne antérieure de S2 à S4. Au niveau du tronc cérébral, deux centres ont été identifiés : un centre médian, dont la stimulation reproduit une miction réflexe et un centre latéral dont la stimulation induit une forte contraction sphinctérienne et périnéale. Le centre cérébral du contrôle volontaire est l’aire somatomotrice, située dans le gyrus précentral. Le faisceau pyramidal croisé relie ces centres entre eux. Voies périphériques : Du plexus honteux, constitué par l’union des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées, émanent les nerfs de l’élévateur de l’anus (S3 et S4), du muscle sacrococcygien (S4) et le nerf pudendal (S2, S3, S4).
Innervation motrice végétative
Centres et voies centrales : Les corps cellulaires occupent la corne latérale de la moelle de D11 à L2 pour le sympathique, et de S2 à S4 pour le parasympathique. Les centres supra médullaires exercent, du diencéphale au tronc cérébral, des influences alternativement facilitatrices et inhibitrices sur le détrusor. Les centres corticaux et sous-corticaux interviennent dans le contrôle volontaire ou semivolontaire du réflexe mictionnel. Ces centres sont reliés entre eux par le réseau multi synaptique du faisceau extrapyramidal qui descend dans les cordons latéraux de la moelle [10]. Voies périphériques : La voie motrice périphérique est formée par la succession d’au moins deux neurones articulés dans un ganglion relais. Classiquement, chaque système possède son propre ganglion, près de la moelle pour le sympathique et près des viscères pour le parasympathique. Les neurones sympathiques font synapse dans le plexus hypogastrique supérieur et forment les nerfs hypogastriques, alors que les neurones parasympathiques forment les nerfs pelviens (ou érecteurs) et synapsent dans le ganglion hypogastrique inférieur au contact de la vessie. Le système nerveux intrinsèque : il regroupe toutes les structures nerveuses situées au contact ou dans la paroi même de la vessie.Il est constitué des contacts périphériques au sein des ganglions et notamment dans le plexus hypogastrique inférieur, entre le sympathique et le parasympathique, qui permettent un ultime contrôle mutuel des deux systèmes en aval des centres médullaires. Des terminaisons sympathiques et parasympathiques sont retrouvées en tout point de la vessie et de l’urètre, mais leur densité et leur nature sont très différentes selon les régions : Le dôme et la base sont richement innervés, en rapport avec une innervation individuelle des cellules lisses; il s’agit presque exclusivement de terminaisons cholinergiques. Le col et surtout l’urètre sont pauvrement innervés par des terminaisons cholinergiques et adrénergiques [11].
Physiologie de l’appareil vésico-sphinctérien
La fonction vésicosphinctérienne est soumise à un contrôle neurologique étagé sur tout le système nerveux, depuis les nerfs périphériques jusqu’au cortex cérébral (figure6). Cette commande neurologique est élaborée à deux niveaux [12]:
– un contrôle automatique qui règle l’alternance des phases de remplissage et de miction ainsi que la coordination vésico-sphinctérienne.
– un contrôle volontaire qui permet d’ordonner ou de refuser la miction.
La vessie se remplit en 3 heures et se vide en 30 secondes. Pendant ces deux phases, les pressions dans la vessie et dans l’urètre évoluent en sens inverse .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Rappels anatomiques et physiologiques du bas appareil urinaire
I.1. Bases anatomo-fonctionnelles du bas appareil urinaire
I.1.1. L’appareil vésico-sphinctérien
I.1.2. Innervation de l’appareil vésico-sphinctérien (centres nerveux périphériques, médullaires et supra-médullaires)
I.1.2.1. Innervation sensitive
I.1.2.2 Innervation motrice somatique
I.1.2.3. Innervation motrice végétative
I.6. Physiologie de l’appareil vésico-sphinctérien
I.6.1. Continence
I.6.2. Phase mictionnelle
I.6.3. Contrôle volontaire de la miction
I.6.4. Mécanismes de la coordination vésico-sphinctérienne. Notion de récepteurs pharmacologiques
II. Physiopathologie et classifications
II.1. Classification simplifiée topographique
III. Diagnostic positif
III.1. Evaluation clinique
III.1.1. Interrogatoire
III.1.1.1. Les Symptômes et situation urologique
III.1.1.1.1. Symptômes du bas appareil urinaire
III.1.1.1.2. Syndromes cliniques évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire
III.1.1.2. Outils d’évaluation des TVS et de qualité de vie
III.1.2. Examen physique
III.1.2.1. L’examen neuro-périnéal
III.1.2.2. L’examen neurologique
III.1.2.3. L’examen uro-génital
III.2. Bilan para clinique
III.2.1 .Bilan radiographique
III.2.1.1. Echographie rénale et vésicale
III.2.1.2. Urographie intraveineuse (UIV)
III.2.1.3. Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
III.2.2. Evaluation urodynamique
III.2.2.1. La cystomanométrie
III.2.2.2. La débitmétrie
III.2.2.3. La profilométrie urétrale (ou sphinctérométrie)
III.2.2.4. L’électromyographie du sphincter strié urétral (EMG)
III.2.2.5. Tests pharmacologiques
III.2.3. La cystoscopie
IV. Evolution/ pronostic
V. Diagnostic différentiel
V.1. Atteintes encéphaliques
V.2. Atteintes du système nerveux périphérique
VI. Diagnostic étiologique médullaire
VI.1. Etiologies médullaires acquises
VI.1.1. Compressions médullaire lente
VI.1.2. Traumatisme médullaire
VI.1.3. Myélites aigues ou chroniques
VI.2. Neurovessies congénitales
VI.2.1. Dysraphismes spinales
VI.2.2. Agénésie sacrée
VI.2.3. Malformations vertébrales
VII. Prise en charge
VII.1. Objectifs
VII.2. Moyens thérapeutiques
VII.2.1. Incontinence urinaire
VII.2.1.1. Moyens comportementaux et rééducatifs
VII.2.1.2. Moyens pharmacologiques
VII.2.1.2.1. Pharmacologie de l’incontinence urinaire par HDN
VII.2.1.2.2. Pharmacologie de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne
VII.2.1.3. Neurostimulation
VII.2.1.3.1. La neuromodulation sacrée (NMS)
VII.2.1.3.2. Stimulation du nerf tibial postérieur dans le traitement de l’incontinence urinaire liée à l’hyperactivité détrusorienne neurogène (TENS)
VII.2.1.4. Moyens chirurgicaux
VII.2.1.4.1. Chirurgie de l’hyperactivité vésicale
VII.2.1.4.2. Correction de l’insuffisance sphinctérienne
VII.2.2. Dysurie
VII.2.2.1. Moyens comportementaux et rééducatifs
VII.2.2.1.1 Autosondage et hétérosondage +++
VII.2.2.1.2. Techniques de miction par hyperpression abdominale
VII.2.2.1.3. Technique de miction réflexe
VII.2.2.2. Moyens pharmacologiques
VII.2.2.2.1. Dysurie par acontractilité vésicale
VII.2.2.2.2. Dysurie par hypertonie sphinctérienne
VII.2.2.3. Neurostimulation
VII.2.2.4. Moyens chirurgicaux
VII.2.2.4.1. Prothèses endo-urétrales
VII.2.2.4.2. La sphinctérotomie endoscopique
VII.2.3. Autres traitements
CONCLUSION
