Soutenance mémoire
Les fêlures dentaires sont un problème auquel est confronté le chirurgien-dentiste tout au long de sa carrière. A l’inverse d’autres pathologies dentaires, l’identification d’une fêlure dentaire est un véritable défi. L’identification de la dent fêlée est complexe car la fêlure est presque imperceptible à l’œil nu et la dent apparaît souvent normale à la radiographie. De plus, la symptomatologie n’est pas toujours évidente, seulement une dent sur deux présente une symptomatologie d’après une étude nationale en Alabama (1). Elle peut se manifester de différentes façons, dans la plupart des cas avec une sensibilité au froid, mais peut également provoquer des douleurs lors des morsures (particulièrement au relâchement et non au serrement), ou encore des douleurs spontanées (2).
Il arrive toutefois que les fêlures (ou fissures) présententsur les dents soient importantes, et entraînent des complications si elles ne sont pas traitées. Aussi, il est possible qu’une fêlure évolue en fracture coronaire ou de cuspide (une partie de la dent fissurée finit par se casser), en fracture verticale incomplète (la fissure peut atteindre ou non la racine et la pulpe), en fracture verticale complète (présence d’une fente qui divise la dent), puis, enfin, en fracture radiculaire (la fracture s’étend de la racine à la surface, mais peut facilement passer inaperçue) (3). Les étiologies de ces fêlures sont souvent variées, une surocclusion, une para-fonction orale, un traumatisme dentaire, un changement de température brutale sont des facteurs déclencheurs des fêlures dentaires. Il existe également des facteurs favorisants, synonyme de fragilité de la dent qui participe à l’élaboration de la fêlure ; par exemple, les restaurations de grandes étendues, les lésions carieuses, le bruxisme sont des facteurs qui favorisent la perte de substance de l’organe dentaire et à terme augmente la fragilité de celui-ci (4). L’incidence des fêlures coronaires est en perpétuelle augmentation. En effet, l’espérance de vie tend à augmenter avec les progrès de la médecine, et les dents peuvent être conservés plus longtemps sur l’arcade grâce aux nouvelles méthodes d’odontologie restauratrice. De cette façon, les dents vieillissantes sont soumises à des contraintes masticatoires continues tout au cours de la vie, ainsi qu’à la présence de restauration entrainant une perte de substance, et peuvent fragiliser ainsi les tissus dentaires (5).
Le diagnostic et le traitement des dents fêlées constituent un véritable défi, et peuvent aboutir à la nécessité d’une restauration majeure, d’un traitement de canal ou d’une extraction. Par conséquent, trouver la meilleure option de traitement pour les dents fêlées est une priorité. A ce jour, il n’y a pas de consensus sur l’indication des traitements et les solutions thérapeutiques peuvent varier d’un opérateur à l’autre (6).
Rappels anatomiques et histologiques de la dent
La dent est essentiellement composée de dentine. Celle-ci est recouverte d’émail sur sa partie externe (la couronne) et de cément sur sa partie interne (la racine). Le cœur de la dent est creux et renferme la pulpe. La dentine et la pulpe forment le complexe pulpo-dentinaire (7).
L’émail
L’émail recouvre les couronnes dentaires, protège le complexe pulpo-dentinaire et confère aux dents leur aspect et leur fonction dans la cavité buccale. L’émail est composé de cristaux d’hydroxyapatite de calcium groupés en prismes pour 96%, le reste étant de l’eau et des matières organiques. C’est la structure la plus minéralisée de l’organisme (8). Son épaisseur varie selon sa localisation anatomique allant en s’amincissant jusqu’à disparaitre aux collets, au niveau de la jonction amélo cémentaire et au fond des sillons occlusaux. Il est généré par une couche d’améloblastes qui disparaissent à la fin du processus de maturation de la dent. Après l’éruption de la dent, l’émail présent dans la cavité buccale est une structure acellulaire, en principe complètement minéralisée. Il est recouvert par une cuticule capable de se régénérer en pompant des sels calciques dans la salive (8).
Les cristaux d’émail sont organisés afin de former des prismes d’émail. La structure de l’émail résulte donc de la formation de longs cristaux d’apatite alignés en rangées et déposées à la partie apicale des prolongements de Tomes (pôle apical de l’améloblaste) au sein de la substance interprismatique. Sur la surface de l’émail, on distingue une couche aprismatique d’apparence lisse. Cependant, elle laisse apparaître au niveau microscopique des rugosités qui peuvent être le siège de colonisation bactérienne.
La dentine
La dentine, recouverte par l’émail au niveau coronaire et par le cément au niveau radiculaire, constitue la masse principale de la dent. Elle est formée et renouvelée en permanence par les odontoblastes lors de la dentinogénèse. La dentine est un tissu minéralisé. La part du minéral en poids est inférieure à celle de l’émail et voisine de celle du tissu osseux (9):
– 70% d’une phase minérale sous forme de cristaux d’hydroxyapatite riches en carbonates et magnésium,
– 20% de matrice organique,
– 10% d’eau.
Il existe différents types de dentines qui sont l’expression de l’évolution des adaptations de la dent durant toute la vie :
• La dentine primaire est formée par les odontoblastes primaires au cours du développement de la dent, puis jusqu’à l’édification complète de la racine.
• La dentine secondaire est formée après édification complète de la racine tout au long de la vie.
• La dentine tertiaire est formée en réponse à une agression :
o Soit par les odontoblastes primaires, on parle de dentine réactionnelle.
o Soit par les odontoblastes de remplacements dits secondaires (lorsque les premiers ont été détruits), on parle de dentine de réparation (9).
La dentine a une structure canaliculaire qui lui confère sa perméabilité et son aptitude à répondre aux stimuli externes qui peuvent être de nature physicochimique, thermique et tactile (10). En effet, elle est traversée par des canaux appelés tubuli dentinaires dans lesquels se trouvent des prolongements odontoblastiques (qui se trouvent dans la pulpe) et où passent des fibres nerveuses appelées fibrilles de Tomes. D’après l’hypothèse hydrodynamique (11), des modifications brusques de l’environnement entrainent des mouvements de fluides à l’intérieur des tubuli dentinaires, lesquels sont captés par ces fibres nerveuses (fibres A associées aux odontoblastes) et sont responsable de la réponse douloureuse.
La pulpe
La pulpe est un tissu conjonctif spécialisée, inclus à l’intérieur d’une cavité anatomique située dans la partie interne et centrale de la dent et limitée par des parois dentinaires rigides, la cavité pulpaire. Les principales fonctions pulpaires concernent la formation de la dentine, la transmission des informations sensorielles au système nerveux central et la surveillance immunitaire lui permettant d’engager des réactions inflammatoires en réponse aux agressions (13). L’innervation pulpaire est le support de la transmission des messages douloureux perçus par la dent au système nerveux central. Les contacts étroits entre les odontoblastes et les fibres nerveuses sont à l’origine de la transmission des influx douloureux, lorsque les odontoblastes sont étirés ou déplacés (13). La dent est innervée par un grand nombre de A fibres nerveuses (myélinisées) et C (non myélinisées). Celles-ci comprennent à la fois les fibres afférentes sensorielles et les fibres sympathiques qui modulent le flux sanguin pulpaire. Dans la pulpe périphérique, les branches des nerfs sensitifs donne lieu à un réseau d’entrelacs de fibres connu comme le plexus sousodontoblastique. De ce plexus, les fibres nerveuses s’étendent jusqu’à la couche odontoblastique, la prédentine et la dentine et se terminent par des terminaisons nerveuses libres .
Le cément
Le cément est polystratifié et contient des fibres qui traversent l’espace desmodontal pour s’insérer dans l’os alvéolaire : c’est ce qui constitue le ligament alvéolo dentaire, ou desmodonte, qui relie la dent à l’os. Tout comme l’émail, la couche externe du cément est fine et « acellulaire », la couche plus profonde est plus épaisse et « cellulaire » (15). Il appartient toutefois au parodonte et non à la dent elle-même.
La couche externe permet l’ancrage du ligament alvéolaire sur la racine et offre ainsi une stabilisation de la dent dans son alvéole. Quant à elle, la couche interne a une fonction de protection et peut aussi s’auto-réparer en cas d’agression .
Jonction amélo-dentinaire
La dentine périphérique coronaire située sous la jonction amélo-dentinaire forme une bande plus faiblement minéralisée avec une configuration moins régulière que la masse dentinaire. Cette zone est de ce fait plus susceptible d’avoir des progressions plus rapides de carie, fragilisant la dent. Cependant, son principal rôle est d’empêcher les fêlures formées dans l’émail de traverser l’interface et de provoquer des fractures dentinaires catastrophiques. Les fêlures ont plutôt tendance à pénétrer jusqu’à la jonction émail-dentine et à s’arrêter lorsqu’elles pénètrent dans la dentine. Sa ténacité (capacité d’un matériau à résister à la progression d’une fêlure) est 5 à 10 fois plus grande que celle de l’émail (16). Ce comportement peut s’expliquer par les propriétés biomécaniques très différentes de deux tissus calcifiés. C’est une région complexe interdigitation de l’émail et de la dentine, le côté émail étant hautement minéralisée et la dentine du manteau ayant plus de collagène, moins tubules et moins de minéraux dans l’ensemble que le reste de la dentine. De ce fait l’émail ayant un comportement plus cassant et la dentine plus souple, la fêlure a tendance à ne pas s’étendre au-delà de cette jonction .
|
Table des matières
1 – Introduction
2 – Définition et classifications
2.1 – Rappels anatomiques et histologiques de la dent
2.1.1 – L’émail
2.1.2 – La dentine
2.1.3 – La pulpe
2.1.4 – Le cément
2.1.5 – Jonction amélo-dentinaire
2.2 – Définition et classification des fêlures
2.2.1 – Définition et historique
2.2.2 – Classification des fêlures
2.2.3 – Histologie : description et formation
2.2.4 – Mécanisme de la douleur
2.2.5 – Epidémiologie
3 – Étiologies
3.1 – Les procédures restauratrices
3.2 – Les facteurs occlusaux
3.3 – Les conditions de développement
3.4 – Facteurs divers
4 – Diagnostic
4.1 – Histoire dentaire et examen subjectif
4.2 – Examen visuel
4.3 – Test de percussion
4.4 – Test de palpation
4.5 – Test de morsure
4.6 – Test de sensibilité
4.7 – Test radiographique
4.8 – Test de sondage parodontal
4.9 – Dépose des restaurations
4.10 – Test transillumination
4.11 – Aide optique
4.12 – Test de coloration
4.13 – Examen chirurgical
5 – Prise en charge clinique
5.1 – Objectifs de traitement
5.2 – Traitement immédiat
5.2.1 – Stabilisation par bague orthodontique
5.2.2 – Ajustement occlusal
5.2.3 – Stabilisation par provisoire
5.3 – Traitement par reconstitution directe
5.4 – Traitement par reconstitution indirecte
5.4.1 – Inlay en composite ou en céramique
5.4.2 – Onlay / overlay en céramique
5.4.3 – Onlay / overlay en composite
5.4.4 – Couronne périphérique
5.5 – Avantage du traitement par recouvrement cuspidien
5.6 – Abstention thérapeutique
5.7 – Echec de traitement
5.8 – Arbre décisionnel
5.9 – Pronostic
6 – Conclusion
Bibliographie
