Soutenance mémoire
L’opération césarienne est un accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus (1). Au cours des dernières années, le taux de césariennes a augmenté malgré les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de ne pas dépasser 10 à 15 % (2). Cette élévation du taux est justifiée par l’évolution de la mortalité et la morbidité maternelle. Les risques liés à la chirurgie ont diminué avec le temps et cela est particulièrement vrai pour la césarienne élective (2). Il existe également une association solide entre l’élévation du taux de césariennes et la diminution de la mortalité et de la morbidité périnatale, mais cet effet ne devient cliniquement signifiant qu’au prix d’une augmentation considérable de ce taux de césariennes (2). La césarienne est de plus devenue aujourd’hui un acte banalisé pour le grand public qui considère ce mode d’accouchement comme le plus sûr pour le nouveau né (3).
RAPPELS ANATOMIQUES ET GENERALITES SUR LA CESARIENNE
L’UTERUS GRAVIDE
L’utérus est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf après la migration, à le contenir pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulser lors de l’accouchement. Il subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques (4).
MORPHOLOGIE ET RAPPORT
L’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le col entre lesquels se développe, dans les derniers mois de la grossesse, une portion propre à la gravité, le segment inférieur .
Le corps utérin
Sa forme varie avec l’âge de la grossesse, elle est sphérique pendant le troisième mois, devient cylindrique après le cinquième mois, puis ovoïde à grosse extrémité supérieure (5). Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion physiologique. A terme, sa direction dans le sens antéropostérieur dépend de l’état de la tonicité de la paroi abdominale. Dans le plan frontal, il est en général légèrement incliné à droite et présente par ailleurs une dextrorotation qui varie de façon considérable de 10 à 90° (5). Les parois utérines qui s’hypertrophient au début de la grossesse s’amincissent progressivement en proportion de la distension de l’organe. A terme, leur épaisseur est de 8 à 10 mm au niveau du fond, de 5 à 7 mm au niveau du corps. L’utérus non gravide a une consistance ferme. Il se ramollit pendant la grossesse. A terme, l’utérus gravide pèse 900 à 1200g (4), il a une capacité de 4 à 5 litres (5).
Ses rapports
Au début de la grossesse, les rapports de l’utérus encore pelvien sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse. A terme, l’utérus est abdominal :
– en avant, sa face antérieure répond directement à la paroi abdominale avec interposition de l’épiploon. Dans sa partie inférieure elle entre en rapport avec la vessie lorsqu’elle est pleine ;
– en arrière, l’utérus est en rapport avec la colonne vertébrale flanquée de la veine cave inférieure et de l’aorte, avec les muscles psoas croisés par les uretères, avec une partie des anses grêles ;
– en haut, le fond utérin soulève le colon transverse, refoule l’estomac en arrière et peut entrer rapport avec les fausses cotes. A droite, il répond au bord inférieur du foie et à la vésicule biliaire ;
– le bord droit regarde en arrière, il entre en contact avec le caecum et le colon ascendant ;
– le bord gauche répond à la masse des anses grêles refoulées, et, en arrière au colon descendant (4).
Le segment inférieur
Il se constitue à partir du sixième mois chez une primipare, beaucoup plus tard chez une multipare, parfois même au cours du travail, aux dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col. La paroi antérieure mesure environ 8 cm de hauteur sur 10 cm de largeur. Son épaisseur est de 3 à 5 mm. Sa limite supérieure est délimitable et correspond à la limite inférieure de l’accolement du péritoine sur l’utérus. La face antérieure du segment inférieur répond presque en totalité à la face postérieure de la vessie lorsque celle-ci est pleine.
Le segment inférieur comprend trois couches anatomiques de la superficie à la profondeur :
– la séreuse est faite du péritoine viscéral qui tapisse tout l’utérus ; en cette zone, il est décollable ;
– le fascia présegmentaire, blanc nacré qui fait la solidité de la cicatrice utérine ;
– le myomètre, en double couche entre lesquelles passent les vaisseaux. La couche superficielle, composée de fibres longitudinales, est très réduite.
Au contact de la muqueuse utérine, la couche musculaire est plus épaisse et présente une orientation transversale prédominante. Cette disposition anatomique justifie l’hystérotomie segmentaire transversale qui se fait dans le sens des fibres. Le segment inférieur est riche en éléments conjonctifs, ce qui favorise la cicatrisation.
Le col utérin
C’est l’organe de la parturition. Pendant la première moitié de la grossesse, le col est violacé et vasculaire mais reste fermé et conserve sa forme et sa taille. Durant la deuxième moitié de la gestation il devient plus souple et s’hypertrophie. Les glandes fabriquent un mucus abondant formant le bouchon muqueux. La maturation du col se produit quelques jours avant le début du travail, le col devient mou, court, centré. Pendant le travail sous l’effet des contractions utérines, il va successivement s’effacer puis se dilater.
VASCULARISATION DE L’UTERUS GRAVIDE
Les artères, branches de l’utérine, augmentent de longueur tout en restant flexueuses. Anastomosées entre elles de chaque coté mais non du coté opposé, une zone médiane longitudinale peu vasculaire est ainsi ménagée empruntée par l’incision d’hystérotomie dans la césarienne corporéale. Dans l’épaisseur du corps, elles parcourent les anneaux musculaires de la couche plexiforme, deviennent rectilignes, s’anastomosent richement en regard de l’aire placentaire .
La vascularisation du segment inférieur est moins riche que celle du corps utérin. Les artères sont essentiellement des branches des cervicovaginales plus nombreuses, sinueuses, de direction transversale (1). Le col est irrigué par les artères cervicovaginales qui bifurquent pour donner une branche antérieure et une branche postérieure avant de pénétrer dans son épaisseur. Cette disposition permet la dilatation du col (8) Les veines, considérablement développés, forment les gros troncs veineux latéraux utérins qui collectent les branches corporéales réduites à leur endothélium à l’intérieure de la couche pléxiforme. Les lymphatiques, nombreux et hypertrophiés forment 3 réseaux : muqueux, musculaire et sous séreux qui communiquent largement entre eux .
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES ET GENERALITE SUR LA CESARIENNE
I. Rappel anatomique de l’utérus gravide
II. Le bassin maternel
III. Le mobil fœtal
IV. Généralités sur la césarienne
IV.1. Etymologie et historique de la césarienne
IV.2. Indications de la césarienne
IV.3. Technique opératoire
IV.4. Complications de la césarienne
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. Objectifs de l’étude
II. Matériels et méthodes
III. Les résultats
Le taux de la césarienne
L’âge des parturientes
La parité
Le terme de la grossesse
La durée de l’intervalle arrivée-intervention
Le type d’incision cutanée
La nature des indications
Les indications de la césarienne
Le type d’anesthésie
L’indice d’Apgar à la première minute
L’indice d’Apgar à la cinquième minute
Le poids de naissance des nouveaux nés
La durée d’hospitalisation
Les complications maternelles de la césarienne
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. Le taux de la césarienne
I.2. L’âge des parturientes
I.3. La parité
I.4. Le terme de la grossesse
I.5. Délai d’intervention
I.6. Le type d’incision cutanée
I.7. Les indications de la césarienne
I.7.1. La dystocie
I.7.2. La souffrance fœtale aigue
I.7.3. Le bassin rétréci
I.7.4. La présentation de l’épaule
I.7.5. L’utérus cicatriciel
I.7.6. La rupture utérine
I.7.7. Le placenta prævia hémorragique
I.7.8. La présentation de siège
I.8. Le type d’anesthésie
I.9. Caractéristiques fœtales à la naissance
I.9.1. L’indice d’Apgar et l’issu fœtal
I.9.2. Le poids fœtal à la naissance
I.10. Suite opératoire
I.10.1. Durée d’hospitalisation
I.10.2 Morbidité maternelle
I.10.3 Mortalité maternelle
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
