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Stabilisateurs actifs : Eléments musculaires
Il existe deux groupes musculaires assurant le centrage de la tête humérale sur la glène : les coapteurs transversaux et les coapteurs longitudinaux (Fig.11)
• Les coapteurs transversaux sont les muscles de la coiffe des rotateurs (Fig.12). Ils assurent son centrage antéro postérieur par un travail coaptateur aussi bien sur le plan statique que dynamique luttant contre les forces ascendantes.
– muscle subscapulaire inséré sur la face antérieure de la scapula au niveau de la fosse subscapulaire et se terminant sur le tubercule mineur de l’humérus. Muscle le plus puissant de la coiffe, il joue le rôle de rotateur interne principal et de stabilisateur antérieur.
– muscle supra épineux inséré sur le bord postérieur de la scapula au niveau de la fosse supra épineuse et se terminant sur le tubercule majeur. Il permet d’amorcer le mouvement d’abduction de l’épaule dans les 30 premiers degrés.
– muscle infra épineux inséré sur la face postérieure de la scapula au niveau de la fosse infra épineuse et se terminant sur le tubercule majeur. Il permet la rotation externe de l’épaule.
– muscle petit rond inséré sur la partie inférieure de la fosse infra épineuse et se terminant en dessous de l’infra épineux sur le tubercule majeur. Il est le second et unique rotateur externe de l’épaule.
• Les coapteurs longitudinaux permettent le centrage supéro inférieur de la tête humérale dans la glène :
– Tendon de la longue portion du biceps : inséré sur le tubercule supra glénoidien en contact étroit avec le labrum ; il chemine en intra articulaire, au niveau de l’intervalle des rotateurs avant d’entrer dans la gouttière inter tuberculaire fermée par le ligament huméral transverse. Il a un effet d’abaisseur mais aussi de rappel élastique dans le plan axial (Fig.13).
– Muscle deltoide : Il possède trois faisceaux (postérieur, moyen et antérieur) s’insérant d’avant en arrière sur la clavicule, l’acromion et l’épine de la scapula et se terminant sur la face latérale de l’humérus proximal en formant le « V » deltoidien. Lorsqu’un déséquilibre se crée entre le deltoïde exerçant une traction vers le haut et la défaillance de coaptation transversale des muscles de la coiffe, la tête humérale va remonter pour venir à terme buter sur la face inférieure de l’acromion et du ligament acromio-coracoïdien, créant des contraintes de cisaillement prédominants sur le tendon du supra épineux.
Les forces d’élévation sont aussi assurées par la courte portion du biceps brachial, le muscle coraco huméral, la courte portion du triceps brachial et le faisceau claviculaire du grand pectoral. Les muscles abaisseurs de la tête humérale sont principalement le muscle grand pectoral et muscle grand dorsal.
Epidémiologie
La survenue d’une luxation antéro-interne est une situation fréquente en traumatologie ; elle représente 11 % des traumatismes de l’épaule, tous âges confondus. L’incidence annuelle de la luxation d’épaule est évaluée à 27/100 000 chez l’homme et 22/100 000 chez la femme. Dans 25% des cas, des antécédents familiaux d’instabilité d’épaule sont retrouvés. La luxation survient indifféremment du côté dominant ou dominé.
Examen clinique
• Interrogatoire :
Il permet de déterminer l’étiologie (traumatique ou non), le caractère volontaire ou non, la fréquence (aigue, récidivante ou invétérée) et la direction (antérieure, postérieure ou multidirectionnelle) de la luxation.
L’âge, la profession, le type de sport (à risque de luxation ou non) et le niveau pratiqué ainsi que la demande fonctionnelle du patient seront à prendre en compte pour la prise en charge ultérieure.
• Inspection :
En aigu, le patient soutient son membre lésé avec le membre sain. On retrouve une saillie externe de l’acromion (signe de l’épaulette) avec une déformation en coup de hache externe. Le sillon deltopectoral est effacé (Fig.15). L’attitude vicieuse du membre en abduction-rotation externe empêche de ramener le coude au corps. On recherche une amyotrophie du deltoide pouvant évoquer une atteinte du nerf axillaire et/ou une amyotrophie des fosses supra et infra épineuses pouvant évoquer une atteinte du nerf supra scapulaire ou une rupture massive de la coiffe des rotateurs (Fig.16).
• Palpation :
En aigu, on note un vide sous l’acromion, la tête humérale peut être palpée dans le sillon deltopectoral. Une mobilisation prudente a minima du bras permet de vérifier que la tête humérale est solidaire de la diaphyse pour éliminer une fracture du col huméral. L’examen clinique doit systématiquement vérifier la présence des pouls distaux, la sensibilité du moignon de l’épaule et le maintien d’une contraction du deltoïde. On recherche une hyperlaxité. Ces éléments doivent être consignés dans le dossier, et toute anomalie doit être signalée au patient.
• Examen des amplitudes articulaires :
On notera les amplitudes articulaires passives et actives en comparant au côté controlatéral. On mettra en évidence l’association à une hyperlaxité définie par une rotation externe RE1 > 85°.
• Testing de la coiffe des rotateurs :
La fréquence des lésions de la coiffe associées à l’instabilité antérieure augmente avec l’âge. Ainsi toute luxation antérieure chez un patient > 40 ans est associée à une lésion de la coiffe jusqu’à preuve du contraire. -Le supra épineux est testé par la manoeuvre de Jobbe (Fig.17) -Le subscapulaire est testé par la manoeuvre du lift off de gerber ou belly press test.
-L’infra épineux par la manoeuvre de patte (Fig.18) -Le petit rond par le signe du clairon.
Examen para clinique
• Radiographies standard :
Elles permettent d’objectiver une luxation en aigue et de mettre en évidence des fractures et/ou des lésions caractéristiques de la luxation antérieure récidivante :
-incidence de face en rotation neutre : permet d’analyser la congruence articulaire
-incidence de face en rotation externe à la recherche d’une encoche humérale postéro latérale ou lésion de Hill Sachs
-incidence de face en rotation interne (Fig.26)..
-profil axillaire.
-profil de Bernageau à la recherche de lésion de la glène en antéro inférieur.
• Scanner : permet de mettre en évidence des lésions osseuses passées inaperçues sur les radiographies standards.
• Arthroscanner : l’injection de produit de contraste permet de mettre en évidence des lésions capsulo ligamentaire mais aussi des lésions tendineuses associées.
• IRM et arthroIRM : Cet examen est plus précis pour analyser les parties molles mais il n’est pas indiqué en pratique courante si le bilan radiographique standard ± scanner met en évidence les lésions.
Inconvénients
-Le mode de contraction isocinétique n’est pas un mode de contraction physiologique, le mouvement doit être réalisé dans une position unique et prédéterminée avec un axe articulaire fixe alors qu’en réalité physiologique il est parfois une multitude d’axes instantanés.
-La vitesse est constante et limitée, de même que les amplitudes articulaires ce qui n’est pas le cas lors d’un mouvement dans la vie quotidienne.
-Le mouvement est réalisé en chaîne cinétique ouverte, certains paramètres mesurés n’ont pas de réalité physiologique (temps de développement de la force maximale isocinétique…).
-Sur le plan clinique, le mouvement isocinétique réalisé mesure une fonction ou un groupement musculaire. -Sur le plan technique, le cout est élevé et la formation du personnel nécessaire.
Contre-indications
-Fracture non consolidée.
-Pathologie cardiovasculaire non équilibrée (angor, hypertension artérielle) contre-indiquant tout effort.
-Processus pathologique évolutif : insuffisance chronique cardiaque, insuffisance chronique respiratoire, insuffisance chronique rénale, affections auto-immunes, affections hématologiques, maladies chroniques non stabilisées, phase aiguë de pathologies infectieuses ou inflammatoires.
Réalisation, Paramètres à déterminer
-Echauffement. -Installation, position, stabilisation, axe de rotation.
-Secteur angulaire : le plus proche possible de celui du geste de la vie quotidienne, libre, indolore, n’induisant pas d’appréhension. Ce secteur est identique pour les deux côtés et fixé à 60°, soit 30° de rotation interne et 30° de rotation externe par rapport à la position neutre.
-Correction de gravité.
-Modes de contraction : concentrique (correspond à la performance motrice) et excentrique (correspond à la « protection » articulaire).
-Vitesses angulaires : 240°/sec, 180°/s et 60°/sec en concentrique, et 60°/s en excentrique. -Nombre de séries et répétitions : 3 répétitions maximales par série, afin d’être sûr de mesurer le moment de force maximum mais sans prendre le risque de faire accumuler de la fatigue au sujet.
-Durée de récupération : 60 sec après chaque série.
-Encouragement et feedback.
Technique chirurgicale
L’intervention était réalisée sous anesthésie générale complétée par un bloc nerveux interscalénique. Le patient était installé en position «Beach chair » avec le membre supérieur maintenu par un appui bras articulé stérile permettant la mobilisation aisée du membre durant l’intervention. Dans un premier temps la voie d’abord optique postérieure était réalisée et permettait d’effectuer un bilan de l’articulation gléno- humérale retrouvant les lésions labrales et ligamentaires, éliminant la présence d’une lésion significative de la glène définie comme supérieure à 25% et évaluant la taille de l’encoche humérale. Une voie d’abord antérieure au niveau de l’intervalle des rotateurs permettait de compléter la désinsertion labrale jusqu’à visualisation des fibres du sous scapulaire et la mise en place de trois ancres avec passage des brins au niveau du labrum (Fig.1). Une voie d’abord postéro latérale permettait ensuite de positionner deux ancres au niveau de l’encoche humérale, après avivement de cette dernière, au ras du cartilage (Fig.2) puis de nouer les fils afin de réaliser une capsuloténodese de remplissage avec le tendon du muscle infra épineux. Les brins étaient ensuite noués au niveau de la lésion de Bankart permettant une retension capsulolabrale (Fig.3).
Les orifices d’arthroscopie étaient laissés ouverts, protégés par des pansements secs et le patient était immobilisé par une écharpe contre écharpe en position de rotation interne. Dès le dixième jour la rééducation était débutée par un travail pendulaire et une rotation externe jusqu’à 20°en passif. A trois semaines la mobilisation active était débutée limitée à 20° de rotation externe puis à six semaines toutes les amplitudes pouvaient être travaillées et récupérées. La reprise des activités sportives était possible à trois mois selon le contrôle radio clinique et 4 mois et demi pour les sports de contact et d’armé.
Evaluation clinique
Les patients étaient revus lors d’une consultation comprenant un questionnaire permettant de relever les informations suivantes : âge, sexe, profession, coté dominant, coté opéré, type de sport et niveau pratiqué, nombre de luxations avant la chirurgie, date de la chirurgie, délais entre le premier épisode de luxation et la chirurgie et degré de satisfaction. Le type de sport était côté en activité sans risque ou à risques. Le niveau de sport était côté en sport loisir ou de compétition. La satisfaction était évaluée subjectivement selon l’échelle « très satisfait, satisfait, déçu ou mécontent ». Un examen clinique était ensuite réalisé avec mesure des amplitudes articulaires à l’aide d’un goniomètre, comparées au côté sain. La fonction globale de l’épaule était évaluée grâce au score de constant 17 et aux scores plus spécifiques de l’instabilité chronique de l’épaule : le score de Rowe 46, le score de Walch et Duplay et le Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)34.
Evaluation isocinétique
L’évaluation isocinétique était effectuée par le même examinateur en utilisant le dynamomètre Con-Trex® (Con-Trex MJ ; CMV AG, Dübendorf, Switzerland). Le test concernait les deux épaules en commençant par le côté sain. Le patient était installé selon la position de Davies modifiée : assis, l’épaule à 45° d’abduction dans le plan de la scapula (Fig.4). Cette position est la plus reproductible et la plus recommandée 25 dans l’étude de l’instabilité 24 d’après la littérature.
Après un échauffement des articulations gléno-humérales, le patient était installé sur la machine, attaché au siège au niveau du tronc et de l’avant-bras par des sangles, coude à 90° de flexion en prono supination neutre. L’amplitude articulaire était fixée à 60° (30° de rotation interne et 30° de rotation externe) à partir d’une position de l’avant-bras définissant le « zéro anatomique ». Une fois les paramètres enregistrés, les phénomènes gravitationnels pouvaient être modifiés grâce au logiciel. Le protocole comprenait 5 évaluations différentes avec un test au début de chaque évaluation afin de vérifier les paramètres de réglages et de permettre au patient d’assimiler le mouvement. Pour chaque épaule nous réalisions 3 répétitions à 240 et 180 °et 60°/sec en mode concentrique puis 3 répétitions à 60°/sec en mode excentrique ; et enfin un test de fatigabilité avec 20 répétitions à 180°/sec en mode concentrique. Les paramètres retenus étaient les moments de force maximum (MFM) en fonction du poids (en Nm/Kg), les ratios entre les rotateurs externes et internes REcon/RIcon et REexc/RIexc (en %) et la moyenne des MFM des 3 dernières répétitions (M3) pour le test de fatigabilité permettant de calculer l’index de fatigabilité (IF) en % : IF= M3 / Wmax. Ces paramètres étaient analysés comparativement au groupe contrôle qui était représenté par les épaules controlatérales non opérées.
Evaluation radiologique
Une Imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’épaule opérée était réalisée pour chaque patient au recul moyen de 3 ans (24-63 mois). La position dans l’IRM était standardisée : patient en position couchée, bras le long du corps, coude en extension. Les séquences étaient réalisées sur une unité de 1,5 T (Philips Ingenia 1,5T Omega) en coupe transaxiale T2 (TE 50ms, TR 2579ms, SP 4,1mm) , parasagittale (perpendiculaire à la scapula) T1 (TE 8,5ms, TR 672ms, SP 3,9mm) et T2 (TE 50ms, TR 2690ms, SP 4,4mm), et paracoronale (parallèle à la scapula) T1 (TE 8,5ms, TR 515ms, SP 3,9mm) et T2 (TE 50ms, TR 2353ms, SP 3,9mm). L’interprétation de l’imagerie était faite par un même médecin radiologue et systématiquement relue par l’examinateur. Le muscle infraépineux était ainsi analysé en comparaison aux autres muscles de la coiffe des rotateurs sur la coupe para-sagittale en T1 (dite en Y)(Fig.5). La dégénérescence graisseuse était évaluée selon la classification de Goutallier et Bernajeau modifiée IRM 30,48 et par mesure des intensités de signal de différentes parties du muscle infra épineux par définition de Region Of Interest (ROI) de taille identique (50mm2) en comparaison au muscle supra épineux. La cicatrisation de l’infra épineux au niveau de l’encoche humérale était évaluée subjectivement par l’examinateur selon l’intensité du signal.
Analyse statistique
Les caractéristiques démographiques des patients, les scores fonctionnels, les paramètres isocinétiques et radiologiques ont été décrits par leur moyenne ± écart type, pour les variables continues, ou des chiffres (en pourcentage) pour les variables catégorielles. Une vérification de la normalité de la distribution des variables quantitatives était planifiée par test de Kolmogorov-Smirnov. Les Variables quantitatives suivant la loi normale étaient comparées à l’aide de test t de Student, un test de Wilcoxon était utilisé pour les variables non distribuées normalement. L’analyse de la corrélation entre les différents paramètres cliniques, isocinétiques et/ou radiologiques était planifiée par régression simple avec estimation des coefficients de corrélation. Tous les tests statistiques étaient planifiés comme bilatéraux, et les valeurs de p<0,05 étaient considérées comme statistiquement significatives.
Clinique et fonctionnel
En post opératoire 40,9% déclaraient être « très satisfait », 54,5 % « satisfait »et un seul « déçu » de la chirurgie. Le délai moyen de reprise du travail était de 4,26 mois (0-24 mois).
Tous les patients pratiquant un sport ont repris au même niveau avec un délai moyen de 7,69 mois (3-24 mois). La moitié des patients déclaraient être gênés dans leurs activités et 73% ressentaient une appréhension persistante. En comparaison au côté controlatéral sain, aucune différence n’existe en rotation interne mais les amplitudes sont diminuées de façon significative en rotation externe, -6° en RE2 (p=0,01) et plus marquée en RE1 avec un déficit de 10,8° (p=0,0005).
Le score moyen de Walch était de 71,05 (40 à 90), celui de Rowe de 67,63 (15 à 100) (Fig.2). Le score de constant pondéré moyen était à 69,8 (37 à 100). Le WOSI moyen total était à 34,6% (8,43%-76,23%) avec 27,33% pour la partie physique, 35,67 % pour la partie sport, 32,31% pour la partie mode de vie et 40,6 %pour la partie émotion.
Isocinétique
Il existe de manière significative un déficit de force de plus de 15% au niveau des rotateurs externes (RE) de l’épaule opérée lors de tous les tests isocinétiques (p<0,03) (Tableau 2). Le déficit de force des rotateurs internes est significatif uniquement sur la série de tests en excentrique à 60°/sec avec 23% de déficit (p=0,003) (Tableau 3). La différence des ratios de force RE/RI entre l’épaule saine et l’épaule opérée sont significatifs pour tous les tests en concentrique (p<0,05) avec un déséquilibre agoniste-antagoniste d’environ 10%.
Le test d’endurance en concentrique à 180°/s comprenant 20 répétitions nous a permis de calculer un index de fatigabilité. Nous avons choisi d’étudier le rapport entre la moyenne des moments de force maximum des trois dernières répétitions (M3) sur le travail maximal (Wmax). Ce test est significatif (p=0,03) sur la fatigabilité des rotateurs externes de l’épaule opérée.
Imagerie
L’analyse du signal IRM retrouve une différence significative entre le supra épineux et l’infra-épineux supérieur (p<0,02) mais aucune différence n’est retrouvée avec les autres muscles de la coiffe des rotateurs. Nous n’avons pas trouvé de lien entre la différence de signal et nos résultats fonctionnels et isocinétiques. Les 22 patients présentaient une cicatrisation de la capsule et du tendon du muscle infra épineux au niveau du défect huméral (Fig.6). On ne retrouvait aucune dégénérescence graisseuse du muscle infra épineux selon la classification de Goutallier modifiée IRM. Les moyennes des intensités de signal des ROI sont présentées dans le tableau 4.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMECANIQUE DE L’EPAULE
1.1.Introduction
1.2. Stabilisateurs passifs : Eléments osseux
1.3.Stabilisateurs passifs : Tissus mous
1.4. Stabilisateurs actifs : Eléments musculaires
2. INSTABILITE ANTERIEURE CHRONIQUE
2.1. Définition
2.2.Epidémiologie
2.3.Examen clinique
2.4. Examen para clinique
2.5. Types de lésions
3. ISCOCINETISME
3.1. Définition
3.2 Avantages
3.3. Inconvénients
3.4. Contre-indications
3.5. Réalisation, Paramètres à déterminer
DEUXIEME PARTIE : ETUDE CLINIQUE RETROSPECTIVE SUR UNE SERIE DE 22 PATIENTS
1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODE
2.1 Patients
2.2 Technique chirurgicale
2.3 Evaluation clinique
2.4 Evaluation isocinétique
2.5 Evaluation radiologique
2.6 Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1 Clinique et fonctionnel
3.2 Isocinétique
3.3 Imagerie
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
RESUME ANGLAIS
ARTICLE ANGLAIS
1. INTRODUCTION
2. MATERIAL AND METHOD
2.1 Patients
2.2 Surgical technique
2.3 Clinical evaluation
2.4 Isokinetic Evaluation
2.5 Radiological evaluation
2.6 Statistical analysis
3. RESULTS
3.1 Clinical and functional
3.2 Isokinetics
3.3 Imaging
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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