RAPPELS ANATOMIQUES DU BAS APPAREIL URINAIREย
Anatomie de la vessie
La vessie est un organe rรฉservoir de lโurine. Elle stocke et รฉvacue lโurine par lโurรจtre. Cโest un rรฉservoir capacitif ร basse pression constante et acontractile en phase de repos. Se contracte lors de la miction par le muscle dรฉtrusor (5).
Anatomie descriptive
Sa situation est sous-pรฉritoinรฉale, dans la loge antรฉrieure du pelvis minor. Cโest un organe creux musculaire et sensoriel dont la forme dรฉpend de lโรฉtat de rรฉplรฉtion. La capacitรฉ vรฉsicale chez lโadulte est de 350- 500 ml. Elle prรฉsente une face supรฉrieure mobile (dรดme ou calotte), une face antรฉrieure et infรฉrieure et une face postรฉrieure (base), un apex qui se poursuit avec lโouraque, amarrant la vessie ร lโombilic. Lors du remplissage, la dรฉformation de la vessie se fait au dรฉpend de la face supรฉrieure qui devient abdomino-pelvienne et sรฉpare le pรฉritoine de la paroi abdominale (5) (6).
La vessie reรงoit les uretรจres qui avec le col vรฉsical forment le trigone vรฉsical. La paroi vรฉsicale est formรฉe dโune muqueuse urothรฉliale ร cellules transitionnelles, dโune lamina propria extensible et de trois couches de cellules musculaires lisses (plexiforme interne, circulaire moyenne, et longitudinale externe), dโune adventice et de la sรฉreuse pรฉritonรฉale recouvrant la face supรฉrieure.
Rapports
En avant : le pubis, lโaponรฉvrose ombilico-prรฉvรฉsicale et, lorsque la vessie est pleine, la paroi abdominale. Le col vรฉsical est ร 3-4 cm en arriรจre du milieu du pubis. Lโespace prรฉ-vรฉsical de Retzius (virtuel) est facilement clivable aprรจs ouverture du fascia transversalis : contiennent le plexus veineux de Santorini et donne accรจs latรฉralement aux vaisseaux iliaques et aux uretรจres. Latรฉralement : les faces latรฉrales du pelvis, lโartรจre ombilicale, les lames sacrorectogรฉnito-pubiennes et le conduit dรฉfรฉrent chez lโhomme. La base vรฉsicale est ร lโaplomb de la fente urogรฉnitale et des muscles รฉlรฉvateurs de lโanus. Chez lโhomme, la base vรฉsicale est en contact avec la base de la prostate, les vรฉsicules sรฉminales, les ampoules dรฉfรฉrentielles et le cul-de-sac recto vรฉsical en arriรจre. Chez la femme, la vessie repose sur le vagin et est en contact avec lโisthme utรฉrin en arriรจre. La face supรฉrieure en rapport avec la grande cavitรฉ pรฉritonรฉale par lโintermรฉdiaire du pรฉritoine.
Vascularisation et innervation
Les artรจres vรฉsicales issues de lโartรจre iliaque interne qui donne trois pรฉdicules vรฉsicaux : supรฉrieur des artรจres ombilicales, postรฉrieur des artรจres vรฉsicales infรฉrieures (prostatique ou vaginale) et antรฉro-infรฉrieur des artรจres pudendales. Les veines vรฉsicales se drainent dans le plexus veineux de Santorini puis dans les veines iliaques internes. Le reseau lymphatique draine les chaรฎnes iliaques intรจrne, extรจrne et du promontoire. Les nerfs issus des plexus hypogastriques supรฉrieur et infรฉrieur Les fibres sympathiques adrรฉnergiques stimulent la contraction du col vรฉsical et de lโurรจtre et inhibent celles de la calotte vรฉsicale. Le systรจme parasympathique a un effet inverse. Les centres mรฉdullaires sympathiques occupent la moelle thoraco-lombaire (T11-L2) et les centres parasympathiques, la moelle sacrale (S2-S4).
Anatomie endoscopique de la vรฉssie
La muqueuse vรฉsicale est homogรจne. Elle a un aspect fin, souple et rosรฉ pรขle. A vessie pleine, la paroi se dรฉplisse et les capillaires apparaissent. La barre inter urรฉtรฉrale est repรฉrรฉe ร 6 heures sous la forme dโune surรฉlรฉvation transversale. Aux extrรฉmitรฉs de la barre inter urรฉtรฉrale se trouvent les mรฉats urรฉtรฉraux.
Anatomie de la prostateย
La prostate est la glande exocrine la plus volumineuse de lโappareil urogรฉnital masculin. Elle participe ร lโรฉlaboration du sperme.
Anatomie descriptiveย
Situation
La prostate est un organe impair et mรฉdian, qui entoure la partie initiale de lโurรจtre et qui reรงoit les voies spermatiques constituรฉes de chaque cรดtรฉ par le canal dรฉfรจrent et la vรฉsicule sรฉminale. Elle est situรฉe en dessous de la vessie, au-dessus du plancher pelvien, en arriรจre de la symphyse pubienne et en avant du rectum (11).
Configuration externe
La prostate a la forme dโun cรดne un peu aplati dโavant en arriรจre, avec une base supรฉrieure, un apex inferieur, une face antรฉrieure, une face postรฉrieure, et deux faces infรฉro-latรฉrales. La prostate normale apparait au toucher rectale ferme, รฉlastique et rรฉguliรจre. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur ร la base, 20 mm dโรฉpaisseur et 30 mm de hauteur. Le poids moyen de la prostate est de 15 ร 20 g durant toute la pรฉriode dโactivitรฉ gรฉnitale intense et nโaugmente quโaprรจs la quarantaine (10).
Configuration interne : anatomie zonaleย
Bien quโรฉtant macroscopiquement homogรจne, la prostate comporte plusieurs zones dont la classification diffรจre selon les auteurs. Deux modรจles anatomiques permettent de subdiviser la prostate donnant ainsi une approche physiopathologique. Nous retenons le modรจle proposรฉ par Mc Neal qui distingue 5 zones au niveau de la prostate dont deux sont fibromusculaires et trois glandulaires. Les trois zones glandulaires (pรฉriphรฉrique, centrale et transitionnelle) reprรฉsentent 70 % de la prostate.
– La zone pรฉriphรฉrique : occupe environ 75% du tissu glandulaire, cโest la partie postรฉrieure et inferieure de la glande. Elle est le siรจge de 70% des cancers et de la plupart des prostatites, cette zone est accessible au toucher rectal et aux ponctions biopsiques
– La zone centrale : constitue environ 25% du tissu glandulaire. Elle occupe la partie postรฉro-supรฉrieure de la glande et elle entoure les canaux รฉjaculateurs. Elle est le siรจge de 10% des cancers de la prostate.
– La zone de transition : elle nโoccupe que 5% du tissu glandulaire. Cette zone est le site presque exclusif de lโhyperplasie prostatique bรฉnigne (avec les รฉlรฉments glandulaires du sphincter prรฉ prostatique).
– La zone fibromusculaire antรฉrieure : elle recouvre la partie antรฉrolatรฉrale de la prostate et occupe 30% de la prostate. Elle est constituรฉe de fibres musculaires lisses sans รฉlรฉment glandulaire. Elle forme la capsule de la prostate.
– La zone des glandes pรฉri-urรฉtrales : reprรฉsente moins de 1% du tissu prostatique et donne naissance au lobe mรฉdian et elle se situe dans la paroi musculaire lisse de lโurรจtre.
Rapports
Loge prostatique
Elle est constituรฉe par plusieurs feuillets provenant des diffรฉrentes aponรฉvroses de la rรฉgion :
– En avant et latรฉralement : la lame prรฉ-prostatique ou fascia pelvien latรฉral, elle est en continuitรฉ directe avec la capsule prostatique.
– En arriรจre : lโaponรฉvrose prostato-pรฉritonรฉale de Denonvilliers constituรฉe de deux feuillets antรฉrieur et postรฉrieur. Elle est situรฉe entre la paroi antรฉrieure du rectum et la face postรฉrieure de la prostate.
– En bas : lโaponรฉvrose pรฉrinรฉale moyenne et lโentonnoir des muscles releveurs de lโanus.
– En haut : le mince feuillet inter vรฉsico-prostatique sรฉpare inconstamment la loge prostatique de la loge vรฉsicale.
Rapports dans la loge prostatique
– Lโurรจtre prostatique fait suite au col de la vessie, au sommet du trigone vรฉsical, traverse la prostate verticalement de la base ร lโapex et se continue par lโurรจtre membraneux. Il prรฉsente une portion dilatรฉe, avec intรฉrieurement une saillie mรฉdiane longitudinale de la paroi urรฉtrale postรฉrieure dite Veru montanum ou coliculis sรฉminal. Au sommet du Veru montanum, sโouvrent lโutricule prostatique au milieu et les canaux รฉjaculateurs de part et dโautre.
– Le sphincter lisse de lโurรจtre en continuitรฉ avec le dรฉtrusor, il entoure le premier centimรจtre de lโurรจtre prostatique et est dรฉtruit en cas de prostatectomie ou adรฉnomectomie prostatique.
– Lโutricule prostatique : petit conduit mรฉdian et postรฉrieur de lโurรจtre, oblique en haut et en arriรจre, ouvert au niveau de Veru montanum.
– Les voies spermatiques : constituรฉes par les ampoules des canaux dรฉfรฉrents et les vรฉsicules sรฉminales qui sโunissent de chaque cรดtรฉ pour donner les canaux รฉjaculateurs intraprostatiques.
Rapports par lโintermรฉdiaire de la loge prostatique
La face antรฉrieure rรฉpond ร lโespace prรฉ-prostatique qui est limitรฉ par :
– En avant : le 1/3 inferieur de la symphyse pubienne.
– En bas : le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne.
– En haut : les ligaments pubo-vรฉsicaux et lโespace prรฉvรฉsical de Retzius.
– Latรฉralement : les lames sacro-recto-gรฉnito-pubiennes.
La face postรฉrieure rรฉpond par lโintermรฉdiaire de lโaponรฉvrose prostatopรฉritonรฉale de Denonvilllers ร la face antรฉrieure du rectum. Ce rapport autorise lโexploration clinique par le toucher rectal. Les faces latรฉrales rรฉpondent ร la partie infรฉro antรฉrieure de lโespace pelvi-rectal supรฉrieur qui limite en dehors la partie antรฉrieure des muscles releveurs de lโanus. La base est de forme quadrilatรจre et prรฉsente 3 segments :
– Le versant antรฉrieur (vรฉsical) est uni au trigone vรฉsical par un tissu dense, traversรฉ par des veines.
– Le versant postรฉrieur (sรฉminal) rรฉpond ร lโaponรฉvrose de Denonvilliers qui contient les vรฉsicules sรฉminales, les canaux dรฉfรฉrents, les uretรจres, lโartรจre vรฉsico-dรฉfรฉrentielle et le plexus veineux sรฉminal. Lโapex est en contact avec le sphincter striรฉ et rรฉpond au plan moyen du pรฉrinรฉe par le biais de lโurรจtre membraneux.
Anatomie endoscopiqueย
La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la rรฉsection endoscopique. La localisation des diffรฉrents points de repรจres est indispensable, avant de commencer la rรฉsection endoscopique. Les repรจres les plus importants tels qu’ils apparaissent avec une optique se prรฉsentent comme suit :
– Le trigone et orifices urรฉtรฉraux.
– le lobe mรฉdian intravรฉsical.
– les lobes latรฉraux hypertrophiรฉs quโon voit entre le col de la vessie et le Veru montanum.
– le sphincter externe et lโurรจtre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vรฉsicale marquรฉe, il se crรฉe en arriรจre une zone aveugle ร la cystoscopie ; et les orifices urรฉtรฉraux peuvent ne pas รชtre visibles ร l’optique. Le veru montanum est le repรจre le plus important, limite de sรฉcuritรฉ pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste en dessous du veru montanum, constituรฉ de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS ANATOMIQUES DU BAS APPAREIL URINAIRE
1.1. Anatomie de la vessie
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.2. Rapports
1.1.3. Vascularisation et innervation
1.1.4. Anatomie endoscopique de la vรฉssie
1.2. Anatomie de la prostate
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.1.1. Situation
1.2.1.2. Configuration externe
1.2.1.3. Configuration interne : anatomie zonale
1.2.2. Rapports
1.2.2.1. Loge prostatique
1.2.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.2.3. Rapports par lโintermรฉdiaire de la loge prostatique
1.2.3. Anatomie endoscopique
1.2.4. Vascularisation et innervation
1.3. Anatomie de lโurรจtre masculin
1.3.1. Anatomie descriptive
1.3.2. Rapports de lโurรจtre masculin
1.3.3. Vascularisation et innervation
1.3.4. Anatomie endoscopique de lโurรจtre
2. ASPECTS TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE ENDO-UROLOGIQUE DU BAS APPAREIL
2.1. Historique
2.2. Chirurgie endoscopique du bas appareil urinaire
2.2.1. Matรฉriels endoscopique
2.2.1.1. Lโappareil opรฉrateur ou rรฉsecteur
2.2.1.2. La gaine
2.2.1.3. Les mandrins
2.2.1.4. Lโoptique
2.2.1.5. La gรขchette (porte-instrument)
2.2.1.6. Les anses
2.2.1.7. Les accessoires
2.2.2. Techniques opรฉratoires
2.2.2.1. Lโinstallation du patient
2.2.2.2. Elรฉments ร vรฉrifier avant le dรฉbut de la rรฉsection
2.2.2.3. La rรฉsection trans urรฉtrale de la vessie
2.2.2.4. La rรฉsection trans-urรฉtrale de la prostate
2.3. Urรฉtrotomie interne endoscopique
2.3.1. Principe de lโintervention
2.3.2. Prรฉparation du patient
2.3.3. Technique opรฉratoire
DEUXIEME PARTIE
1. METHODOLOGIE
1.1. Type dโรฉtude
1.2. Cadre dโรฉtude
1.3. Pรฉriode dโรฉtude
1.4. Matรฉriel dโรฉtude
1.5. Critรจres dโinclusion
1.6. Critรจres de non inclusion
1.7. Collecte, saisie et analyse des donnรฉes
2. RESULTATS
2.1. Epidรฉmiologie
2.1.1. Population
2.1.2. Age des patients
2.2. Clinique : Motifs de consultation
2.3. Paracliniques
2.3.1. Taux de PSAt
2.3.2. Etude cytobactรฉriologique des urines
2.3.3. Rรฉsultats anatomo-pathologiques des biopsies prostatiques
2.3.4. Echographie de lโappareil urinaire
2.3.5. Urรฉtro-cystographie rรฉtrograde
2.3.6. Urรฉtro-cystoscopie
2.4. Diagnostic
2.5. Indications opรฉratoires
2.6. Le dรฉlai opรฉratoire
2.7. Type dโanesthรฉsie
2.8. Durรฉe opรฉratoire
2.9. Durรฉe de port de sonde
2.10. Durรฉe dโhospitalisation
2.11. Suites opรฉratoires
2.12. Complications pรฉri opรฉratoire
2.13. Complications post opรฉratoire tardives
2.14. Degrรฉ de satisfaction des patients
3. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES