Rappels anatomiques des voies aériennes

Historique de l’intubation trachéale

D’acquisition relative récente en anesthésiologie, l’intubation trachéale a eu d’ingénieurs novateurs. Citons quelques étapes.
★ Hippocrate (460 à377) avant Jésus Christ aurait proposé, en cas de suffocation d’incérer un tuyau dans la gorge du patient pour y insuffler de l’air. Pour certains ce serait la description d’une trachéotomie, pour d’autres, plutôt celle d’une intubation.
★ On prête à Avicenne (980à1037), médecin arabe les premières intubations trachéales en cas de suffocation, à l’aide de canule en or ou en argent (livre III du canon).
★ André Vésale (1514−1564) alors professeur à padoue, décrit dans son « Humani corps satina » la ventilation artificielle en pression positive à thorax ouvert sur un animal à l’aide d’un tuyau introduit dans la trachée.
★ En 1667, Robert Hooker apporte devant le royal society de londrès une méthode de ventilation artificielle par intubation.
★ En 1788, Charles kite de Gravesend décrit le rôle en réanimation de l’intubation laryngée par voie buccale et nasale. Avec John Hunter, il insiste sur la nécessité d’un conduit aérien correct et sur la ventilation artificielle dans le traitement d’une détresse respiratoire.
★ En 1798, Bichat utilise le tubage dans les obstructions laryngées, en particulier diphtérie. Bretonneau, en 1825, propose de remplacer le tubage par la trachéotomie. Snow, en 1858, provoque des anesthésies par inhalation chez le lapin trachéotomisé.
★ De même, en 1871, Trendelenburg entretient l’anesthésie, au cours d’interventions pratiquées sur le nez et la bouche. Par l’intermédiaire d’une canule de trachéotomie.
★ Vers (1878à1880) William Mac Ewén décrit une anesthésie lors d’une intubation trachéale préventive, avant l’ablation d’une tumeur à la base de la langue.
★ Franz Kuhn (1866-1929), un chirurgien allemand est le premier à utiliser régulièrement l’intubation trachéale lors des anesthésies vers 1900, mais cette pratique ne sera appliquée en routine hospitalière que bien plus tard, vers 1945.
★ En 1949 Macintosh décrit pour la première fois le long mandrin et /ou malléable. Initialement ; il a été fabriqué et commercialisé par la firme d’Eschmann d’où leur appellation parfois de mandrin d’Eschmann.

Rappels anatomiques des voies aériennes

Certaines notions anatomiques doivent être rappelées pour connaître les obstacles que l’intubation doit surmonter. La Bougie d’Eschmann a en effet pour but de visualiser la glotte en supprimant l’angle normal existant entre le plan buccal et le plan laryngé. Enfin certaines anomalies pourront rendre difficile. Voire impossible l’intubation. La prévision de ces difficultés doit faire partie de l’examen préopératoire.

Fosses nasales

Elles sont constituées de deux cavités oblongues séparées par une cloison médiane. Assez fréquemment la déviation de cette cloison entraîne une asymétrie entre les deux cavités .Chaque cavité dont l’axe est perpendiculaire à la face reconnaît : un orifice antérieur (narine), un orifice postérieur (choane) et quatre parois.

Bouche

Premier élément de l’appareil digestif, la cavité buccale ne fait pas partie des voies aériennes à proprement parler. Cependant la bouche est souvent utilisée pour la laryngoscopie et comme voie d’introduction des sondes d’intubation. Son degré d’ouverture est ainsi un élément important pour la réussite d’une intubation sous vision directe. En ouverture normale, un espace de 50 à 60 millimètres sépare les incisives. La cavité elle-même limitée en haut par la voûte palatine prolongée en arrière par le palais membraneux, latéralement par les dents et les joues et par le plancher de la bouche qui supporte la langue.  Celle-ci est un organe musculaire jouant un rôle dans la parole, la déglutition, la mastication et la gustation. Les muscles de la langue prennent leur attache sur l’os hyoïde, le maxillaire inférieur et l’apophyse styloïde. Ils sont aussi reliés au voile du palais et aux parois du pharynx.

Pharynx

Le pharynx est la deuxième portion du tube digestif; c’est un conduit musculomembraneux à direction verticale qui aboutit en bas, d’une part au larynx et à la trachée, d’autre part à l’œsophage. Il sert à la fois pour le passage du bol alimentaire et de l’air nécessaire à la respiration, le premier étant destiné à traverser l’œsophage, et le second la trachée, suivant les mouvements alternatifs d’expiration et d’inspiration.

Organe impair, symétrique, le pharynx est situé en avant de la colonne cervicale, en arrière des fosses nasales, de la bouche et du larynx, immédiatement au-dessous du processus basilaire de l’occipital, et entre les deux branches maxillaires doublées en dedans des muscles ptérygoïdiens internes. Le pharynx s’étend de la base du crâne à l’orifice supérieur de l’œsophage. Il se divise en trois portions, à savoir :
➤ une portion supérieure ou nasale qui s’étend de la base du crâne au voile du palais, et encore appelée arrière-cavité des fosses nasales.
➤ une portion moyenne ou buccale, limitée en haut par le voile du palais et en bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde.
➤ une portion inférieure et laryngée qui s’étend de la ligne hyoïdienne jusqu’à l’extrémité supérieure de l’œsophage.

Le larynx

Le larynx, d’une longueur d’environ 5 cm, permet à l’air de passer du pharynx à la trachée. Il se situe en avant de l’œsophage, au même niveau que les vertèbres cervicales 4, 5 et 6. C’est une structure cartilagineuse dont une partie située dans le cou y est proéminente et forme la “pomme d’Adam” (plus développée chez l’homme que chez la femme à cause des hormones sexuelles). L’os hyoïde est un os situé à l’union du cou et de la tête et peut être facilement palpé juste en dessous des muscles du plancher de la bouche. Il n’est articulé avec aucun autre os, mais il est solidaire :
• en haut, de la langue,
• en avant, des muscles du plancher de la bouche,
• en bas, des cartilages du larynx.
L’épiglotte est un cartilage qui, suivant les déplacements de l’os hyoïde, s’abaisse pour fermer la glotte (qui se trouve au-dessus de la trachée) et ainsi “brancher” le pharynx sur les voies digestives, ou s’élève pour ouvrir la glotte et ainsi le “brancher” sur les voies aériennes. On trouve aussi dans le larynx une paire de replis de 2 cm de longueur appelés cordes vocales (l’une supérieure, l’autre inférieure) responsables de la phonation. L’ouverture qu’emprunte l’air entre les cordes vocales est appelée glotte qui s’ouvre plus ou moins pour la production des sons graves ou aigus. En dessous des cordes vocales, des cils parsèment la surface de la glotte et servent à expulser le mucus en direction du pharynx.

La trachée

La trachée, d’une longueur de 10 à 12 cm (3 cm à la naissance, 5 cm à 1 an) et d’un diamètre d’environ 2,5 cm chez l’adulte (7 mm chez le nourrisson) s’étend du larynx jusqu’au milieu du thorax où elle donne naissance aux deux bronches. Elle est formée de 16 à 20 anneaux cartilagineux incomplets, en forme de fer à cheval (ouverts côté œsophage) ; la partie ouverte est reliée au muscle trachéal qui ferme l’ouverture de l’anneau. Ces anneaux empêchent la trachée de s’affaisser. Celle-ci est tapissée par une muqueuse faite de cellules ciliées et sécrétrices de mucus. Ses cils propulsent continuellement le mucus rempli de poussières ou d’autres débris vers le pharynx (la fumée de cigarettes détruit à la longue ces cils et la toux devient alors le seul moyen d’expulser le mucus). La trachée prend son origine dans la région cervicale puis elle descend dans le thorax verticalement où elle va donner naissance à deux bronches souches, droite et gauche, à l’angle sternal, au niveau de la 5ème vertèbre dorsale.

Table des matières

I. Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
1 .Type et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. La population d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères de non inclusion
6. Matériels
7. Composition d’un chariot d’intubation difficile (adulte et enfant)
8. Le recrutement
9. Technique de collecte des données
10. Support des données
11. Gestion et analyse des données
V. Résultats
VI. Discussion
VII. Conclusions et recommandations
VIII. Références bibliographiques
IX. Annexes

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