Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Rappels anatomiques des vestiges notochordaux chez l’adulte :
Des études post-mortem de colonnes vertébrales adultes ont montré qu’un petit pourcentage d’adultes ont des masses vestigiales non tumorales de tissu notochordal, surtout aux deux extrémités dans la région sphéno-occipitale et sacro-coccygienne [49]. La partie supérieure de la notochorde chez l’embryon est très proche de la surface durale du sphénoïde, alors que plus bas en direction caudale, à la base de l’occipital, elle est proche ou accollée à la face pharyngée de cet os et peut même venir au contact de l’épithélium pharyngé. Les vestiges notochordaux (ecchordose physaliphore) peuvent persister dans ces deux régions, plus souvent dans la première. Des reconstructions tridimensionnelles par ordinateur ont montré sur des coupes sériées d’embryons humains que l’anatomie de la partie caudale et rostrale des extrémités de la notochorde est complexe.
Epidémiologie :
Les chordomes sont des tumeurs rares, qui sont graves à cause de leur invasion locale osseuse et des tissus adjacents. Les chordomes représentent 4 % des tumeurs malignes primitives de l’os dans la série de la Mayo Clinic, Minnesota [12] mais ceci est sûrement surestimé en raison de l’inclusion de cas de consultations. Dans la série de Schajowicz [35] ils ne représentaient qu’un pourcent des tumeurs malignes de l’os. La plupart des chordomes surviennent chez l’adulte avec un pic entre 55 et 65 ans, cependant des cas peuvent survenir chez l’enfant ou le sujet âgé. Des chordomes ont même été rapportés à la naissance. Ainsi, Willis a décrit un volumineux chordome du coccyx chez une jeune fillette qui avait aussi une spina bifida occulta cervicale mais ceci était peut-être un exemple du syndrome de la notochorde fendue. Il semble que les chordomes sphéno- occipitaux surviennent plus tôt que les chordomes sacro-coccygiens et qu’ils seraient plus fréquents chez l’enfant [12, 58] Le sex-ratio est de deux hommes pour une femme [12]. La prépondérance masculine est plus importante dans la région sacrée que pour les chordomes crâniens.
Etude clinique et paraclinique
Les signes cliniques :
Les symptômes dépendent de la localisation et de la zone d’extension de ces tumeurs à croissance lente. Le plus souvent, les symptômes sont insidieux et peuvent exister plus de 5 ans avant le diagnostic. Mirra a décrit une liste exhaustive des symptômes en fonction de la localisation [35]. En situation sacrée, la tumeur peut devenir suffisamment volumineuse pour avoir des répercussions au niveau du colon, de la vessie, voire atteindre la peau par extension directe. Les signes habituels (douleurs, coccygodynies, hémorroïdes, contractures musculaires et attitudes antalgiques) n’ont rien de spécifique. La tumeur est presque constamment accessible au toucher rectal qui montre une masse ferme, indolore, faisant corps avec le sacrum et refoulant le rectum vers l’avant.
Avec l’atteinte de la moelle épinière, on note des signes de compression médullaire, l’extension se fait dans l’espace rétropéritonéal.
Les formes sphéno-occipitales se présentent avec une masse nasale, paranasale ou nasopharyngée avec atteinte possible de multiples nerfs crâniens et destruction de l’os, ainsi que des céphalées chroniques (paralysie des nerfs crâniens avec diplopie, réduction du champ visuel, cécité, syndrome cérébelleux), des troubles endocriniens par envahissement de la loge pituitaire (aménorrhée, stérilité, perte de la libido, gain pondéral), des manifestations d’hypertension intracrânienne et plus rarement des crises comitiales). Dans les formes cervicales, l’extension antérieure peut comprimer les voies aérodigestives et provoquer une dysphagie, voire une dyspnée. La tumeur est alors accessible à la palpation pharyngée et aux examens du carrefour laryngopharyngé. En cas de développement postérieur, peuvent survenir des troubles neurologiques graves pouvant aller jusqu’à la quadriplégie.
La localisation peut etre vertébrale thoracique ou lombaire dans 15% des cas. Dans les formes dorsolombaires, la symptomatologie est banale au début (dorsalgies, lombalgies, contractures musculaires). Lors de l’évolution, peuvent survenir des douleurs radiculaires et parfois un syndrome de compression médullaire avec constitution d’une paraplégie. Dans ces formes vertébrales, la tumeur n’est jamais directement accessible à l’examen clinique, ce qui peut retarder le diagnostic en l’absence du recours à l’imagerie [16, 54, 19, 48, 32].
La génétique :
Sur le plan génétique, Il ya une duplication du gène de la brachyurie (gène T) situé sur le chromosome 6.
Il existe de rares cas familiaux de transmission autosomique dominant. Le chordome est une tumeur diploïde ou modérément hypo diploïde. Le Caryotype est le plus souvent normal. Parfois, il y a une monosomie du chromosome 1 et un gain du chromosome 7 [24].
L’imagerie :
la radiographie standard :
Les chordomes sont des tumeurs osseuses primitives, kystiques et lobulées, à croissance progressive, responsables de destructions osseuses locales [45, 52, 53 ,55].
Bien qu’il n’existe pas de signes radiologiques pathognomoniques, on considère en général que les chordomes comportent quatre grandes caractéristiques sur les radiographies standards : expansion et raréfaction osseuse, trabéculations intra-tumorales et calcifications [9].
La scintigraphie osseuse au technétium 99 :
En cas de chordome, elle montre une tumeur bien délimitée par un liseré irrégulier mais continu correspondant à l’interface os nécrosé – os vivant.
Ceci renvoit à une lésion ostéolytique [45].
La tomodensitométrie (TDM) :
Au scanner, le chordome apparait comme une lésion homogène avec une densité similaire aux muscles. La topographie, l’importance et les limites de l’ostéolyse sont très bien visualisées. L’extension tumorale dans les parties molles se présente comme une masse polylobée à bords nets, à développement antérieur ou latéral, contenant souvent des zones hypodenses séparées par des septa, surtout après injection de produit de contraste. Les calcifications sont mieux visibles qu’en radiographie standard. Elles sont présentes dans 87 % des chordomes sacrococcygiens et dans 40 % des chordomes du rachis mobile. L’examen en tomodensitomètrie (TDM) permet de dépister un envahissement canalaire non soupçonné cliniquement, et parfois un envahissement discal. Le scanner évalue l’envahissement osseux et les calcifications [15, 57].
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :
L’IRM offre la possibilité d’examiner la lésion dans les trois plans de l’espace et apporte ainsi des renseignements irremplaçables quant à l’extension loco-régionale de la tumeur (limites lésionnelles précises, extensions éventuelles aux muscles fessiers, au rectum, à la vessie, au nerf sciatique, recherche d’une extension intra-canalaire, d’une atteinte ganglionnaire associée…) [8, 50, 57].
En résonance magnétique, après injection de gadolinium, on observe des zones lobulées en rayons de miel (contenu mucineux). La forme spinale prédomine dans la colonne cervicale (surtout en C2). Les coupes sagittales et frontales précisent au mieux la topographie et les rapports avec les structures vasculaires et les extensions nerveuses, en particulier intracanalaires qui sont mieux visibles après injection intraveineuse de gadolinium. Tous les chordomes prennent le contraste. Ils sont presque toujours hétérogènes après injection.
Les chordomes de la base du crâne se manifestent par une extension postérieure à la citerne pontique, une masse lobulée en « rayons de miel » après injection de gadolinium, un englobement fréquent des structures vasculaires comme le polygone de Willis et un envahissement du sinus caverneux et du tronc cérébral
L’IRM montre constamment une lobulation tumorale, en particulier en séquence pondérée T2 et en séquence pondérée T1 après injection de gadolinium, ce qui permet de souligner l’intérêt de cet examen dans le diagnostic positif de chordome sacro-coccygien
Tous les chordomes prennent le contraste. Ils sont presque toujours hétérogènes après injection [53, 59].
L’anatomie pathologique :
C’est l’examen essentiel permettant d’établir le diagnostic de certitude du chordome. Il confirme la malignité de la prolifération tumorale osseuse. L’examen anatomopathologique participe à évaluer son pronostic et à prédire la réponse face à certaines thérapies (chimiothérapie). Il permet également de réaliser dans certains cas des études plus poussées comme l’immunohistochimie, la biologie moléculaire et la génétique.
Les types de prélèvements
Différents types de prélèvements permettant le diagnostic anatomopathologique peuvent être réalisés. Il s’agit de prélèvements tissulaires pour un examen histologique.
*Les biopsies [14, 17, 18, 47]
La biopsie constitue un élément essentiel dans la prise en charge initiale des chordomes dès lors que la tumeur présente un comportement ou des signes radiologiques inquiétants. Elle doit suivre des règles strictes afin de ne pas compliquer la prise en charge ultérieure et doit répondre à deux objectifs essentiels :
– Ne pas compromettre ou compliquer la future résection radicale éventuelle;
– Apporter suffisamment de matériel représentatif pour permettre au pathologiste d’établir le diagnostic.
Il peut s’agir d’une biopsie percutanée ou à l’aiguille ou d’une biopsie chirurgicale.
Biopsie percutanée
La biopsie osseuse percutanée est une technique de radiologie interventionnelle. La procédure prend en moyenne 45 minutes à une (1) heure. Après une asepsie rigoureuse et une anesthésie locale, les prélèvements sont réalisés sous guidage scannographique, scopique télévisé ou échographique en cas de contingent tumoral extra-osseux.
En général, après la mise en place d’une aiguille coaxiale qui est souvent un trocart à biopsie ostéo-médullaire (15 à 8 Gauges), le radiologue réalise successivement 2 à 4 cyto-aspirations à l’aiguille fine (22 Gauge), puis 4 à 6 microbiopsies au tru-cut (18 à 14 Gauge) et enfin l’extraction d’une carotte par le trocart ayant servi d’accès coaxial. Le radiologue effectue lui-même les étalements cytologiques, puis rince les aiguilles et les seringues dans du RPMI-EDTA (liquide de conservation temporaire des cellules), afin d’obtenir une suspension cellulaire qui permettra surtout les techniques d’immunocytochimie et de biologie moléculaire.
Les carottes extraites sont partagées entre le formol et le liquide RPMI (correspondant à du matériel non fixé, pouvant donc éventuellement être congelé par le pathologiste).
La biopsie chirurgicale
Ce type de biopsie est réalisé par le chirurgien au bloc opératoire, à ciel ouvert. Il s’agit d’une biopsie incisionnelle. Elle permet d’obtenir un matériel suffisant mais nécessite une hospitalisation, une anesthésie générale ou locorégionale et une antibioprophylaxie.
*Les pièces de résection [14] :
L’examen des pièces de résection permet d’apprécier la qualité de l’exérèse et d’évaluer la réponse à la chimiothérapie. Enfin, le diagnostic anatomopathologique nécessite la communication d’informations cliniques et paracliniques fondamentales précisant les dimensions de la tumeur, son siège exact, ses caractéristiques radiologiques et ses modalités d’apparition.
Les techniques anatomopathologiques [23, 34] :
*L’examen macroscopique
Biopsies
Il n’est pas nécessaire de faire une description macroscopique avant de mettre les carottes biopsiques à fixer. Le produit de biopsie chirurgicale est quant à lui mesuré et décrit. Il faudra préciser le nombre de fragments reçus, leur consistance, le type (osseux, fibreux, cartilagineux…), la présence de paroi kystique, d’hémorragie et de nécrose.
En plus de la congélation d’un fragment de carotte biopsique de 3 mm de longueur, il est utile de pratiquer des appositions sur les carottes biopsiques. Une lame peut être rapidement colorée afin d’évaluer la qualité du matériel et d’orienter le diagnostic. Les autres lames sont fixées à l’acétone pendant 10 minutes, emballées dans du papier aluminium, identifiées et gardées à –20° C, ou mieux à –80° C, pour d’éventuelles techniques complémentaires comme une technique FISH, très performante sur du matériel cytologique.
Les carottes biopsiques sont décalcifiées par un séjour contrôlé dans l’acide nitrique à 10% puis incluses en totalité. Elles peuvent être mises ensemble dans une cassette ou séparées dans plusieurs cassettes si leur consistance est très hétérogène, ce qui permettra une décalcification sur mesure des différents fragments.
Les pièces de résection
Après orientation et mesure de la pièce, avant dissection, on procèdera à une inspection minutieuse des limites d’exérèse et à l’encrage des marges suspectes.
Il faudra mesurer la taille de la tumeur, les distances des limites tumorales par rapport aux limites d’exérèse chirurgicale.
La ou les tranche(s) entière(s) de la pièce seront incluses en totalité après repérage des prélèvements sur une photographie ou à défaut une photocopie de la tranche fixée (placée dans une pochette plastique propre).
D’autres prélèvements sont à effectuer de façon systématique : structure articulaire (capsule synoviale, ligaments), trajet de biopsie, zones repérées par le chirurgien. Dans la mesure du possible, il faudra faire un ou plusieurs prélèvements en congélation.
L’immunohistochimie :
Le profil immuohistochimique caractéristique montre une positivité des marqueurs épithéliaux : anticorps anti-pancytokératine (PCK) et anticorps anti-epithelial membrane antigen (EMA), une positivité aux anticorps anti-vimentine (vimentine) et aux anticorps anti- Protéine S100(PS100).
La PCK permet un marquage cytoplasmique des cellules alors que l’EMA permet un marquage membranaire et cytoplasmique.
La vimentine est une protéine de filament intermédiaire de 57Kd, exprimée dans la plupart des cellules d’origine mésenchymateuse. Elle permet un marquage cytoplasmique des cellules.
La PS100 fait partie de la famille des protéines de liaison du calcium intracytosolique. Elle est multifonctionnelle puisqu’elle exerce également des fonctions extracellulaires. Elle permet un marquage nucléaire et cytoplasmique des cellules.
Les cytokératines sont des protéines kératiniques présentes dans le cytosquelette inracytoplasmique du tissu épithélial. Ils sont un composant important des filaments intermédiaires qui aident les cellules à résister aux contraintes mécaniques [25].
Ainsi, elles sont utilisées cliniquement pour identifier la cellule d’origine de diverses tumeurs humaines
Observations :
Observation n°1 :
Monsieur M.N. âgé de 21ans, a été reçu le 18 Septembre 2017 à l’Institut Juliot Curie de l’hôpital Aristide Le Dantec pour la prise en charge d’une impotence fonctionnelle et d’une volumineuse masse de la cuisse gauche. Le début de la symptomatologie remonterait à 3 ans environ, marqué par la survenue brutale d’une douleur de la hanche gauche sans antécédents médicaux et chirurgicaux particuliers.
L’examen physique montrait une altération de l’état général avec une TA=110/70mm Hg, une tachycardie régulière à 127 battements/min, une température à 37,1°C et une fréquence respiratoire à 18 cycles/min. La cuisse gauche était inflammatoire avec un genou gauche ankylosé.
La palpation des aires ganglionnaires ne révélait pas d’adénopathies.
Le reste de l’examen somatique était sans particularité.
La NFS a objectivé une anémie à 6g/dl. Le reste des explorations biologiques était sans particularités.
L’ECG était dans les limites de la normale.
Le scanner a montré une masse tumorale de la hanche lysant la tête fémorale gauche.
Observation n°2 :
Il s’agissait de Mme O.D. âgée de 50ans adressée à l’Institut Juliot Curie de l’hôpital ARISTIDE LE DANTEC le 20 Juillet 2017, pour la prise en charge d’une tumeur sacrée évoluant depuis un an sans antécédents médicaux et chirurgicaux particuliers.
L’examen physique retrouvait un bon état général, une conscience claire, une douleur à la palpation des vertèbres sacrés. L’abdomen était souple sans masse palpable.
Le reste de l’examen somatique était normal.
Le scanner abdominopelvien a mis en évidence un processus tumoral sacré, centré, polylobée avec une corticale soufflée, mesurant 13,3 cm x 11,4 cm x 8,4 cm. Elle est hétérogéne par la présence de microcalcifications ; de densité spontanée tissulaire, réhaussée au temps tardif après injection de produit de contraste.
Présence d’une expansion postérieure dans le canal sacré et antérieure dans le pelvis, comprimant le rectum, le vagin, la vessie et les uretères, responsable d’une urétérohydronéphrose bilatérale (pyélon droit : 28,4mm ; pyélon gauche : 23, 3mm). Le scanner n’objectivait pas d’épanchement péritonéal, pas d’adénomégalie et pas d’autres anomalies osseuses décelables.
Au total, le scanner évoquait un chordome sacré en première hypothèse.
Une biopsie échoguidée a été réalisée pour confirmation.
Au laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologique, quatre carottes biopsiques étaient reçues et incluses en totalité. L’examen microscopique de ces carottes biopsiques après coloration à l’HES montrait un processus tumoral malin constitué de cellules atypiques à cytoplasme vacuolisé, tantôt fusiformes, tantôt arrondies. Ces cellules réalisent de petits amas et des cordons anastomosés
sur un fond myxoide.
Cet aspect histopathologique était en faveur d’un chordome.
Observation n° 3 :
Mr Y.D. âgé de 43ans était reçu le 21 octobre 2016 au service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier National de FANN pour la prise en charge d’une masse médiastinale antéro-postérieure découverte lors d’un bilan pour douleur thoracique.
Dans ses antécédents, il était tabagique actif à base de tabac manufacturé en raison de cinq paquets/année sevré depuis 3ans.
L’examen clinique retrouvait à l’admission un bon état général, des conjonctives colorées ; pas de dysphonie ni de dysphagie. La température était de 35,9°C, la pression artérielle à 140/90 mm Hg, la fréquence respiratoire à 22 cycles/min, la fréquence cardiaque à 82 pulsations /min, le poids à 64 kg.
Par ailleurs, on notait une voussure en regard du sternum et un syndrome cave supérieur : oedème en pèlerine (oedème de la partie supérieure du thorax et des épaules) et comblement des creux sus clavières.
Le reste de l’examen physique était sans particularité.
Le bilan biologique révélait une légère hyperleucocytose à 14300/ul et un diabète inaugural avec une glycémie à jeun à 1,27g/L. Le reste des examens biologiques était sans particularité.
La radiographie thoracique signalait :
– un élargissement du médiastin supérieur pouvant être en rapport avec une masse.
-un comblement du cul de sac costo-diaphragmatique droit.
-un aspect normal du cadre osseux et des parties molles.
La radiographie concluait ainsi à une pleurésie droite et à un élargissement du médiastin supérieur pouvant être en rapport avec une masse. Un examen tomodensitométrique est recommandé.
Le scanner était réalisé avec acquisition volumique centrée sur le thorax sans et avec injection de produit de contraste. Il montrait une volumineuse masse tissulaire médiastinale postérieure et moyenne latéralisée à droite aux contours bosselés faiblement réhaussée par le contraste 79x82x89mm. Elle est hypodense homogène. Elle lyse les vertèbres T3, T4, T5 et la racine de la quatrième cote droite. Elle est en contact étroit avec la trachée et l’oesophage qui sont refoulés vers l’avant. Contact étroit également avec l’artère sous clavière droite qui est rétro-oesophagien et prenant naissance au niveau de l’aorte dorsale.
Absence d’adénopathie médiastinale ou axillaire significative.
Absence d’épanchement pleuro-péricardique.
Bonne opacification des vaisseaux pulmonaires.
Trouble ventilatoire en bande lobaire moyenne droit et inférieur bilatéral.
Présence de deux kystes aériques lobaires supérieurs droits.
|
Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-RAPPELS
I-1 Rappels embryologiques
I-2 Rappels anatomiques des vestiges notochordaux chez l’adulte
II-Epidémiologie
III-Etude clinique et paraclinique
III-1 Les signes cliniques
III-2 La génétique
III-3 L’imagerie
III-3-1 la radiographie standard
III-3-2 La scintigraphie osseuse au technétium 99
III-3-3 La tomodensitométrie (TDM)
III-3-4 L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)
III-5 L’anatomie pathologique
III-5-1 Les types de prélèvements
III-5-2 Les techniques anatomopathologiques
III-5-3 L’immunohistochimie
IV- Diagnostic différentiel
V-Traitement
VI- Evolution-Pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- L’objectif de l’étude
II- Type d’étude
III-Cadres et période d’étude
IV-Observations
IV-1-Observation n°1
IV-2-Observation n°2
IV-3-Observation n° 3
V- DISCUSSION
V-1 Profil épidémiologique
V-2 La clinique
V-3 L’imagerie
V-4 L’examen anatomo-pathologique
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
