Rappels anatomiques de l’utérus gravide

Caractères morphologiques

   L’utérus gravide est l’utérus contenant le conceptus. A terme, il est constitué de trois segments étagés, différents morphologiquement et fonctionnellement, dont le corps utérin, le segment inférieur et le col utérin [12]. Du point de vue fonctionnel, l’utérus gravide peut être assimilé à un ensemble de muscles arciformes dont le corps constitue le ventre, le segment inférieur les tendons et le col les insertions. Le segment inférieur est un organe passif qui transmet et module les contractions du corps vers le col ; il se laisse distendre et favorise ainsi l’accommodation. Le col utérin protège l’œuf de l’infection exogène par sa sécrétion qui est le bouchon muqueux [chatpfe.com]. Du point de vue morphologique, les trois parties de l’utérus gravide ont chacun leurs caractères particuliers.
Corps utérin : Le corps utérin constitue l’organe de gestation. Celui-ci présente des modifications importantes au cours de la grossesse. Sa richesse musculaire fait de lui l’organe moteur dont la force contractile intervient pour faire progresser le mobile fœtal au cours de l’accouchement ainsi que son expulsion [13].
Segment inférieur : Le segment inférieur est une entité anatomique et physiologique acquise par l’utérus au cours de la grossesse et qui disparaît avec elle. C’est la partie basse amincie de l’utérus gravide qui recouvre une présentation régulière et engagée au cours d’une grossesse à terme. Sa formation se constitue aux dépens de l’isthme utérin et de la partie supra vaginale du col, elle est due au redressement de l’utérus vers le troisième mois de grossesse et terminé par les contractions utérines. Le début de la formation est variable et se continue progressivement pour être nette vers le sixième mois chez les primipares et un peu plus tardif chez les multipares [13].
Col utérin : Le col utérin constitue l’organe de parturition. Des modifications notables sont observées essentiellement au cours du travail. Ces modifications concernent la situation, la direction, les dimensions, l’aspect, la coloration et la consistance ainsi que l’état des orifices externe et interne. Tout ceux-ci sont sous l’influence des contractions utérines [chatpfe.com].

Modification de la musculeuse 

   La modification de la musculeuse concerne à la fois le tissu conjonctif et le tissu musculaire. Le tissu conjonctif devient très abondant, se dissocie en fines fibrilles et s’interpose entre les fibres musculaires ; tandis que le tissu musculaire constitué de fibres musculaires est fait de trois couches : superficielle, moyenne et interne. Elles s’hypertrophient en longueur et en largeur, se multiplient soit en hyperplasie soit en métaplasie. A noter que la couche moyenne, la plus épaisse, avec des faisceaux spiralés est une myoarchitecture fonctionnelle qui apparaît avec la grossesse

Artères

   La vascularisation artérielle de l’utérus gravide est assurée par les deux artères utérines droite et gauche, qui proviennent de l’artère iliaque interne. Ces artères abordent l’utérus à la jonction cervico-isthmique, puis elles donnent des branches cervicales et vaginales en direction ascendante, longeant la face externe de l’utérus dans le ligament large puis s’anastomose avec les branches terminales de l’artère ovarienne. Des modifications s’observent pendant la période gravido-puerpérale [13,17].
a) Artère utérine : Elle s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur. Quant au calibre, il est doublé pendant la grossesse. L’apport sanguin est important au cours de la grossesse d’où accroissement du débit de l’artère ainsi favorisé par l’absence des spires artérielles, la largeur et la perméabilité des capillaires. Les branches corporéales adoptent un trajet rectiligne, se multiplient et forment de nombreuses ramifications surtout en regard de l’aire placentaire. Quant aux branches qui irriguent le segment inférieur, elles sont de moindres calibres (Schéma n°2).
b) Artère ovarienne :Comme l’artère utérine, elle double son diamètre pendant la grossesse.

Lymphatiques 

   Le courant lymphatique principal est le groupe iliaque externe ; parmi eux, le ganglion de Leveuf et de Godard. Le réseau d’origine provient de différentes tuniques (réseau muqueux musculaire et séreux). Le réseau collecteur péri utérin qui collecte la lymphe des trois réseaux d’origine est formé par le réseau corporéal et le réseau cervical. Elles s’hypertrophient peu pendant la grossesse.

Traitement curatif 

   Le traitement curatif d’une hémorragie du post-partum immédiat repose sur plusieurs disciplines.
a) Des mesures de réanimation adaptées : sont indispensables avant toute autre mesure à prendre : deux voies veineuses de bon calibre pour expansion volémique, patiente mise en position de Trendelenburg avec oxygénation par sonde nasal environ 6l par mn, pose d’une sonde vésicale et mis en route d’un traitement utéro tonique du genre ocytocine. La surveillance doit être rigoureuse pas seulement pour les paramètres vitaux mais aussi pour l’état clinique. Si possible quelques examens biologiques dont la numération formule sanguine et l’ionogramme sanguin doivent être réalisés.
b) Des manœuvres obstétricales : peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou sous anesthésie péridurale : révision utérine pour vérifier la vacuité utérine et l’intégrité de l’utérus aussi pour évacuer ce qui y reste. Un examen sous valve des voies génitales basses est aussi nécessaire pour dépister les lésions des parties molles et en réparer si existe.
c) Des moyens radiologiques : la radiologie vasculaire interventionnelle permet une embolisation sélective des deux artères utérines, ainsi que d’autres artères vascularisant l’utérus.
d) Des mesures chirurgicales : le recours peut être d’emblée ou après échec des autres méthodes. On peut pratiquer soit une ligature vasculaire au niveau de l’artère hypogastrique ou de l’artère utérine et/ou de l’artère ovarienne ou ligature vasculaire selon B-Lynch, associée aux techniques de capitonnage utérin selon la technique de Cho. Soit une hystérectomie d’hémostase qui est l’étape ultime de la prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du postpartum immédiat.

Etat de conscience au moment du diagnostic 

   91,67% des patientes avaient des consciences claires et 8,33% avaient des consciences altérées (Glasgow à 12/15). L’état de choc hypovolémique serait inévitable face à un saignement très abondant et en plus persistant chez certain cas de référence. Signalons que l’état hémodynamique serait normal pour les patientes dont l’HH a été décidée au cours d’une césarienne où l’HPPI serait inévitable et dramatique si l’on ne procède pas tout de suite à l’HH comme le cas du placenta acreta. Après l’admission en salle d’accouchement, la surveillance du travail se faitsystématiquement à l’aide d’un partogramme et après l’accouchement une surveillance du post-partum se fait afin de détecter la survenue possible d’une HPPI en quantifiant les pertes sanguines de façon subjective avec prise des paramètres vitaux (tension artérielle, pouls, conscience, saignement et globe utérin). Il n’y a pas de poche de recueil de sang dans le service pour l’évaluation quantitative des pertes sanguines. Un état de choc peut se produire pour une perte sanguine de moins de 500 ml chez une mère anémiée préalablement. Un saignement qui dure plus de deux heures expose les parturientes aux troubles de la coagulation. Selon la littérature, le degré de choc ou de l’atteinte hémodynamique est proportionnel au volume du sang perdu.

Examen sous-valve 

   56,25% des patientes ont bénéficié d’un examen sous-valve. Toutefois, c’est un examen qu’on doit faire devant un cas d’HPPI, surtout dans des situations à risque comme les cas de référence avec accouchement hors du CSRéf CI, le cas des accouchements par voie basse avec des manœuvres instrumentales. 62,96% de nos patientes présentaient des déchirures cervico-vaginales exprimant la gravité des lésions des parties molles examinées sous valve.

Indications de l’HH 

   Les indications de l’HH ont été dominées en premier par les ruptures utérines (45,8%) puis l’atonie utérine (39,6%) en suite le placenta acreta (14,6%). Hormis les ruptures produites sur utérus cicatriciel, les autres concernaient des utérus indemnes de cicatrices mais fragilisés par des multiples grossesses. Dans les autres études, la rupture utérine a constitué la principale étiologie et l’hystérectomie est jugée nécessaire du fait des difficultés d’hémostase et de l’importance des lésions locales souvent marquées par des tissus utérins fortement dilacérés. A Kamenge on a trouvé que la rupture utérine représente 36,1% [6] des indications, à Enugu 39% [4], à Libreville 34,5% [3] et au CHU pavillon Saint Fleur 55,55% [15] et à Bamako au CSRéf CV 42,57% [63]. L’atonie utérine se trouve en deuxième place dans notre étude avec 39,6% tandis qu’elle occupait la première place dans d’autre étude réalisée au CSRéf CV avec 47,53% [63]. L’HH était réalisée lorsque l’atonie n’est pas levée après traitement médical et obstétrical permettant un traitement conservateur comme disait Racinet, Osefo, Blac et coll. [15, 44,45]. La ligature des artères hypogastriques permet un traitement conservateur, mais faute d’expérience dans notre service, on a procédé à l’HH, après échec des ligatures des pédicules utéro-annexiels. Le placenta acreta a été retrouvé dans 14,6% dans notre étude tandis que les autres auteurs ont eu des pourcentages moindres : 8,35 % selon Muteganya [6], 2,43% selon Nayama [4]. Le tableau était une difficulté voire une impossibilité de la délivrance par rétention placentaire totale ou partielle.

Table des matières

Introduction
I. Objectifs
II.Généralités
2-1-Historique
2.2. Rappels anatomiques de l’utérus gravide
2.2.1. Caractères morphologiques
2.2.2. Rapports anatomiques
2.2.3. Modifications histologiques
2.2.4. Vascularisations et innervations
2.3. Hémorragie du post-partum immédiat
2.3.1. Epidémiologie
2.3.2. Physiopathologie
2.3.3. Facteurs de risque
2.3.4. Etiologies
2.3.5. Diagnostic positif et de gravité
2.3.6. Principes de prise en charge
2.4. Hystérectomie d’hémostase
2.4.1. Principe pratique
2.4.2. Indications
2.4.3. Technique opératoire
2.4.4. Prise en charge post-opératoire
2.4.5. Pronostic
III. Méthodologie et matériel d’étude
3.1. Cadre d’étude
3.2. Recrutement des patientes
3.2.1. Type et période d’étude
3.2.2. Population d’étude
3.2.3 Echantionnage
3.2.4 Paramètres d’étude ou variable d’étude
3.2.5 collecte des données
3.2.6 Analyse des donnees
IV. Résultats
4.1. Fréquence
4.2. Profil sociodémographique
4.3. Admission
4.4. Antécédents
4.5. Suivi de la grossesse
4.6. Situation clinique
4.7. Prise en charge
4.8. Pronostic
V. Commentaires – discussions
VI. Conclusion
VII. Recommandations
VIII. Bibliographie ou référence
IX. Annexes

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