Soutenance mémoire
La péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine. Elle est le plus souvent secondaire à une perforation d’organe digestif et /ou à la diffusion d’un foyer septique intra abdominal (1). Une péritonite est dite généralisée lorsqu’elle s’étend à toute la cavité péritonéale. Elle constitue une urgence vitale nécessitant une hospitalisation et une prise en charge thérapeutique rapide (2). La péritonite aiguë est une pathologie très fréquente. Elle occupe la troisième place des abdomens aigus chirurgicaux après l’appendicite et l’occlusion intestinale. Le signe clinique essentiel de la péritonite généralisée est la contracture, son diagnostic et en conséquence l’indication de son traitement chirurgical nécessitent une démarche médicale structurée. Le pronostic d’une péritonite secondaire généralisée dépend autant de la cause et du terrain que de la précocité du traitement (2). Ainsi la mortalité des péritonites appendiculaires qui touchent souvent les sujets jeunes est inférieure à 10%, par contre celle des péritonites d’origine diverticulaire ou des péritonites post-opératoires atteint encore les 40% .
La prise en charge de cette pathologie infectieuse aiguë associe des mesures de réanimation à une éradication chirurgicale des foyers infectieux intra péritonéaux et une antibiothérapie adaptée et prolongée .
Rappels anatomique et physiologique du péritoine
Rappel anatomique
Définition et description du péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse annexée aux organes contenus dans la cavité abdomino-pelvienne c’est-à-dire à la partie sous diaphragmatique de l’appareil digestif et à certains organes de l’appareil génito- urinaire.
Macroscopiquement, on reconnaît au péritoine, comme toute séreuse :
Un feuillet pariétal appelé encore péritoine pariétal, appliqué sur les parois des cavités abdominale et pelvienne ; le feuillet pariétal est doublé profondément dans toute son étendue par une couche de tissu cellulaire ou cellulo-adipeux appelée fascia propria.
Un feuillet viscéral ou péritoine viscéral, constitué par le revêtement séreux des organes abdomino-pelviens.
Des replis membraneux qui relient le péritoine pariétal au péritoine viscéral. Ces replis engainent les pédicules vasculo-nerveux qui vont de la paroi aux organes enveloppés par la séreuse .Chacun d’eux se compose de deux feuillets séparés l’un de l’autre par une mince lame de tissu cellulo-graisseux, renfermant des vaisseaux et des nerfs .Ces feuillets séreux émanent du péritoine pariétal, s’avancent dans la cavité abdomino-pelvienne et se continuent avec le péritoine viscéral de part et d’autre de la zone suivant laquelle les vaisseaux et les nerfs abordent l’organe auquel ils sont destinés.
La vascularisation artérielle du péritoine pariétal est assurée, de haut en bas, par des branches des artères intercostales, lombaires, épigastriques et circonflexes, artères issues directement de l’aorte, de l’artère iliaque externe, ou de la fémorale. Celle du péritoine viscéral est assurée par les branches de division des troncs cœliaque et mésentérique .
Le retour veineux viscéral se fait par des veines mésentériques qui collectent le sang en direction de la veine porte.
Il n’y a pas de circulation lymphatique propre à la séreuse péritonéale, seul un dispositif juxta-diaphragmatique fait de fenêtres mésothéliales permet d’assurer le drainage de la lymphe de la cavité péritonéale vers les lymphatiques diaphragmatiques, le canal thoracique et la circulation générale.
L’innervation du péritoine semble très inégalement répartie (5), et l’on distingue des zones hypersensibles, qui peuvent être des témoins cliniques en cas d’inflammation péritonéale. Ce sont principalement :
✔ Le diaphragme (hoquet).
✔ Le nombril (cri de l’ombilic à la palpation digitale).
✔ Le cul-de sac de Douglas, exploré par les touchers pelviens, et où le doigt entrant en contact direct avec le péritoine déclenche une douleur vive.
Ces zones hypersensibles correspondent à des foyers où l’innervation péritonéale est très riche et dont l’exploration clinique présente un intérêt diagnostique dans les syndromes péritonéaux.
Rapports du péritoine avec les organes
En fonction de leur situation par rapport aux feuillets péritonéaux, on peut distinguer trois types d’organes :
Les viscères rétro péritonéaux comme les reins, les voies urinaires hautes et le pancréas qui sont recouverts en avant par le péritoine pariétal postérieur, sont en dehors de la cavité péritonéale. Une pathologie pancréatique tend cependant à évoluer vers la cavité péritonéale.
Les viscères intra péritonéaux, engainés par le péritoine viscéral, tels l’estomac, les voies biliaires extra hépatiques, les anses intestinales (grêle, côlon, haut rectum), l’utérus et les annexes utérines (excepté les ovaires).
Les viscères intra péritonéaux non engainés par le péritoine, mais qui sont dans la cavité péritonéale et dont les pathologies peuvent également intéresser le péritoine. Ce sont le foie et la rate.
Anatomie topographique de la cavité abdominale
La cavité abdominale s’étend de la face inférieure du diaphragme au petit bassin, elle empiète en haut sur la cage thoracique (région thoracoabdominale), elle se continue en bas et en arrière dans le grand bassin (région abdomino-pelvienne). La racine du mésocôlon transverse tendue transversalement d’un hypochondre à l’autre, la divise en deux étages sus et sous-mésocoliques.
Rappel physiologique
La surface occupée par le péritoine est importante, de l’ordre de celle de la peau environ 2m² chez l’adulte. La séreuse péritonéale, se comporte comme une membrane semi perméable animée de deux mouvements liquidiens de sécrétion et d’absorption. Ces phénomènes osmotiques sont dits « passifs ». A ce premier mécanisme d’échange liquidien s’ajoute un drainage lymphatique dit « actif » rendu possible par le mouvement des fluides dans la cavité péritonéale.
La voie passive de Sécrétion-Absorption
➤ Sécrétion.
L’espace virtuel limité par les deux feuillets péritonéaux est recouvert par une sérosité liquidienne (50 à 100 cm3) qui est continuellement renouvelée. La composition chimique de cette sérosité est proche du sérum sanguin. Elle contient des protéines (entre 50-70 g/l), quelques cellules de type leucocytaire ou histiocytaire (300/ml) représentées par des lymphocytes (50%), des macrophages (40%), quelques éosinophiles, de rares cellules mésothéliales. Cette sérosité, régulièrement repartie, joue pour les deux feuillets (5, 8) péritonéaux le rôle d’une bourse séreuse de glissement.
➤ Absorption.
L’absorption serait maximum au-dessus du foie et nulle au niveau du Douglas (5, 8). Ce mouvement liquidien, du péritoine vers les capillaires, explique la possibilité de passage des germes dans la circulation sanguine (fréquence des bactériémies dans les péritonites).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS
I.1. Rappels anatomique et physiologique du péritoine
I.1.1. Rappel anatomique
I.1.2. Rappel physiologique
I.2. Rappel physiopathologique
I.2.1. Le mode de contamination péritonéale
I.2.2. Retentissement Viscéral
I.2.3. Facteurs pronostiques globaux
I.3. Rappel clinique
I.3.1. Diagnostic positif
I.3.2. Diagnostic étiologique
I.4. Rappel thérapeutique
I.4.1. Les Buts
I.4.2. Les moyens
I.4.3. Evolution et pronostic
I.4.4. Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs de l’étude
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. Cadre de l’étude
III. Patients
III.1. Type et durée d’étude
III.2. Recrutements des dossiers
III.2.1. Critères d’inclusion
III.2.2. Critères d’exclusion
III.3. Méthodologie
III.4. Paramètres à évaluer
III.4.1. Les données administratives
III.4.2. Les données de l’examen clinique
III.4.3. Les données des examens complémentaires
III.4.4. L’évolution
III.4.5. Le diagnostic per-opératoire
III.4.6. Le traitement reçu
IV. RESULTATS
IV.1. Analyses statistiques
IV.2. Les données administratives
IV.2.1. L’âge
IV.2.2. Le genre
IV.2.3. L’ethnie
IV.2.4. La profession
IV.2.5. Le mode de recrutement à l’hôpital
IV.3.Les données de l’anamnèse
IV.3.1. Le motif de consultation
IV.4. Les données de l’examen général
IV.4.1. Les signes généraux
IV.4.2. L’état de conscience
IV.5.Les données de l’examen Physique
IV.5.1. Les signes physiques
IV.6.Les données des examens complémentaires
IV.6.1. Imageries médicales
IV.6.2. Les examens de laboratoire
IV.7. Diagnostic
IV.7.1. Diagnostic pré-opératoire
IV.7.2. Diagnostic peropératoire
IV.8.Les données thérapeutiques
IV.8.1. Avant l’arrivé à l’hôpital
IV.8.2. Traitement reçu à l’hôpital
IV.9. Evolution post opératoire
IV.9.1. La durée d’hospitalisation
IV.9.2. Les suites opératoires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. Méthodologie
II. Epidémiologie
II.1. fréquence
II.2. Age
II.3. Genre
III. Etude clinique
III.1. Signes Fonctionnels
III.2. Signes Généraux
III.3. Signes Physiques
IV. Examens Complémentaires
IV.1. Imagerie médicale
IV.1.1. ASP
IV.1.2. Echographie abdominale
IV.2. Bactériologie
V. Traitement
V.1. Traitement Chirurgical
V.1.1. La voie d’abord
V.1.2. Technique Opératoire
V.2. Traitement Médical
V.2.1. La réanimation
V.2.2. L’antibiothérapie
VI. Evolution et pronostic
VI.1. Morbidité
VI.2. Durée d’hospitalisation
VI.3. Mortalité
VII. Etiologies des Péritonites aiguës
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
