Rappels anatomique et histologique de l’appendice

L’appendicite aigue est une inflammation aigue de l’appendice [1,2]. Elle constitue la plus fréquente des urgences chirurgicales en chirurgie digestive, en particulier chez les jeunes. Ce qui fait que tout patient présentant des douleurs au niveau de la fosse iliaque droite ou des signes cliniques d’irritation péritonéale à ce niveau doit être suspecté d’appendicite [3]. Le diagnostic de l’appendicite aigue est essentiellement clinique [1]. Ce diagnostic est parfois difficile vu le polymorphisme clinique de cette affection, expliquant la fréquence des formes compliquées [2]. L’incidence élevée des positions anormales de l’appendice explique les difficultés du diagnostic clinique. Celui-ci est plus difficile chez l’enfant, le sujet âgé et la femme enceinte [2]. D’où l’intérêt de l’imagerie dans les formes atypiques notamment aux deux âges extrêmes de la vie [3]. Il s’agit d’une affection relativement bénigne en dehors des complications et surtout si le traitement est précoce. La morbidité et la mortalité sont surtout liées à des appendicites gangrenées et perforées .

RAPPELS ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE DE L’APPENDICE

ANATOMIE DE L’APPENDICE

L’appendice se trouve à la partie inférieure du caecum, à la réunion des trois bandelettes coliques, 2 à 3 cm sous la jonction iléocaecale.

Variations de la taille et la forme de l’appendice 

La base d’implantation de l’appendice est large à la naissance, lui donnant un aspect pyramidal, elle se rétrécit ensuite à partir de l’âge de 2 ans, ce qui explique la rareté de cette affection avant cet âge. Il mesure habituellement de 7 à 12 cm de long sur 4 à 8 mm de diamètre. Les malformations congénitales peuvent exister telles que l’agénésie, la duplication, la triplication appendiculaire.

Variations de position de l’appendice

La situation de l’appendice est inconstante car sa direction et la situation du caecum sont très variables. Au cours de la vie embryonnaire, le caecum va se trouver successivement dans l’hypochondre gauche puis droit, et enfin à terme dans la fosse iliaque droite. Cette migration peut soit s’interrompre ; le caecum se trouvant alors en position sous hépatique dans 3% des cas, ou se poursuivre emmenant le caecum en position pelvienne dans 15 à 30% des cas. Le caecum peut également se trouver dans la fosse iliaque gauche en cas de situs inversus, ou en position mésocoeliaque en cas de défaut d’accolement. Le caecum étant en position normale, la position de l’appendice peut être variable et décrite suivant le quadrant horaire :
– latérocaecale,
– rétrocaecale pure, ou en arrière de la jonction iléocaecale,
– mésocoeliaque (sus ou sous iléale),
– pelvienne.

La position latérocaecale intrapéritonéale est la plus fréquente et représentant 65% des cas, la position pelvienne représentant 30% des cas. Dans 5% des cas, la pointe de l’appendice est extra-péritonéale avec un appendice en position rétro-caecale ou rétro-iléale.

HISTOLOGIE

La muqueuse appendiculaire est tapissée d’un revêtement glandulaire des vaisseaux. La muqueuse et la sous muqueuse contiennent à la naissance quelques follicules lymphoïdes dont le nombre augmente progressivement pour atteindre un maximum d’environ 200 au cours de l’adolescence et va ensuite diminuer progressivement, pouvant même disparaître après l’âge de 60 ans . On note parallèlement une atrophie de la muqueuse et une augmentation du tissu fibroadipeux de la sous muqueuse. La musculeuse comporte, comme dans l’ensemble de l’intestin, deux couches musculaires toutefois minces.

GENERALITES SUR LES APPENDICITES 

L’appendicite aigue constitue la plus fréquente des urgences abdominales [1-3]. Seul un diagnostic précoce peut garantir la relative bénignité de cette affection [5]. Malgré le progrès des examens complémentaires et en particulier d’imagerie médicale, le diagnostic de l’appendicite aiguë repose surtout sur l’examen clinique [3]. Cependant, en raison de son polymorphisme, ce diagnostic reste parfois difficile .

EPIDEMIOLOGIE

L’incidence annuelle des appendicectomies se situe en France entre 40 et 60 pour 10.000 habitants [3]. Ce chiffre est beaucoup plus élevé que dans d’autres pays européens ou d’Amérique du Nord où il se situe entre 11 et 18 pour 10.000 habitants [6]. L’incidence globale de l’appendicite est beaucoup plus basse dans les pays sousdéveloppés, notamment dans une grande partie de l’Afrique et dans les groupes socioéconomiques les plus défavorisés [7]. L’incidence de l’appendicite a été estimée à 18 cas pour 100.000 habitants au Mali [8]. En Afrique Noire, elle a été décrite comme rare, mais des études d’auteurs ivoiriens ont montré qu’elle est l’une des urgences chirurgicales les plus fréquentes [9]. A Dakar, elle représenterait 33% des urgences chirurgicales les plus fréquentes [10]. En fait, l’incidence des appendicites est plus faible que celle des appendicectomies [11]. En effet dans 15 à 45% des cas, ou parfois plus, on ne trouve pas de véritables lésions histologiques d’appendicite aiguë au cours de l’examen anatomopathologique des pièces opératoires [11]. De plus, pour certains, l’incidence de l’appendicite aigue serait depuis plusieurs décennies en nette diminution [3]. Rare chez l’enfant de moins de 3 ans, l’appendicite aiguë voit sa fréquence augmenter ensuite progressivement. Mais c’est une affection qui atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune puisqu’un tiers des patients ont entre 17 et 20 ans [2]. Cette fréquence va ensuite diminuer même si l’appendicite aigue n’est pas exceptionnelle chez le sujet âgé [2]. Le sexe masculin est plus fréquemment atteint chez l’adolescent et l’enfant, mais après 25 ans le sex ratio s’équilibre [1].

PHYSIOPATHOLOGIE – ANATOMOPATHOLOGIE

L’infection appendiculaire par voie hématogène est exceptionnelle, le mécanisme habituellement responsable de l’appendicite aigue est l’obstruction de la lumière appendiculaire [1,3]. L’obstruction peut être provoquée par une hyperplasie lymphoïde lors des infections virales ou bactériennes, un stercolithe, un corps étranger, un bouchon muqueux, une hypertrophie de la paroi des colites inflammatoires, un parasite. Les foyers infectieux et inflammatoires de voisinage, provoquant une irritation de la séreuse de l’appendice ne peuvent être incriminés dans la pathogénie de l’appendice .

L’appendice est un milieu très favorable à l’infection. Son contenu est riche en germes aérobies et anaérobies. L’obstruction de la lumière appendiculaire, associée à la persistance de la sécrétion de la muqueuse, entraîne une augmentation progressive de la pression intraluminale favorisant la pénétration microbienne dans la muqueuse [3]. Il apparaît tout d’abord un œdème de la paroi appendiculaire, une hyperhémie, des infiltrats de polynucléaires et des ulcérations muqueuses de petite taille : c’est l’aspect de l’appendice catarrhal [3]. Le contenu de la lumière appendiculaire devient ensuite purulent. La pénétration microbienne entraîne une nécrose suppurée de toute la paroi appendiculaire : ce stade correspond à l’appendicite phlegmoneuse. Il peut exister des pertes de substances étendues de la paroi de l’appendice : c’est l’appendicite ulcérée [3]. Si l’évolution se poursuit, l’œdème va entraîner tout d’abord un obstacle au retour veineux, puis à l’apport artériel entraînant l’apparition d’une appendicite gangréneuse [3]. Cette gangrène pariétale va entraîner une perforation appendiculaire responsable d’une péritonite généralisée ou localisée [1]. Les phénomènes naturels de défense du péritoine sont responsables de l’adhérence autour de l’appendice des organes de voisinage, en particulier, les dernières anses grêles et l’épiploon [1]. La perforation se fait alors en péritoine cloisonné entraînant une péritonite localisée ou abcès appendiculaire [2]. Cet abcès peut se rompre dans la grande cavité péritonéale, et être responsable d’une péritonite généralisée secondaire, ou se fistuliser dans un viscère de voisinage (rectum, intestin grêle, vessie) ou à la peau .

Une organisation fibrineuse péri-appendiculaire peur réaliser une formation indurée dénommée plastron appendiculaire [2]. Ce plastron doit être considéré comme une lésion infectée jusqu’à preuve du contraire .

La péritonite généralisée peut être secondaire à :
• Une perforation de la paroi appendiculaire par nécrose de l’appendice et contamination de la grande cavité péritonéale du contenu appendiculaire,
• Une diffusion bactérienne sans atteinte macroscopique de la paroi appendiculaire,
• Une rupture de l’abcès péri-appendiculaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE DE L’APPENDICE
I.1. Anatomie de l’appendice
I.1.1. Variations de la taille et la forme de l’appendice
I.1.2. Variations de position de l’appendice
I.2. Histologie
II. GENERALITES SUR LES APPENDICITES
II.1. Epidémiologie
II.2. Physiopathologie – Anatomopathologie
II.3. Diagnostic
II.3.1. Diagnostic positif
II.3.1.1. Type de description
II.3.1.2. Formes cliniques
II.3.2. Diagnostic différentiel
II.4. Traitement
II.4.1. Traitement médical
II.4.2. Traitement chirurgical
II.5. Complications
II.5.1. Abcès de paroi
II.5.2. Péritonites post-opératoires
II.5.3. Syndrome du 5ème jour
II.5.4. Occlusions post-opératoires
II.5.5. Autres complications
II.6. Evolution
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1. Dénomination
I.1.2. Structure
I.1.3. Activités
I.1.4. Logistiques
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères de sélection
I.6. Recueil des données
I.7. Paramètres d’étude
I.8. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Dossiers d’étude
II.2. Caractéristiques épidémiologiques
II.2.1. Age
II.2.2. Genre
II.3. Données diagnostiques
II.3.1. Délai de consultation
II.3.2. Signes cliniques
II.3.2.1. Signes fonctionnels
II.3.2.2. Signes physiques
II.3.3. Résultats des examens paracliniques
II.3.3.1. Biologie
II.3.3.2. Imagerie
II.3.4. Diagnostic retenu
II.3.5. Aspects thérapeutiques
II.3.5.1. Voie d’abord
II.3.5.2. Bilan lésionnel per- opératoire
II.3.5.3. Conduite opératoire
II.3.6. Evolution
II.3.6.1. Durée d’hospitalisation
II.3.6.2. Complications post-opératoires
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Age
I.2. Sexe
II. ASPECTS CLINIQUES
II.1. Signes fonctionnels
II.2. Signes fonctionnels digestifs
II.3. Signes cliniques
II.3.1. Signes généraux
II.3.2. Signes cliniques abdominaux
III. DONNEES PARACLINIQUES
III.1. Biologie
III.1.1. Numération Formule Sanguine
III.1.2. Protéine C- réactive
III.1.3. Nouveaux biomarqueurs
III.2. Imageries
III.2.1. Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation
III.2.2. Echographie appendiculaire et abdominale
III.2.3. Tomodensitométrie abdominale
IV. DIAGNOSTIC POSITIF
V. DELAI DE PRISE EN CHARGE
VI. TRAITEMENT
VI.1. Topographie de l’appendice
VI.2. Conduite du traitement
VI.2.1. Appendicectomie
VI.2.1.1. Voie d’abord
VI.2.1.2. Traitement médical associé
VI.2.2. Antibiothérapie exclusive
VII.EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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