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RAPPELS : Anatomie et mécanique de la hanche
L’extrémité proximale du fémur (EPF) [1]
Le fémur est le squelette de la cuisse, c’est un os long à grand axe oblique en bas et en dedans. Il s’articule en haut avec l’os coxal, en bas avec le tibia et la patella et présente à décrire une diaphyse et deux épiphyses : distale et proximale. L’extrémité proximale, objet de notre travail présente à décrire quatre parties : la tête, le col, le trochanter major et le trochanter minor qui forment tous deux le massif trochantérien.
La Tête fémorale
C’est une grosse saillie lisse correspondant au deux tiers d’une sphère de 25 mm de rayon. Elle regarde en haut, en dedans et un peu en avant. Elle est presque entièrement recouverte de cartilage et s’articule avec l’acétabulum. Elle présente sur son versant postéro-inferieur une dépression dénuée de cartilage : la fovéa capitis qui donne insertion au ligament de la tête fémorale (ligament rond).
Le col fémoral
Il fait suite à la tête, est oblique en bas et en dehors et est aplati d’avant en arrière. Son grand axe forme avec celui de la diaphyse l’angle d’inclinaison qui est de 1250 . On parle de coxa-valga lorsque cet angle s’ouvre et de coxa-vara lorsqu’il se ferme. Il présente à décrire deux faces (antérieure qui est plane et postérieure convexe), deux bords (supérieur presque horizontal et inférieur qui est oblique) et enfin deux extrémités dont celle latérale est plus large que la médiale.
Le massif trochantérien
C’est un relief osseux qui supporte la tête et le col du fémur. Il présente à décrire :
➤ Le trochanter major
C’est une saillie quadrangulaire située dans le prolongement de la diaphyse et est aplati de dehors en dedans. Il présente à décrire :
– Une face latérale convexe sur laquelle s’insère les muscles glutéaux.
– Une face médiale où s’insère les muscles obturateurs et jumeaux.
– Quatre bords : supérieur, inférieur, antérieur, et postérieur. Le bord postérieur se continue avec la crête inter-trochantérique.
➤ Le trochanter minor
C’est une saillie osseuse conique situe sur le versant postéro-médial et inferieur du massif trochantérique. Il présente à décrire :
– Une base d’où partent la crête inter-trochantérique et la ligne pectinée.
– Un apex où s’insère le tendon du muscle grand psoas.
Architecture osseuse
L’EPF est composée d’os compact et d’os spongieux. L’os compact superficiel est épais au niveau du bord inferieur du col ; l’os compact interne encore appelé calcar fémoral forme une lame verticale qui s’élève de la ligne spirale, en avant du petit trochanter pour se perdre en arrière du col. L’os spongieux présente des trabécules qui s’organisent selon deux systèmes :
➤ Un système principal, ogival, supportant le poids du corps. Il comprend :
– Des trabécules céphalo-diaphysaires partant de la tête et se terminant à la partie latérale de la diaphyse ;
– Des trabécules céphalo-cervicales partant de la tête et s’appuyant sur le bord inferieur du col.
➤ Un système accessoire constitué par :
– Des trabécules trochantéro-diaphysaires qui unissent le trochanter major à la partie médiale de la diaphyse.
– Des trabécules trochantériques, verticales, propres au trochanter major.
L’articulation de la hanche
L’articulation de la hanche ou coxo-fémorale est l’articulation proximale du membre inférieur. Elle permet de positionner l’ensemble du membre inférieur dans l’espace. C’est une articulation synoviale de type sphéroïde, à trois degrés de liberté qui articule la tête fémorale et la cavité acétabulaire de l’os coxal.
L’acétabulum
La cavité acétabulaire (ou le cotyle) est une profonde excavation sphéroïde de 180o environ de valeur angulaire. Il est circonscrit par un rebord saillant qui le surplombe, le limbus acétabulaire. Il présente deux parties : la surface semi-lunaire qui est articulaire et la fossette acétabulaire qui elle, ne l’est pas.
Le labrum
C’est un fibrocartilage triangulaire enroulé sur le bord du limbus acétabulaire. Sa face externe donne insertion à la capsule articulaire. Sa face interne continue la cavité articulaire.
La capsule articulaire
La capsule articulaire est un manchon fibreux qui clôt la cavité articulaire de sorte qu’elle puisse assurer un gradient de pression. La pression intra articulaire est en effet inférieure à la pression atmosphérique, ce qui assure d’ailleurs un effet de «succion» qui stabilise l’articulation. Sur l’os coxal, il s’insère sur le limbus, la face externe du labrum acétabulaire ainsi que sur les deux lèvres de la gouttière sus-acétabulaire et sur le fémur autour du col. Toutes les fractures dont le trait se situe en dedans de l’insertion fémorale de la capsule sont des « fractures cervicales vraies»[7].
Les ligaments
On peut les diviser en deux catégories :
➤ Renforcement articulaire : Il s’agit du ligament pubo-fémoral, du ligament iliofémoral et du ligament ischio-fémoral.
➤ Le ligament de la tête fémoral : Il contient l’artère du ligament rond destinée à la tête fémorale.
La synoviale
Elle tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit le long de son insertion pour s’étendre jusqu’au pourtour du cartilage. Le ligament de la tête fémorale et le coussinet adipeux de l’arrière fond sont entourés par une gaine synoviale indépendante appelée la tente du ligament de la tête fémorale. Le ligament rond est donc intra articulaire mais extra synoviale.
La vascularisation de l’extrémité proximale du fémur
Elle a été particulièrement étudiée car elle joue un rôle capital dans l’évolution des fractures du col fémoral et l’apparition de la nécrose.
La vascularisation artérielle
Elle est assurée par :
➤ Les artères circonflexes : au nombre de deux, elles naissent de l’artère fémorale profonde. Il s’agit de :
– L’artère circonflexe postérieure ou postéro-interne qui donne un pédicule supérieur d’une grande importance car responsable de l’irrigation de presque tout le col et les ¾ supérieurs de la tête ; et deux pédicules inferieurs qui irriguent l’éperon de Merckel, la partie inféro-interne de la tête et du col.
– L’artère circonflexe antérieure ou antéro-externe. Elle participe à la vascularisation du quart antérieur de la tête fémorale par son groupe antéro – inferieur.
➤ L’artère du ligament de la tête fémorale : elle est issue de l’artère acétabulaire qui peut naitre soit directement de l’artère circonflexe postérieure soit de l’artère obturatrice. Elle ne vascularise que le quart ou le cinquième postéro-interne de la tête fémorale.
➤ Accessoirement, d’autres artères issues du système hypogastrique peuvent également, en cas d’interruption de l’artère circonflexe postérieure, participer à la revascularisation distale de cette artère. Il s’agit de l’artère ischiatique et de l’artère fessière qui s’anastomose avec la terminaison de la branche postérieure de l’artère circonflexe postérieure.
Les artères satellites du col fémoral, à destinée céphalique et cervicale, ont pour caractéristique fondamentale d’être, sur une partie au moins de leur trajet, appliquées par le feuillet synovial directement sur le col dont les fractures pourraient conditionner l’évolution vers la nécrose.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- GENERALITES
I.1. RAPPELS : Anatomie et mécanique de la hanche
I.1.1. L’extrémité proximale du fémur (EPF)
I.1.2. La Tête fémorale
I.1.3. Le col fémoral
I.1.4. Le massif trochantérien
I.1.5. Architecture osseuse
I.1.6. L’articulation de la hanche
I.1.7. La vascularisation de l’extrémité proximale du fémur
I.1.8. Les rapports anatomiques du fémur proximal.
I.1.9. Biomécanique et mobilité de la hanche
I.2. Les fractures de l’extrémité proximale du fémur (FEPF)
I.2.1. Définitions
I.2.2. Diagnostic
I.2.3. Le traitement
I.2.4. Résultats
II. REVUE DE LA LITTERATURE
II.1. Ampleur du problème
II.2. Aspects épidémiologiques
II.2.1. Le sexe
II.2.2. L’âge
II.2.3. La profession
II.2.4. La Provenance des patients
II.3. Aspects diagnostiques
II.3.1. Les circonstances du traumatisme
II.3.2. Le côté atteint
II.3.3. Siège de la fracture
II.3.4. Classification
II.3.5. Les lésions associées
II.4. Aspects thérapeutiques
II.4.1. Le délai de prise en charge
II.4.2. Les types de traitement
II.5. Aspects évolutifs
II.5.1. Les complications
II.5.2. Les résultats fonctionnels et anatomiques
II.6. La mortalité
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE
III.1. Objectif général
III.2. Objectifs spécifiques
IV. CADRE ET CHAMP DE L’ETUDE
V. METHODOLOGIE
V.1. Type d’étude
V.2. Population d’étude
V.2.1. Population cible
V.2.2. Population d’inclusion
V.3. Critères de non inclusion
V.4. Collecte des données
V.5. Les variables étudiées
V.5.1. Les données sociodémographiques
V.5.2. Les données cliniques
V.5.3. Les aspects thérapeutiques et les résultats
V.6. Collecte des données
V.7. Analyse des données
VI. LES RESULTATS
VI.1. L’incidence
VI.2. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
VI.2.1. Le sexe et l’âge
VI.2.2. Provenance des patients
VI.2.3. La profession
VI.3. Aspects diagnostiques
VI.3.1. Le mode d’entrée et le délai de consultation
VI.3.2. Les circonstances traumatiques
VI.3.3. Mobilité antérieure des patients
VI.3.4. Les antécédents
VI.3.5. Le risque opératoire
VI.3.6. Le foyer de fracture
VI.3.7. Le côté et le siège des fractures
VI.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
VI.4.1. Le délai de traitement
VI.4.2. Les sources financières
VI.4.3. Le traitement adjuvent
VI.4.4. Le traitement
VI.5. Aspects évolutifs
VI.5.1. Evolution immédiate
VI.5.2. Evolution à moyen et long terme
VI.6. Evaluation
VI.6.1. L’appui
VI.6.2. Autonomie
VI.6.3. Le score de Postel Merle d’Aubigné
VI.6.4. Recul d’évaluation
VI.6.5. Les décès
VI.7. Facteurs pronostiques
CONCLUSION
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