Soutenance mémoire
Le décubitus est défini comme l’attitude du corps allongé sur un plan horizontal [1]. Le décubitus associé à l’immobilisation sont les conséquences évidentes d’un grand nombre de pathologies que ce soient médicales, chirurgicales, psychiatriques ou accidentelles [2]. Il peut entrainer des modifications physiologiques et pathologiques exposant à plus ou à moins long terme à la survenue de complications [3]. Les complications du décubitus sont de plusieurs types et peuvent être graves. Elles peuvent être à l’origine d’une évolution péjorative de la pathologie causale constituant ainsi un véritable cercle vicieux. Leur survenue prolonge souvent le séjour et augmentent la charge de soins [2,4]. D’où l’importance de leurs préventions ainsi que leurs identifications et leurs prises en charge précoces [4,5].
De part l’alitement prolongé qu’il engendre, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est l’une des pathologies les plus pourvoyeuses de complications du décubitus [2]. Or les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent les premières causes de morbidité, les troisièmes causes de mortalité que ce soit dans le monde, dans les pays industrialisés, ainsi que dans l’Afrique Subsaharienne [6,7]. A Madagascar, en 2004, ils constituaient la première cause de mortalité hospitalière [8]. Par ailleurs, la survenue de ces complications du décubitus chez le patient atteint d’AVC peut aggraver le pronostic fonctionnel et vital. Près de 35% des décès lors de cette affection sont imputables aux complications du décubitus [6-8].
RAPPEL THEORIQUE SUR LES COMPLICATIONS DU DECUBITUS
Définition
Le décubitus se définie comme étant l’attitude du corps allongé sur un plan horizontal. On distingue:
– le décubitus dorsal où le corps est allongé sur le dos en position horizontale.
– le décubitus ventral où le corps est allongé sur le ventre en position horizontale.
– le décubitus latéral où le corps est allongé sur le côté en position horizontale. Il peut être droit (décubitus latéral droit) ou gauche (décubitus latéral gauche).
Les complications du décubitus se définissent donc comme étant des états pathologiques survenant lors de l’évolution d’une maladie à l’origine de décubitus prolongé ou pas .
Les différentes complications du décubitus
Escarres
Définition
Selon la définition établie en 1989 par le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), une escarre se définie comme une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression (ou un cisaillement, ou un frottement) des tissus mous entre un plan plus ou moins dur et les saillies osseuses .
Epidémiologie
Les escarres sont fréquentes chez les patients hospitalisés. Ces derniers sont souvent immobilisés lors d’une maladie ou d’un traumatisme. La fréquence de survenue des escarres varie selon les contextes cliniques et les stratégies de prévention des services. Selon les études, 17 à 50 % des patients entrants dans les services de soins prolongés sont atteints de cette affection .
Dans les pays développés, leurs prévalences varient d’un service à l’autre. Aux Etats-Unis, leurs fréquences de survenue sont de 0,4 à 38 % dans les services de soins aigus et de 2,2 à 23,9 % dans les services de soins de longues durées [12]. Aux Royaumes Unis, cette prévalence est de 4 à 10% dans les services de soins aigus et 0,7 à 18 % chez les patients atteints d’AVC [12,13]. En France, à 50 % des malades dans les services de soins prolongés en sont atteints, 5 à 7 % dans les services de court séjour et 22 % dans les services de réanimation [11,12]. A Madagascar, la prévalence des escarres se situe aux alentours de 12,6 % en médecine psychiatrique selon une étude effectuée dans un CHU en 2011[12]. La morbidité et la mortalité liées aux escarres sont importantes. En effet, rien qu’en France, les taux de mortalité chez les patients atteints d’escarres varient de 23 à 30 % .
Physiopathologie
La physiopathologie de l’escarre se résume en deux faits qui sont : l’ischémie des tissus cutanés et les troubles de sensibilités [12,14] Leurs mécanismes se passent comme suit: une compression forte et/ou longue des parties molles sur le plan osseux sous-jacent qui est supérieure à la pression de perfusion capillaire, entraîne une ischémie tissulaire superficielle et profonde rapidement irréversible. A ceci peuvent s’associer des forces de cisaillement, en particulier lors d’une position assise instable. En plus les frottements et la macération rendent la peau plus sensible.
En outre le sujet ne ressent plus la gêne, l’inconfort de la position couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéums). La pression entre les os et la surface cutanée qui en résulte détermine une stase vasculaire, et la constitution de thromboses, d’où nécrose cutanée et sphacélisation .
Il existe aussi des sujets qui sont à risque de développer des escarres [11]. Ce sont:
– les sujets à lésions transitoires telles que les traumatismes crâniens avec coma, les affections neurologiques, les polytraumatismes, les troubles de la sensibilité et /ou de la motricité.
– les sujets à lésions médullaires définitives telles que les paraplégiques et les tétraplégiques.
– les sujets âgés, malades et alités .
Par ailleurs il existe aussi des facteurs de risque d’escarre [11, 12,14-16]. On distingue:
– les facteurs de risque mécaniques tels que la pression, le cisaillement par glissement forcé des couches cutanées les unes sur les autres avec étranglement des vaisseaux sanguins, et la friction par frottement avec mécanisme d’abrasion mécanique de la peau.
– les facteurs de risque liés aux pathologies que présentent les patients tels que l’immobilité et la diminution du niveau d’activité, la dénutrition, l’incontinence urinaire et fécale (l’urine et les selles contiennent des substances irritantes pour la peau et favorisent la macération), l’humidité excessive (favorise la macération), la résistance cutanée (vieillissement cutané), l’âge (risque élevé audelà de 70 ans), la diminution de la vascularisation (hypotension), l’hospitalisation en réanimation , les pathologies neurologiques et la perte de sensibilité.
Aspects cliniques
Le diagnostic de l’escarre est purement clinique, par leurs sièges qui leurs sont spécifiques et leurs stades évolutifs .
– Sièges
Les zones de prédilection sont représentées par les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané. Par ordre de fréquence décroissante, ce sont : les talons, la région sacrée, les régions trochantériennes et ischiatiques, les régions malléolaires.
Plus rarement sont observés des atteintes scapulaires, des coudes, de la nuque, etc.
Pneumopathies
Définition
Les pneumopathies se définissent comme étant toute maladie atteignant un poumon ou les deux, quel que soit la cause [17]. Les pneumopathies peuvent avoir des origines multiples: infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires, etc.), inflammatoires, allergiques, toxiques, cancéreuses, etc. Mais ce terme est souvent synonyme d’infection pulmonaire [17]. Ce sont les pneumopathies infectieuses qui sont les plus rencontrées au cours du décubitus.
Physiopathologie
La physiopathologie des pneumopathies se résume en deux faits lors du décubitus: l’atélectasie et les pneumonies [2, 16,18]. Le décubitus réduit le tonus des muscles respiratoires en particulier le diaphragme ainsi il diminue l’amplitude respiratoire. Par ailleurs la résistance du matelas limite aussi l’expansion thoracique. Le tout diminue le volume respiratoire avec une moindre ventilation des alvéoles distales, ce qui favorise l’apparition d’atélectasie. Le décubitus favorise la stase des sécrétions bronchiques du fait que les bases pulmonaires sont moins bien ventilées. Il diminue aussi les capacités d’épuration des voies aériennes par une toux qui perd de son efficacité. La stase prédispose ainsi aux infections broncho pulmonaires ou pneumonies qui sont fréquentes au cours du décubitus. En outre le décubitus associé à des problèmes neurologiques lors de l’AVC prédispose souvent le patient à des pneumopathies d’inhalation de sécrétions oropharyngées ou gastriques à l’origine d’infections .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS THEORIQUES
I-1-RAPPEL THEORIQUE SUR LES COMPLICATIONS DU DECUBITUS
I-1-1-Définition
I-1-2-Les différentes complications du décubitus
I-1-2-1-Escarres
I-1-2-2-Pneumopathies
I-1-2-3-Maladies thromboemboliques veineuses (MTEV)
I-1-2-4-Infections urinaires
I-1-2-5-Constipation
I-1-2-6- Hémorragies digestives
I-1-3-Préventions des complications du décubitus
I-1-3-1-Prévention des escarres
I-1-3-2-Prévention des pneumopathies
I-1-3-3-Prévention des maladies thromboemboliques
I-1-3-4-Prévention des infections urinaires
I-1-3-5-Prévention des constipations
I-1-3-6-Prévention des hémorragies digestives
I-2-RAPPELS THEORIQUES SUR LA PARTICULARITE DES AVC
I-2-1-Définition
I-2-2-Epidémiologie
I-2-3-Facteurs de risque des AVC
I-2-4-Diagnostic
I-2-5-Complications des AVC
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II-1-METHODES
II-1-1-Cadre de l’étude
II-1-2-Durée et période de l’étude
II-1-3-Type d’étude
II-1-4-Sélection des patients
II-1-5-Variables étudiées
II-1-6- Modes de collecte des données
II-1-7- Définitions des termes utilisés pour la collecte des données
II-1-8-Modes d’analyse des données
II-1-9-Limites de l’étude
II-1-10-Considérations éthiques
II-2-RESULTATS
II-2-1- Données générales
II-2-2-Description de la population totale (n=408)
II-2-3-Description des patients ayants des complications de décubitus
II-2-4-Comparaison des patients présentant ou non des complications du décubitus
II-2-5-Comparaison par rapport au score de RANKIN modifié
II-2-6- Comparaison par rapport risque de décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
