Rappel sur l’infection urinaire en général

RAPPEL SUR L’INFECTION URINAIRE EN GENERAL

Définition
On parle d’une infection urinaire lors de la présence d’un germe pathogène dans l’urine en présence d’une symptomatologie compatible. Les infections urinaires peuvent être localisées dans les voies urinaires basses (cystites, urétrites, prostatites, épididymites) ou hautes (pyélonéphrites) [1, 4].

Epidémiologie 

L’infection urinaire est relativement fréquente en pédiatrie. Les malformations de l’arbre urinaire sont des facteurs les plus souvent observés. La fréquence de l’infection urinaire varie en fonction de l’âge et du sexe de l’enfant. Approximativement, une fille sur dix et un garçon sur trente feront une infection urinaire avant l’âge de 16 ans. Ce taux varie en fonction de l’âge et de la maturation de l’arbre urinaire. Elle est de 0,1 à 1% chez les nouveau-nés à terme et peut atteindre 3 ou 4% chez les nouveau-nés prématurés et les post matures. A l’âge préscolaire, les filles sont plus souvent infectées que les garçons : 7% des filles font au moins une infection urinaire contre 2% des garçons à cet âge. A l’adolescence, les garçons font 2 fois plus d’infections urinaires par lithiase que les filles [4-9]. En période néonatale, la prédominance du sexe masculin s’explique par l’incidence accrue des uropathies malformatives et du reflux vésico-urétéral (RVU) chez les nouveau-nés du sexe masculin. A cette période le sex-ratio est de 5/1 [4].

Les manifestations cliniques
Les manifestations cliniques de l’infection urinaire sont caractérisées par des douleurs hypogastriques, des urgences mictionnelles, des sensations de brûlures per mictionnelles, une énurésie secondaire, des pollakiuries et des urines troubles et/ou fétides. Les autres signes retrouvés peuvent être : un syndrome septique très marqué, des fièvres très élevées, une altération de l’état général, des troubles hémodynamiques et déshydratations, des vomissements, et des douleurs à la palpation des flancs. Parfois une fièvre isolée est le seul signe rencontré [7-9]. Les manifestations cliniques sont différentes pour chaque tranche d’âge.

Les principaux facteurs étiologiques

Facteurs généraux 

Une mauvaise hygiène locale, une vulvite, un reflux vaginal, un phimosis serré, une constipation, et un affaiblissement congénital ou acquis des défenses immunitaires sont des facteurs favorisant l’infection urinaire. D’une manière générale, toute stase ou obstacle à l’écoulement urinaire favorise l’infection. La stase est souvent la conséquence d’un reflux vésico-urétéral, d’une malformation des voies urinaires ou d’une mauvaise vidange vésicale lors de dyssynergie vésico-sphinctérienne. Une lithiase urinaire peut également favoriser l’apparition d’une infection urinaire, ou être précipitée par elle. Le cathétérisme vésical ou la mise en place d’une sonde urinaire pour une période prolongée sont aussi des facteurs de risque bien connu [4].

Germes 

Des différents germes peuvent coloniser le tractus urinaire ; germes provenant de la flore intestinale. Les bacilles Gram négatif sont les germes les plus souvent responsables des infections urinaires. Les autres germes observés sont les cocci gram positif et les cocci gram négatif. Ces derniers sont les moins souvent observés. Parmi ces BGN ce sont les Escherichia coli qui sont les plus souvent rencontrés (60 à 90% selon les séries). Les autres germes responsables sont Proteus mirabilis, les entérocoques dont les Streptococcus faecalis, les Klebsiella pneumoniae et les Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli est responsable à lui seul des deux tiers des pyélonéphrites aiguës. Les trois autres espèces bactériennes jouant un rôle significatif sont Proteus mirabilis, les entérocoques et les Klebsiella sp. La colonisation par Klebsiella ou de Pseudomonas est souvent signe de répétitivité de l’infection. Des Staphylococcus sp peuvent être aussi observés chez certain cas [12-16].

Les uropathies

L’infection urinaire est souvent associée à une uropathie obstructive plus ou moins sévère comme le syndrome de jonction pyélo-urétérale ; la duplication urétérale ; le méga-uretère ; les valves de l’urètre postérieur. La présence d’un urétérocèle infecté ou d’une vessie neurologique ou d’un reflux vésico-urétéral représente aussi un facteur de risque [1, 4].

Physiopathologie

Les germes de la flore intestinale qui se trouvent à la région périnéale entrent par le méat urinaire et remontent le long de l’urètre pour proliférer dans la vessie (cystite) et continuent sa route vers le haut le long de l’uretère jusqu’au bassinet et le rein (pyélonéphrite). L’étanchéité de la jonction vésico-urétérale est fonction du rapport de la longueur du segment sous muqueux de l’uretère au diamètre urétéral, normalement il est de 5/1. Il arrive que ce trajet sous muqueux soit trop court, compromettant ainsi le mécanisme antireflux, avec pour conséquence un reflux vésico-urétéral lors des mictions normales ou lors d’une augmentation intempestive de la pression intra vésicale au court d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Un reflux vésico-urétéral peut bien être aussi la conséquence d’une malformation plus grave de la jonction vésico-urétérale et/ou d’une uropathie malformative complexe. La sévérité du reflux est variable. La classification internationale est basée sur les images de cysto-urétrographie mictionnelle (CUM) [17]. A long terme, les stases urinaires sur les voies excrétrices ont pour conséquence une hydronéphrose, laquelle entraine une atteinte du parenchyme rénal évoluant vers une insuffisance rénale. Ces stases urinaires peuvent aussi favoriser la prolifération microbienne intra vésicale et sur le trajet de l’urètre [4, 18]. L’infection urinaire est souvent associée à une uropathie plus ou moins obstructive. La présence d’une pathologie urologique sous-jacente est un facteur de gravité de l’infection urinaire. L’évolution vers une septicémie est plus souvent observée. Les malformations obstructives participent également à la genèse des lithiases tout en favorisant la stase et l’infection urinaire. Si l’association « calcul-infection urinaire » est fréquemment rapportée, il est impossible de préciser si le calcul est généré par l’infection urinaire ou si l’infection urinaire est simplement favorisée et entretenue par le calcul [17].

Démarche diagnostique

La Biologie urinaire 

L’anamnèse orientée vers un trouble de la miction ou une simple fièvre inexpliquée associée à des antécédents d’une infection urinaire ultérieure ou d’une malformation de l’arbre urinaire fait suspecter une infection urinaire en cours.

Le critère de Kass
Le diagnostic biologique positif de l’infection urinaire repose sur le critère de Kass :
• Leucocyturie ≥ 10000 leucocytes par millilitre d’urine
• Bactériurie ≥ colonie de 100000 germes par millilitre d’urine.
Les nouveau-nés et les enfants immunodéprimés font exception au critère de Kass : un compte entre 10⁴ et 10⁵ germes par millilitre est fortement suspect et doit être confirmé par la culture des germes [10].

Le prélèvement d’échantillon d’urine
Le recueil de l’urine doit se passer dans un environnement optimal : matériaux stérilisés et asepsie rigoureuse de la région périnéale. Il existe plusieurs méthodes de collection d’urine :
• La récollection par une poche, pratiquée chez les plus jeunes, l’asepsie très importante pour éviter une contamination par les germes de flore intestinale présent au niveau de la région anale
• La récollection au jet, pour les enfants plus âgés, l’urine doit être prise en milieu du jet ;
• Le cathétérisme vésical. Devant un cas particulier comme lors d’une rétention aigue des urines. La contamination bactérienne y est moindre ;
• La ponction vésicale, méthode très délicate, nécessitant du personnel expérimenté. La contamination du prélèvement est quasi nulle [10].

L’examen cytobactériologique des urines
L’examen le plus recommandé pour confirmer le diagnostic d’une infection urinaire est l’examen cytobactériologique des urines ou ECBU. L’urine collectée convenablement subit un examen microscopique direct avec coloration gram, une culture bactériologique et un éventuel antibiogramme. La microscopie en contraste de phase représente un moyen facile, précis, rapide et fiable pour identifier et quantifier la présence de bactéries dans un échantillon d’urine [10, 14]. La présence de leucocyte significative ou d’une pyurie fait fortement suspecter la présence d’une infection urinaire, mais elle n’est pas pathognomonique pour autant. La leucocyturie témoigne un état inflammatoire qui est souvent infectieux. La présence de cylindres leucocytaires dans un sédiment d’urine suggère une infection urinaire affectant le parenchyme rénal ou une pyélonéphrite aiguë [4, 18]. La présence de cristaux signe la présence de lithiase urinaire. L’hématurie macroscopique ou microscopique peut orienter vers les malformations des voies urinaires hautes ou vers la présence de lithiases vésicales. Des cellules épithéliales peuvent y être vues aussi [14]. La coloration Gram est obligatoire, permettant d’orienter le diagnostic est d’entamer l’antibiothérapie probabiliste. La culture de germe se fait sur trois milieux de culture gélosés différents.
➢ Un milieu vert : un milieu de culture gélose-sang, conçu pour la numérotation des germes ;
➢ Un milieu brun-rougeâtre MacConkey, favorisant la croissance des germes Gram négatif ;
➢ Un milieu incolore sélectif pour les entérocoques.
Dans une urine récolectée par ponction vésicale ou par cathétérisme vésical, toute croissance de bactéries uropathogénes dans une culture est signe de diagnostic d’infection urinaire, indépendamment du nombre de germe vu à la lecture [4] .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel sur l’infection urinaire en général
I. 1. Définition
I. 2. Epidémiologie
I. 3. Manifestations cliniques
I. 4. Principaux facteurs étiologiques
I. 4. 1. Facteurs généraux
I. 4. 2. Les germes
I. 4. 3. Les uropathies
I. 5. Le physiopathologie
I. 6. Le démarche diagnostique
I. 6. 1. Biologies urinaires
6. 1. 1. Critère de Kass
6. 1. 2. Prélèvement d’échantillon d’urine
6. 1. 3. L’examen cytobactériologique des urines
I. 6. 2. Biochimie urinaire
I. 6. 3. Biochimie sanguine
I. 6. 4. Imagerie médicale
6. 4. 1. Echographie des voies urinaires
6. 4. 2. La radiographie de l’abdomen sans préparation
6. 4. 3. Les opacifications
6. 4. 4. Scintigraphie rénale
6. 4. 5. Scanner de l’arbre urinaire
6. 4. 6. L’imagerie par résonance magnétique
I. 7. Conduite thérapeutique
I .7. 1. Le prise en charge médical
I. 7. 1. 1. Les moyen préventives
I. 7. 1. 2. Le traitement curatif
II. Rappel sur les uropathies
II. 1. Les anomalies des voies urinaires
II . 1. 1. Reflux vésico-urétéral
II . 1. 2. Les valves de l’urètre postérieur
II. 1. 3. Les vessies neurologiques
II. 1. 4. Les syndromes de la jonction pyélo-urétérale
II. 1. 5. Les méga-uretères
II. 1. 6. Les duplicationspyélo-urétérales
II. 1. 7. Les lithiases
II. 2. Les conduites thérapeutiques de base
II. 2. 1. Reflux vesico-urétéral
II. 2. 2. Les valves de l’urètre postérieur
II. 2. 3. Les vessies neurologiques
II. 2. 4. Les syndromes de jonction pyélo-urétérale
II. 2. 5. Les méga-uretères
II. 2. 6. Les systèmes doubles
II. 2. 7. Les lithiases urinaires
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthodes
I. 1. Cadre de l’étude
I. 1. 1. Les activitésdu service
I. 1. 1. 1. Les activités de soins
I. 1. 1. 2. Les activités d’enseignement et de recherche
I. 1. 2. Les personnels du service
I. 1. 3. Le cadre
I. 2. Recrutement
I. 3.Sélection des patients
3. 1. Critère d’inclusion
3.2. Critère d’exclusion
3. 3. Critère de non inclusion
I. 4. Paramètres
I. 5. Traitements des données
II. Résultats
II. 1. Donnée épidémiologique
II. 1. 1. L’âge
II. 1. 2. Le sexe
II. 2. Motif d’admission
II. 3. Antécédent d’infection urinaire
II. 4. Le service d’origine
II. 5. Les paracliniques
5. 1. Les examen biologiques : les examen cytobactériologique des urines
5. 1. 1. Les germes identifiés
5. 1. 2. La sensibilité des germes aux antibiotique
5. 2. Les fonctions rénales
5. 3. Les imageries
5.3. 1. Compte-rendu des imageries
5. 3. 1. 1. L’échographie des voies urinaires
5. 3. 1. 2. La radiographie de l’abdomen sans préparation
5. 3. 1. 3. L’urétro-cystographie rétrograde
5. 3. 1. 4. L’urographie intraveineuse
5. 3. 1. 5. Le scanner
5. 3. 2. Les diagnostics retrouvés
5.4. Récapitulatif entre imagerie faite et diagnostic retrouvé
5. 5. Corrélation entre motif d’entrée et diagnostic retrouvé
II. 6. Conduite thérapeutique
6. 1. Pour les lithiases urinaires
6. 2. Pour les sténose urétrales
6. 3. Pour les valves de l’urètre postérieur
6. 4. Pour les syndromes de jonction pyélo-urétérale
6. 5. Pour les reflux vésico-urétéraux
6. 6. Pour la vessie neurologique
II. 7. Les résultats des prises en charge
7. 1. Les suites opératoires
7. 1. 1. Les lithiases urinaires
7. 1. 2. Les sténoses urétrales
7. 1. 3. Les valves de l’urètre postérieur
7. 1. 4. Le syndromes de jonction pyélo-urétérale
7. 1. 5. Les reflux vésico-urétéraux
7. 1. 6. La vessie neurologique
7. 2. Les durées d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Epidémiologie
I. 1. La fréquence
I. 2. Le sex-ratio
I. 3. L’âge
II. Caractéristique de l’infection urinaire
II .1. La nature des germes
II .2. La résistance des germes
II. 3. Les uropathies
II. 4. Le retentissement rénal
III. Prise en charge chirurgicale
III. 1. Les gestes chirurgicaux
III 1. 1. Les lithiases urinaires
III. 1. 2. Les valves de l’urètre postérieur
III. 1. 3. Les sténoses urétrales
III. 1. 4. Les syndromes de jonction pyélo-urétérale
III. 1. 5. Les reflux vésico-urétéraux
III. 1. 6. Les vessies neurologiques
III. 2. Les complications
III. 3. Les durées d’hospitalisation
CONCLUSION

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