RAPPEL SUR LES MYCOSES DE LA PEAU GLABRE

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Les dermatophytes

* Dermatophytes anthropophiles :
La transmission se réalise par contact interhumain. Elle peut être :
– Directe : contact avec un sujet malade.
– Indirecte : par l’intermédiaire d’objets ou de sols contaminés.
* Dermatophytes zoophiles :
La transmission se fait par contact animal-homme.
* Dermatophytes géophiles :
Venant du sol soit par contamination directe, soit par l’intermédiaire d’un animal porteur

Malassezia furfur

La chaleur et l’humidité, ou l’application de corps gras (huile solaire…). Il existe vraisemblablement un terrain prédisposé : peau séborrhéique, transpiration
importante..

Les dermatophytes

– La chaleur, l’humidité.
– La macération (plis inguinaux, espaces inter-orteils)
– Le mode de vie (sports), la profession (agriculteurs, éleveurs de bovins, vétérinaires, maître-nageurs…).
– La présence d’animaux de compagnie.
– Le rôle des microtraumatismes : onyxis des pieds chez les sportifs, pachydermie de la paume de la main chez le travailleur manuel

Candidoses de la peau glabre : intertrigos candidosiques

Ce sont des lésions des plis à fond érythémateux recouverts d’un enduit blanchâtre malodorant et limité par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative. Il existe deux types d’intertrigos :
 L’intertrigo des grands plis (génito-crural, péri-anal et inter-fessier, sous-mammaire)
Il débute au fond du pli, puis s’étend de manière centrifuge et symétrique en un placard rouge vernissé et suintant. Le patient se plaint d’une sensation de brûlure, voire de douleur ou de prurit.
 L’intertrigo des petits plis (interdigital palmaire ou plantaire)
Il atteint de préférence le troisième espace interdigital, parfois le deuxième et le quatrième mais rarement le premier ; le pli est fissuré, le prurit est fréquent et la surinfection à d’autres germes est possible

Malasseziose : Le pityriasis versicolor

C’est une mycose superficielle fréquente qui siège dans les zones cutanées les plus riches en glandes sébacées en raison du caractère lipophile du champignon. L’atteinte est donc localisée au niveau de la partie haute du tronc, du cou, des bras et de la région sous-mammaire. Ce sont des macules souvent confluentes, de couleur brun-chamois sur peau blanche et claire sur peau bronzée ou mélanisée. Les lésions sont à limites nettes, recouvertes de fines squames se détachant facilement au grattage (signe du copeau)

Dermatophytose de la peau glabre

Dermatophyties circinées

Les dermatophytoses de la peau glabre (anciennement nommées herpès circiné), touche la peau glabre à tout âge et peuvent survenir sur toutes les parties du corps, en particulier les zones découvertes. Les lésions sont d’abord arrondies, maculeuses, érythémato-squameuses et prurigineuses, puis elles ont une évolution centrifuge avec une bordure inflammatoire vésiculeuse et au centre plus clair (aspect possible en cocarde). La confluence de plusieurs lésions donne un aspect polycyclique. Les agents les plus souvent responsables sont M. canis, et T. rubrum.

Intertrigo des petits plis

Ils sont dus à des dermatophytes anthropophiles : var. interdigitale et E. flocosum
Aux pieds, l’intertrigo interdigito-plantaire débute préférentiellement dans le quatrième espace interorteil (« pied d’athlète »). Ils sont plus fréquents chez l’homme et sont favorisés par le port de chaussures imperméables ; la contamination ayant le plus souvent lieu à partir de sols contaminés. L’aspect est d’abord celui d’une macération puis d’une fissuration entourée d’une peau blanchâtre épaissie. Il s’y associe un prurit parfois intense en particulier en cas de contact avec l’eau. Cette lésion peut s’étendre vers la plante du pied.

Examen direct

Il s’agit de l’étape incontournable de la démarche diagnostique au niveau du laboratoire. II permet d’affirmer la présence du champignon à l’état parasitaire confirmant le diagnostic d’une mycose et justifiant la mise en route (sans attendre le résultat des cultures) du traitement.
Les prélèvements sont examinés dans la potasse à 30% ou le lactophénol en vue de les ramollir et de les éclaircir.
Il s’effectue soit directement à l’état frais par montage dans un liquide non coloré, soit en utilisant un colorant permettant de mieux visualiser les blastoconidies : bleu au lactophénol, noir chlorazole
Cet examen va montrer la présence de levures de 2 à 4μm de diamètre ovales ou rondes avec des bourgeonnements avec ou sans pseudofilaments.

Dermatophytose de la peau glabre

Prélèvement

Il devra être réalisé à distance de tout traitement antifongique local ou systémique (fenêtre thérapeutique de 15 jours environ pour la peau)
Les lésions sont grattées à leur périphérie à l’aide d’un grattoir de Vidal ou d’une curette de Brocq,
Dans les intertrigos inter-digito-plantaires, souvent colonises par des bactéries et des moisissures, il convient d’essuyer préalablement la zone à prélever, à l’aide d’une compresse stérile. Ceci évitera d’accrocher d’éventuelles moisissures saprophytes, qui pourraient freiner la croissance des dermatophytes. Les produits de grattage sont recueillis dans un récipient stérile. S’il existe une lésion suintante, il convient de la frotter avec un écouvillon stérile.

Dermatophytoses de la peau glabre

Dermatophytie circinée

Le plus souvent, un traitement local est suffisant, basé sur l’emploi d’une crème ou d’une pommade.
Les imidazolés, la ciclopiroxolamine, le tolnaftate s’utilisent pendant 3 semaines, alors que la terbinafine ne nécessite que 2 semaines de traitement en application quotidienne, ou 8 jours de traitement en application biquotidienne.
Lorsque l’atteinte est très kératosique ou croûteuse, un décapage avec une préparation kératolytique est nécessaire au préalable au traitement antifongique.
C’est l’extension des lésions qui est le critère principal à considérer pour décider d’un traitement systémique.

Atteinte des grands plis

Le champignon en cause est le plus souvent anthropophile et le traitement local est la règle, sauf en cas de récidives itératives ou de lésions associées qu’il faut rechercher dès le premier épisode. Le choix de la forme galénique est dans ce cas essentiel, car il faut éviter la macération, source de récidive : gel, lotion ou poudre sont privilégiés.

Atteinte des petits plis

De même, le traitement local est la règle avec gel, poudre, lotion..
Les espèces en cause sont essentiellement anthropophiles et la prise en charge des facteurs favorisants est importante : suppression de la macération, traitement d’une hyperhidrose associée, séchage des espaces inter-orteils.
Les antiseptiques et les asséchants sont nécessaires en cas de lésions suintantes associées.

Dermatophyties des paumes et plante

L’hyperkératose physiologique, parfois majorée par la maladie dermatophytique elle-même, oblige à prescrire un traitement systémique. La terbinafine pour une durée de 6 semaines est le traitement de première intention. Lorsque l’on utilise des traitements systémiques fongistatiques, la durée de traitement est plus longue, et il est préférable d’associer un traitement local. Le kétoconazole nécessite 1 à 2 mois de traitement et la griséofulvine 1 à 3 mois

Pityriasis versicolor

Traitement local

Consiste en général à décaper la peau pour la débarrasser des squames souvent abondantes, par un brossage mécanique ou chimique (savons, alcool, acide salicylique…), avant d’appliquer l’antifongique

Antifongiques topiques

Dans les formes peu extensives, 1 application sur tout le corps et sans omettre le cuir chevelu, d’un topique azolé comme le gel moussant de ketoconazole a 2 %. Le sulfure de selenium, moins couteux, est une alternative avec 2 applications par semaine pendant 2 semaines.
Dans les formes tres extensives, les azoles actifs par voie systemique sont prescrits (fluconazole).

PROPHYLAXIE

Elle est fonction de la localisation du type de mycose :

Prophylaxie des mycoses des pieds

– Eviter de marcher les pieds nus au bord des piscines, les douches collectives tout en sachant que le chlore favorise le développement de ces champignons ;
– Porter des sandalettes ou des chaussures de protection ;
– Sécher correctement les pieds y compris les espaces inter-orteils
– Utiliser un spray ou une poudre antifongiques dans les chaussures, les chaussettes ou directement sur les pieds ceci chez les personnes ayant une pratique régulière de sport ;
– Porter des chaussures aérées et non occlusives.

Prophylaxie des mycoses des grands plis

– Eviter le port des vêtements serrés ;
– Bien essuyer les plis inguinaux après le bain

Prophylaxie des dermatophyties

Les dermatophyties surtout celles des pieds sont récidivantes et chroniques. Il faut respecter la durée du traitement ainsi que certaines règles :
– Se laver les pieds après chaque entrainement pour les sportifs ;
– S’essuyer les espaces inter-orteils après le bain ;
– Changer chaque jour de chaussettes, les préférer en coton ;
– Eviter de marcher pieds nus sur le sol. 4. Prophylaxie du Pityriasis versicolor
– Usage personnel des serviettes et des habits
– Lavage régulier des serviettes
– Séchage adéquat des vêtements au soleil

Autres mesures prophylactiques

– Eviter les excès de savon
– Lavage régulier des tapis de salle de bain ;
– Traitement des traumatismes cutanés qui constituent une porte d’entrée pour les agents des mycoses ;
– Eviter les facteurs favorisants responsables des récidives : antibiotiques, hormones stéroïdes…

Méthodes de diagnostic mycologique utilisées

Prélèvement

Conditions de prélèvement

Avant tout prélèvement mycologique, s’assurer que le patient n’est pas sous traitement antifongique. Si tel est le cas, une fenêtre thérapeutique d’au moins 2 semaines est nécessaire.

Modalités du prélèvement

Chaque lésion est prélevée séparément avec du matériel stérile.
 Lésions cutanées
– Lésion squameuse : le prélèvement se fait à l’aide d’une curette, d’un grattoir de Widal ou d’un vaccinostyle stérile.
On procède par grattage des squames en bordure de lésion. Les lésions sont recueillies dans une boîte de Pétri. En cas de suspicion du Pityriasis versicolor, on utilise la technique du “scotch test “ cutané consistant en une apposition d’un ruban adhésif sur la lésion puis dépôt sur une lame porte objet pour l’examen microscopique direct
– Lésion suintante : il se fait par écouvillonnage.
 Intertrigo ou atteinte des plis
Le prélèvement est réalisé à la périphérie des lésions par grattage au bistouri. Les squames sous forme de dépôts blanchâtres sont recueillies dans une boite de Pétri.

Technique

Examen direct

Il est fait à l’aide d’un éclaircissant qui est la solution de noir de chlorazole. Cet examen permet de visualiser la présence de levures lorsque celles-ci sont abondantes dans l’échantillon et des filaments réguliers cloisonnés dans le cas des dermatophytes.

Culture

On utilise de milieux gélosés coulés dans des tubes à vis:
– Milieu SC afin d’empêcher la pousse des bactéries saprophytes.
– Milieu SCA pour s’opposer à la croissance des bactéries et des moisissures saprophytes.
Près de la flamme d’un bec Bunsen, l’ensemencement est effectué par point, il faut s’assurer de ne pas refermer totalement le bouchon des tubes car la culture est faite dans des conditions aérobies
Les tubes ensemencés sont incubés à 25-30°C. La lecture est faite après 48h (pousse des Candida) et en cas d’absence de pousse, les tubes sont conservés pendant un mois et examinés régulièrement.

Aspects quantitatifs

Dans cette étude, on note une évolution dans les demandes d’examen : 40 demandes en 2014 contre 134 en 2016. Autrement dit, elles se sont multipliées par 3.Une telle évolution montre tout l’intérêt que les cliniciens portent de plus en plus aux examens mycologiques. Encore faut-il renforcer les compétences dans ce domaine pour un diagnostic biologique de qualité.
La basse demande enregistrée en 2014 s’explique par le fait que le labo du HEAR effectuait lui-même ses examens mycologiques
La demande concerne davantage les patients de sexe féminin (sexe ratio F/H de 1.11) et les sujets adultes (82% des demandes). Elle est 2 fois plus importante durant la saison sèche que durant la saison pluvieuse mais cela s’explique par le fait que la saison sèche à Dakar est beaucoup plus longue (8 mois) que la saison des pluies (4 mois)

Aspects qualitatifs

Pourcentage de positivité des examens mycologiques

Dans notre étude sur 316 suspicions de mycoses de la peau glabre, nous avons enregistré 159 cas confirmés soit un taux de prévalence globale de 50.3%.
Toujours au Sénégal, Dia M. a obtenu un taux de prévalence global de 56,09 % dans son étude prospective qui s’est déroulée du 09 septembre 2013 au 30 avril 2014 au laboratoire de parasitologie du CHNUF [14]
Par ailleurs, au Maroc, une étude rétrospective menée par Hicham M. sur les mycoses cutanées superficielles à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed v de Rabat entre janvier 2008 et décembre 2012, parmi 1982 prélèvements suite à une suspicion de mycose de la peau glabre, 1160 étaient positifs soit une prévalence de 58.5% [18]
Nos résultats sont donc parfaitement en phase avec ces études africaines.
Cependant, dans l’étude de Costa-Orlandi C.B. et coll. [10] au Brésil, on a confirmé 82 cas de mycoses soit un taux de prévalence de 35,19%.
D’autre part, il y a une évolution à la hausse du pourcentage de positivité sur les 3 années d’étude.
En ce qui concerne les mois, la prévalence a connu des pics en Septembre et Octobre, ce qui peut s’expliquer par l’humidité élevée pendant ces mois. Ceci est également valable pour expliquer l’indice de positivité élevée durant la saison pluvieuse
Le pourcentage de positivité des examens mycologiques de la peau glabre ne variait pas de façon significative selon le sexe ou l’âge des patients.
Nous avons noté une différence significative du pourcentage de positivité selon le diagnostic clinique évoqué : les lésions squameuses et le pityriasis versicolor avec 66% chacun, les atteintes des plis viennent en deuxième position avec 65%.Or, seulement 37% des suspicions de keratodermie ont été confirmées.
Ceci montre l’importance du diagnostic mycologique notamment en cas de suspicion de keratodermie.
Dia M. déclare des taux de positivité semblables pour les atteintes de plis (66.67%), keratodermies (36.36%) et des taux inférieurs quant à Pityriasis versicolor (40 %) par rapport aux localisations des lésions, 50 % des atteintes des pieds étaient confirmées mycologiquement contre seulement 25% des atteintes des fesses et 35% de celles des mains.

Les espèces fongiques isolées

Parmi les 17 espèces identifiées, Candida constitue le genre le plus isolé : Candida albicans représentent 29.5% des souches isolées suivi par Candida sp (27%) et Candida tropicalis (3%) Quant aux dermatophytes, ils constituent 10.8 % des souches isolées, ils sont repartis comme suit : Trichophyton rubrum 5.5 %, Trichophyton soudanense 3.5%, Epidermophyton flocosum 1.2% et Trichophyton violaceum 0.6%
Malassezia furfur représente 9.5% des souches, tandis que le reste des souches correspond aux moisissures à hauteur de 16.2% (dont 11.9% appartiennent au genre fusarium) et aux associations de souches (1.8 %)
La majorité des souches de Candida albicans ont été retrouvés en cas d’atteinte des plis (78.7%) puis dans les keratodermies (14.8%).Pour candida sp, on a retrouvé 44% et 39% successivement. Trichophyton rubrum a été isolé principalement lors des d’atteinte des plis (88.8%) et Trichophyton soudanense a été incriminé dans les keratodermie et lésions squameuse a raison de 33% chacun. Malassezia furfur quant a lui a été surtout identifié dans les cas de Pityriasis versicolor (66.6 %), mais aussi dans les lésions squameuses (20%)
Comparativement, pour DIOUF M.M. ; qui a mené une étude rétrospective au même laboratoire que le nôtre de 2004 à 2010 [16] ; C. albicans constitua l’espèce fongique la plus isolée avec 30,30% de la flore fongique identifiée, on le retrouvait principalement en cas d’atteinte des plis (50%) et keratodermie (20%).T. soudanense venait en deuxième position en représentant 25,75% de la flore, il a été isolé surtout dans les dermatophyties et l’herpès circiné : 29% chacun. Il a déclaré 3 souches de M. furfur dont 2 cas isolés dans un diagnostic de Pityriasis versicolor (66,7%) et 1 cas dans des lésions squameuses (33,3%). Ceci dit, il n’a pas isolé fusarium sp.
Au Maroc, Kamil N. dans son étude prospective du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2013 menée à l’hôpital Ibn Sina de Rabat [21], Les mycoses de la peau glabre à dermatophytes sont majoritaires, on trouve Trichophyton rubrum à 83% suivi de Candida sp (5.8%), C. albicans (5.7%) et Trichophyton mentagrophytes (2.1%). Pour le pityriasis versicolor, l’agent étiologique exclusif était Malassezia furfur (100%)
En conclusion, on note que des variations importantes peuvent survenir d’une zone géographique à l’autre et parfois même dans une même zone géographique.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LES MYCOSES DE LA PEAU GLABRE
I.DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
1. Les agents pathogènes
1.1. Classification
1.2. Morphologie
1.3. Habitat
1.4. Pouvoir pathogène
2. Mode de contamination
3. Facteurs favorisants
3.1. Candida
3.2 Malassezia furfur
3.3. Les dermatophytes
4. Répartition géographique
4.1.Candida
4.2 Malassezia furfur
4.3. Les dermatophytes
III. MANIFESTATIONS CLINIQUES
1.Candidoses de la peau glabre : intertrigos candidosiques
2. Malasseziose : Le pityriasis versicolor
3. Dermatophytose de la peau glabre
IV. DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE
1. Candidose de la peau glabre
1.1. Prélèvement
1.2. Examen direct
1.3. Culture
2. Dermatophytose de la peau glabre
2.1. Prélèvement
2.2 Examen direct
2.3 Culture
3. Pityriasis versicolor
3.1. Prélèvement
3.2. Examen direct
3.3 Culture
V.TRAITEMENT
1) Antifongiques
a) Systémiques
b) Topiques
2) Candidoses de la peau glabre
3) Dermatophytoses de la peau glabre
a) Dermatophytie circinée
b) Atteinte des grands plis
c)Atteinte des petits plis
d) Dermatophyties des paumes et plante
4) Pityriasis versicolor
a) Traitement local
b) Antifongiques topiques
VI. PROPHYLAXIE
1. Prophylaxie des mycoses des pieds
2. Prophylaxie des mycoses des grands plis
3. Prophylaxie des dermatophyties
4. Prophylaxie du Pityriasis versicolor
5. Autres mesures prophylactiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE D’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
1. Patients
2. Méthodes
2.1. Méthodes de diagnostic mycologique utilisées
2.2. Méthode d’analyse des données
III. RESULTATS
1. Caractéristiques de l’échantillon
1.1. Répartition des examens mycologiques selon l’année
1.2. Répartition des examens mycologiques selon le mois
1.3. Répartition des examens mycologiques selon la saison
1.4. Répartition des examens mycologiques selon le sexe
1.5. Répartition des examens mycologiques selon l’âge
1.6. Répartition des examens mycologiques selon le diagnostic évoqué
1.7. Répartition des examens selon la localisation des lésions
2. Détermination du pourcentage de positivité des examens mycologiques
2.1. Pourcentage de positivité des examens selon l’année
2.2. Pourcentage de positivité des examens selon le mois
2.3. Pourcentage de positivité des examens selon la saison
2.4. Pourcentage de positivité des examens selon le sexe des patients
2.5. Pourcentage de positivité des examens selon les tranches d’âge
2.6. Pourcentage de positivité des examens selon le diagnostic évoqué
2.7. Pourcentage de positivité des examens selon la localisation des lésions
3. Répartition des espèces fongiques identifiées
3.2. Répartition selon l’année
3.3. Répartition selon le mois
3.4. Répartition selon la saison
3.5. Répartition selon le sexe des patients
3.6. Répartition selon les tranches d’âge des patients
3.7. Répartition selon le diagnostic évoqué
3.8. Répartition selon la localisation des lésions
4. Etude analytique des cas de mycoses de la peau glabre diagnostiquées
4.1. Répartition annuelle des cas
4.2. Répartition selon les mois
4.3. Répartition selon la saison
4.4. Répartition selon le sexe
4.5. Répartition selon les tranches d’âge
4.6. Répartition selon le diagnostic évoqué
4.7. Répartition selon la localisation des lésions
IV. DISCUSSION
1. Limites de la méthodologie
2. Aspects quantitatifs
3. Aspects qualitatifs
3.1. Pourcentage de positivité des examens mycologiques
3.2. Les espèces fongiques isolées
3.3. Répartition des cas
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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