Soutenance mémoire
La méningite bactérienne se définit comme étant une inflammation aiguë ou chronique des méninges et des espaces sous-arachnoïdiens due au développement dans l’organisme d’une bactérie endocellulaire généralement saprophyte du rhinopharynx de l’homme (1, 2). Découvertes en 1805 par Viesse après une épidémie à Genève (Suisse), les méningites bactériennes sévissent dans le monde entier (2, 3). Elles sont essentiellement causées par Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniæ, ou Haemophilus influenzae. Dans les pays en voie de développement, les méningites bactériennes restent une urgence médicale et un problème de santé publique par la fréquence des épidémies et la forte mortalité surtout chez les enfants de moins d’un an (2, 4). Les méningites bactériennes aiguës communautaires sont associées à des taux de mortalité et de séquelles élevés, qui ont peu diminué au cours des dernières années (5). Le programme élargi de vaccination à Madagascar contient des vaccins antiHaemophilus depuis 2008 et des vaccins anti-pneumococciques depuis 2012. Des formes graves pourtant sont rencontrées à l’Hôpital Universitaire Mère Enfant Tsaralalàna (HUMET) et constituent toujours la première cause de mortalité au sein de cet établissement.
Définition
Les méningites purulentes (bactériennes) sont liées à l’envahissement du liquide céphalorachidien (LCR) par des bactéries qui s’y développent .
Epidémiologie
Selon l’OMS, en dehors des épidémies, l’incidence annuelle de la méningite bactérienne est de 1,2 millions dans le monde, et le nombre de décès annuel est estimé à 135.000 (7). En France, d’après les données de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), l’incidence des méningites en 2006 était à 2,23/100 000 habitants, tous les âges confondus (8). Au Rwanda, les méningites bactériennes représentent 1,1 à 2,7 % des hospitalisations en pédiatrie avec 15 à 45 % des décès (9). A Madagascar, on a constaté entre 1998-2000 que les méningites bactériennes confirmées ont été diagnostiquées chez les moins de un an dans 59 à 79 %. La létalité varie de 30 à 41 % .
Physiopathologie
Les germes responsables des méningites bactériennes de l’enfant (nourrisson et grand enfant) sont Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) ; Neisseria meningitidis (méningocoque) ; le Streptocoque du groupe B ; Staphylococcus auréus ; Escherichia coli et exceptionnellement, depuis la généralisation de la vaccination contre ce germe, Haemophilus influenzae b. L’envahissement des espaces méningés suppose différentes étapes préalables :
– colonisation des muqueuses oropharyngées ou intestinales en fonction du germe
– translocation vers le sang ;
– résistance aux défenses de l’organisme et multiplication dans le sang ;
– traversée de la Barrière Hémato-Méningé (BHM) et multiplication dans le LCR.
La pénétration des germes dans le LCR se fait essentiellement:
– par voie hématogène (septicémie ou bactériémie) ;
– avec franchissement secondaire de la BHM (notamment au niveau des plexus choroïdes) .
La réponse de l’hôte conduit alors à la production de cytokines par des cellules à activité macrophagique in situ : tumor necrosis factor alpha (TNFa), interleukines (IL) 1 et 6. L’afflux des polynucléaires dans le LCR et l’augmentation de la perméabilité de la barrière hémato encéphalique conduisent alors à l’inflammation méningée et à l’œdème cérébral (10). Tout ceci explique les symptômes observés et pour partie les mécanismes des séquelles cérébrales induites .
Facteurs de risque de méningite
Infection materno-fœtale
Le nouveau né est particulièrement à risque d’infection invasive du fait de son immaturité immunologique. L’environnement autour de sa naissance est donc particulièrement important. Les facteurs de risque d’infections materno-fœtales sont maintenant bien connus et largement diffusés par la société de néonatalogie : fièvre maternelle, rupture prolongée des membranes, mauvaise adaptation néonatale, liquide méconial teinté,… Concernant les infections à Streptococcus agalactiae (streptocoque B), il existe des recommandations de prévention et le non-respect de ces recommandations expose le nouveau-né à un risque d’infection néonatale. Elles reposent sur un prélèvement vaginal systématique de toutes les femmes pendant leur grossesse entre la 35ème et la 37ème semaine de grossesse et une antibiothérapie per-partum systématique en cas de prélèvement positif .
Facteurs dépendant des germes responsables
Streptococcus pneumoniae
Les éléments prédisposant à ces infections invasives sont les suivants :
Facteurs liés à l’hôte
Il est bien connu que certains terrains prédisposent aux infections pneumococciques : sujets jeunes, sexe masculin, une maladie sous jacente (11). Les patients qui présentent une splénectomie, chirurgicale ou fonctionnelle, sont particulièrement exposés. Des déficits immunitaires humoraux ou cellulaires (déficit en anticorps : hypogammaglobulinémies, infection par le VIH, autres déficits) sont aussi impliqués.
Facteurs liés à l’environnement
Il existe une saisonnalité des infections invasives à pneumocoque, avec en particulier des pics infectieux pendant l’hiver. Chez l’enfant, il existe une corrélation entre une infection au Virus Respiratoire Syncitial (VRS) et la survenue d’infection invasive à pneumocoque, à la différence de l’infection grippale qui serait sans effet (12). Ainsi la collectivité est un facteur de risque d’infection invasive à pneumocoque.
Facteurs liés au germe
Après la vaccination généralisée, il existe des souches qui ont émergé, déjà présentes de façon concomitante avec les souches vaccinales mais qui n’étaient pas majoritaires avant la vaccination comme les sérotypes de pneumocoque autre que ceux contenu dans le vaccin .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL SUR LES MENINGITES BACTERIENNES
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
4. Facteurs de risque de méningite
5. Les signes
6. Le diagnostic
7. Les traitements
8. Evolution et Complications
9. Pronostics
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. MATERIELS ET METHODE
1. Cadre de l’étude
2. Recrutement des patients
3. Sélection des patients
4. Les paramètres d’étude
5. L’analyse des données
II. RESULTATS
1. Etude descriptive
1.1. Le profil socio épidémiologique
1.2. Les Mois de l’étude
1.3. Anamnèse
1.4. La situation actuelle
1.5. L’issue des patients
1.6. Le séjour hospitalier
1.7. Les séquelles à la sortie
1.8. Les foyers infectieux associés
1.9. Le diagnostic final
2. Facteurs intervenant dans la méningite bactérienne
2.1. Définition de la méningite bactérienne grave
2.2. Etude des facteurs de risque de gravité de la méningite bactérienne
2.3. Analyse du délai de survenue des facteurs de risque de gravité
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
1.1. Epidémiologie
1.2. Manifestations cliniques
1.3. Evolution et issue des patients
1.4. Résultats bactériologiques
1.5. Etude des facteurs de risque de gravité
1.6. Analyse de survie
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
