Rappel sur les maladies trhomboemboliques

RAPPELS SUR LES MALADIES THROMBOEMBOLIQUES 

LES MALADIES THROMBOEMBOLIQUES 

Définitions

• Le terme de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe
– la thrombose veineuse : obstruction d’une veine par un caillot de sang ou thrombus; on l’appelle aussi phlébite (ou thrombophlébite), ce terme étant plutôt réservé aux thromboses s’accompagnant de signes cliniques marqués (inflammation de la veine).
– l’embolie pulmonaire : complication immédiate et directe de la thrombose liée à la migration d’un fragment de thrombus (embol) jusque dans les poumons. C’est une complication grave qui peut être mortelle d’emblée ou entraîner à long terme une insuffisance respiratoire chronique.
– le syndrome post-phlébitique : complication à long terme liée aux lésions locales qui résultent du processus thrombotique.
Le syndrome post-phlébitique est une maladie invalidante et coûteuse.

Siège

• La thrombose veineuse siège le plus souvent dans les veines profondes des membres inférieurs mais peut aussi atteindre d’autres territoires :
– les veines superficielles (en général variqueuses)
– les veines des membres supérieurs (à la suite d’une perfusion, de la pose d’un cathéter +++)
– les veines de tous les organes : rénales, mésentériques, rétiniennes, cérébrales, etc…
• En raison de leurs modalités évolutives différentes les thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inférieurs doivent être distinguées selon :
❖ Leur siège :
Proximal (au dessus du Genou ou sus-poplitée) .

Manifestations à long terme

Deux complications plus tardives des TVP sont préoccupantes. Ce sont les récidives thromboemboliques et la maladie post-thrombotique. Des données chiffrées sur ces complications proviennent d’une étude italienne récente portant sur plus 500 patients présentant une TVP, confirmée par phlébographie, suivis prospectivement pendant 8 ans :
– La fréquence des récidives était de 25% à 5 ans et de 30% à 8 ans.
– La fréquence de la maladie post-thrombotique était de 20% dès la 2eme année et de 30% à 5 ans. On admet que même lorsque la TVP est correctement traitée, ce qui était le cas dans l’étude ci-dessus, le taux de récidives à 1 an est de l’ordre 5 à 10% après une première TVP et passe à 10-20% s’il y a eu déjà récidive. De même, la maladie post-thrombotique est presque inévitable si la TVP n’est pas correctement traitée. Elle peut être symptomatique dès les mois qui suivent une TVP ou ne se révéler que 5 à 10 ans après. Sa .fréquence varie selon les séries entre 10% et 90%: cette grande variabilité s’explique par l’hétérogénéité des critères diagnostiques utilisés pour son dépistage (simples signes cliniques ou différents examens paracliniques) et par le délai d’observation des patients (de 1 à 10 ans…).

Evolution de l’embolie pulmonaire

L’EP peut être massive, aiguë, avec une issue mortelle rapide (10% de décès dans la première heure). Mais le plus souvent les EP sont multiples et les manifestations cliniques n’apparaissent qu’à un stade critique, après plusieurs migrations inapparentes. L’embolie pulmonaire retentit sur le système circulatoire et sur les échanges gazeux :
– l’atteinte circulatoire est le facteur de gravité principal :
l’obstruction de l’artère pulmonaire ou de ses branches entraîne une surcharge du ventricule droit pouvant aboutir à une défaillance cardiaque parfois brutale. Une hypertension artérielle pulmonaire chronique peut être la conséquence d’embolies pulmonaires répétées non traitées.
– les perturbations des échanges gazeux sont dues à l’absence de perfusion de régions ventilées (hypoxie) ; l’hyperventilation compensatrice qui en résulte se traduit une hypocapnie (diminution du contenu sanguin en CO2).

Les facteurs de risque intrinsèques au patient 

• L’âge représente un des plus importants facteurs de risque de TVP après la chirurgie. W.Coon dans une étude épidémiologique portant sur plus de 4000 patients a pu établir que si le risque thrombo-embolique était arbitrairement fixé à 1 pour un sujet de 35 ans. Il s’élevait à 2,2 à 50 ans et augmentait considérablement au-delà [7].
• L’obésité apparaît au deuxième rang des facteurs de risque après l’âge dans l’étude transversale d’Anderson portant sur un collectif de 123 1 patients porteurs d’une TVP [8].
• Les antécédents de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Plus d’un quart (26%) des 1231 patients de l’étude d’Anderson présente des antécédents de MTEV. Dans l’étude cas contrôle Sirius, portant sur des patients non hospitalisés présentant une TVP, l’existence d’antécédents de MTEV multiplie par 15,6 le risque de TVP [6].
• L’alitement prolongé (supérieur à 5 jours) concerne 12% des patient de l’étude d’Anderson et l’immobilisation récente multiplie par 5,6 le risque de TVP [6]. La fréquence des thromboses veineuses autopsiques dépasse 50% après 5 ou 6 jours d’alitement sans traitement antithrombotique quelle que soit la nature chirurgicale ou médicale de la pathologie à l’origine du décès. A côté de l’immobilisation totale au lit, où le risque thrombotique est manifeste, la réduction de l’autonomie d’un patient assurant seulement ses transferts lit-fauteuil ou confiné au fauteuil roulant expose également à un risque non négligeable. Le risque de TVP augmente dans ces conditions si l’on recourt à des systèmes de contention faisant obstacle au retour veineux.
• L’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs.
• Les états thrombophiliques résultant d’anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation (déficit en anti-thrombine III, protéine S, résistance à la protéine C activée, déficit en deuxième cofacteur de l’héparine, anomalies du fibrinogène ou de la fibrinolyse, anticorps antiphospholipides). L’hyperhomocystéinémie résultant d’une carence vitaminique (folates, vitamine B6, vitamine B12) apparaît comme un facteur de risque de MTVE dont le rôle semble augmenter avec l’âge [9].
• Facteurs plus hypothétiques. D’autres facteurs plus hypothétiques pourraient concourir à l’augmentation du risque de maladie veineuse thromboembolique chez le sujet âgé. Les modifications hémorrhéologiques associées à l’âge et les modifications de l’équilibre entre les facteurs procoagulants (augmentation du fibrinogène, des facteurs V, VII, VIII, Xa, de l’activité thrombine, de l’adhésivité plaquettaire) et les facteurs anticoagulants (diminution de l’activité fibrinolytique et de l’antithrombine III) engendreraient un état naturel d’hypercoagulabilité [10,11].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- RAPPEL SUR LES MALADIES TRHOMBOEMBOLIQUES
A- Définition
B- Siège
C- Epidémiologie
1- Thromboses veineuses profondes (T.V.P)
2- Embolies pulmonaires (E.P)
3- Manifestations à long terme
D- Mécanisme de constitutions des thromboses veineuses
1- Physiopathologie
2- Constitution du thrombus
3- Devenir de thrombus
4- Evolution de l’embolie pulmonaire
5- La maladie post-phlébitique
E- Facteurs pathogéniques
E.1- Les facteurs de risque intrinsèques au patient
E.2- Les pathologies à potentiel thrombogène
E.3- Grossesse et accidents thromboemboliques veineux
F- Diagnostic
F.1- Diagnostic de la thrombose veineuse profonde des membres
Inférieurs
1- Signes cliniques
2- Examens paracliniques
a- Phlébographie
b- Echo-doppler veineux
c- Dosage des D-dimères
3- Démarche diagnostique
F.2- Diagnostic de l’embolie pulmonaire
1- Signe clinique
2- Examens complémentaire d’orientation
3- Examen de confirmation
a- Examens visualisant l’embolie pulmonaire
b- Examens indirects
4- Stratégie diagnostique
F.3- Diagnostic de la maladie post-thrombotique
1- Signes cliniques
2- Exploration
G- Traitements
G.1- Principes du traitement
1- Mesures générales
2- Traitement anti-coagulant
3- Traitement chirurgical
4- Traitement thrombolytique
5- Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE
II- METHODOLOGIE
A- Méthodes de recrutement des patients
1- Les critères d’inclusion
2- Les critères d’exclusion
B- Observation succinctes des cas retenus issus du C.M III
C- Observations des cas vus en Service de Réanimations
TROISIEME PARTIE
III- RESULTATS
A- Siège
B- Complication
C- Facteurs favorisant
D- Evolution
QUATRIEME PARTIE
IV- COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
A- Commentaires
B- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES

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