Soutenance mémoire
Les fractures embarrures du crâne représentent une des complications précoces des traumatismes crâniens, qui se définissent par une solution de continuité de la paroi osseuse de la voûte du crâne avec enfoncement [1]. C’est une fracture complexe qui résulte d’un choc violent appliqué sur une faible surface d’os plat, avec dépression au niveau du point d’impact et propagation centrifuge de l’onde de choc [2]. Dans la littérature, l’incidence annuelle [3] varie de 150 à 300 pour 100000 habitants ; en France, elle est d’environ 150 000 cas. On note une nette prédominance masculine, avec un sex-ratio de 2 à 3/1. Elle est grave, la mortalité sur l’ensemble des traumatisés crâniens est de 3 à 6%, mais peut atteindre 30 à 70% dans les formes graves [3]. Le pronostic de ces fractures embarrures dépend: d’une part de la nature, de la forme, des dimensions et de la vélocité de l’objet en cause, et d’autre part de la lésion primitive du cerveau provoquée par l’objet vulnérant. Sur ce fait, l’évolution des fractures embarrures du crâne dépendra : de la gravité de la lésion cérébrale, du retard de l’évacuation du malade et de la qualité et de la rapidité [4] de la prise en charge.
RAPPELS ANATOMIQUES
L’OSTEOLOGIE DU CRANE
Le crâne est formé de 8 os, dont 4 sont des os impairs et 2 pairs. Le squelette du crâne comprend deux parties : le crâne cérébral (voûte et base) et le crâne facial qui ne fait pas l’objet de notre étude .
Configuration externe
a) La voûte du crâne : c’est la partie visible qui est constituée par les deux os pariétaux et une partie de l’os frontal, des deux os temporaux et de l’os occipital.
• Les os pariétaux : os principal de la voûte du crâne, pairs et symétriques, reliés entre eux par la suture sagittale ou suture interpariétale, relié avec l’os frontal par la suture coronale et avec les os temporaux par les sutures squameuses.
• L’os frontal : c’est un os impair situé dans la région antéro-supérieure du crâne. Cet os se forme à partir de deux os séparés, joints par une suture médiane, qui est la suture métopique. Chez l’adulte, elle est moins visible contrairement aux enfants.
• Les os temporaux : ils délimitent avec le sphénoïde la fosse cérébrale moyenne. Chaque os temporal se divise en quatre régions : la partie squameuse mince, la partie tympanique, la partie pétreuse et la partie mastoïdienne.
• L’os occipital : c’est un os impair, formant la paroi postérieure de la voûte du crâne, du plancher squameux et lambdoïdal de la boite crânienne. Il est percé par le trou occipital (foramen magnum), communiquant la boite crânienne et le foramen vertébral. Il est relié aux os pariétaux par la suture lambdoïde et s’articule également avec le sphénoïde.
b) Le plancher du crâne : c’est la partie cachée, appelée aussi base du crâne, creusée par des trous, d’où sortent ou entrent les vaisseaux et les nerfs crâniens. Il est formé par six os, à savoir l’os frontal sur sa partie médiane, l’éthmoïde,le sphénoïde, une partie de l’os occipital et une partie des deux os temporaux, sur lequel repose l’encéphale.
• L’éthmoïde : c’est une structure délicate et légère du fait de la présence des sinus, appelés sinus éthmoïdaux. L’éthmoïde est divisé en quatre parties, dont la lame criblée, la lame perpendiculaire médiane et les deux masses latérales, qui se projettent vers le bas à partir de la lame criblée de l’éthmoïde.
• Le sphénoïde : c’est un os qui occupe tout le plancher de la fosse cérébrale moyenne, il s’articule également avec plusieurs os du crâne, dont en arrière avec l’os occipital, latéralement avec les os temporaux et les os pariétaux et en avant avec l’os frontal et l’éthmoïde.
Etude de l’os du crâne en coupe
En coupe sagittale, le crâne se subdivise en plusieurs structures, et de l’extérieur vers l’intérieur on a : la table externe, le diploé qui est un élément très vascularisé par les veines diploïques, et la table interne.
Particularité du crâne de l’enfant
Le rapport tête/corps est plus important chez le tout petit, grossièrement ¼ contre 1/8 chez l’adulte, ce qui l’expose davantage au traumatisme. Le crâne du nourrisson est élastique et déformable, car les sutures sont ouvertes et l’os est mince. Un impact crânien peut ainsi provoquer un enfoncement osseux fugitif et entraîner des lésions sous-jacentes sans trace de lésion osseuse [5]. La dure-mère est étroitement attachée à la boite crânienne, une multitude de petits vaisseaux, artériels et veineux, ainsi que les sinus dure-mériens sont directement menacés par la mobilité des plaques osseuses. Les risques de pertes sanguines sont plus importants que chez l’adulte [6]. A l’intérieur de la boite crânienne, le cerveau est de consistance plus molle, car il contient plus d’eau que le cerveau mature, et moins de myéline (90% d’eau dans la substance blanche du nouveau-né, contre 75% chez l’adulte). Le potentiel de croissance et de réparation à cet âge est très grand du fait de l’intensité du métabolisme cérébral. Il faut savoir que la possibilité des lésions définitives handicapantes est majeure du fait de la vulnérabilité du cerveau .
LES ENVELOPPES ET LES REVETEMENTS
L’encéphale est une structure très riche en matière de protection et de l’extérieur vers l’intérieur, on a :
☛ La peau : la partie la plus externe qui comporte les cheveux
☛ La galéa aponévrotique
☛ L’épicrâne
☛ Les muscles [7] : le plus important est le muscle temporal, qui participe à la mastication ; il recouvre les deux os temporaux. Il y a aussi le muscle occipitofrontal, qui se divise en deux parties : le frontal en avant et l’occipital en arrière ; ils sont reliés entre eux par un large tendon plat, appelé épicrâne.
☛ Les méninges qui se subdivisent en trois parties, dont la dure-mère divisée en deux feuillets externe et interne, ensuite l’arachnoïde et la pie-mère, une membrane qui adhère intimement au cerveau .
VASCULARISATION
La vascularisation du cerveau a quelques particularités :
• le cerveau est vascularisé par 3 artères, dont les deux carotides internes et le tronc basilaire
• ils n’y a pas de veines satellites des artères, et les veines sont avalvulaires
• le système artériel du cerveau est constitué de 3 niveaux d’anastomose :
-Tronc cérébral
– Polygone de Willis
– Anastomose cortico-corticale .
|
Table des matières
INTRODUCTION
I ÈRE Partie : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
II. RAPPEL SUR LES FRACTURES EMBARRURES DU CRANE
II.1. Anatomo-pathologie
II.2. Physiopathologie : mécanisme lésionnel
II.3.Présentation Clinique
II.3.1. Les données de l’interrogatoire
II.3.2. Examen clinique
II.4. Examens paracliniques
II.4.1.Les examens d’imageries
II.4.2. Les examens biologiques
II.5.3. Examen électrique : EEG
II.5. Traitement
II.5.1. Buts
II.5.2. Moyens médicaux
II.5.3. Moyens chirurgicaux
II.5.4. Indications
II.6. Pronostic, évolution et complication
II EME Partie : METHODES
I. MÉTHODES
I. 1. Cadre d’étude
I.2.. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères d’exclusion
I.5. Modes de collecte des données
I.6. Variables étudiées
I.7. Analyse des données
I.8. Considérations éthiques
I.9. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Paramètres épidémiologiques
II.1.1. Incidence et prévalence
II.1.2. Profil du blessé
II.1.2.1. L’âge
II.1.2.2. Le sexe
II.1.3. Les circonstances étiologiques
II.2. Paramètres cliniques
II.2.1. Association ou non à un polytraumatisme
II.2.2. Le délai de la prise en charge
II.2.3. Les signes fonctionnels présentés
II.2.4. Les signes d’examens
II.2.4.1. Le score de Glasgow
II.2.4.2. Les signes locaux
II.2.4.3. Les signes neurologiques
II.3. Paramétres paracliniques
II.3.1. Les examens radiologiques demandés
II.3.2. Les topographies lésionnelles
II.3.3. Le type de la fracture embarrure
II.3.4. Les lésions associées
II.4. Paramètres thérapeutiques
II.4.1.Traitement médical
II.4.2. Prise en charge en réanimation pré-opératoire
II.4.3. Prise en charge en réanimation post-opératoire
II.4.4. Les techniques chirurgicales utilisés
II.4.5. Durée d’hospitalisation
II.5. Paramètres évolutifs
II.5.1. Complications pré-opératoires
II.5.2. Complications pos-opératoires
II.5.3. Les séquelles
III EME Partie : DISCUSSION
I.1. Paramètres épidémiologiques
I.1.1. Incidence et prévalence
I.1.2. Profil du blessé
I.1.2.1. Le sexe
I.1.2.2. L’âge
I.1.3. Les facteurs étiologiques
I.2. Paramètres cliniques
I.2.1.Association ou non à un polytraumatisme
I.2.2. Le délai de la prise en charge
I.2.3. Les signes fonctionnels présentés
I.2.4. Les signes d’examens
I.2.4.1. Le score de Glasgow
I.2.4.2. Les signes locaux
I.2.4.3. Les signes neurologiques
I.3. Paramètres paracliniques
I.3.1. Les examens radiologiques demandés
I.3.2. Les topographies lésionnelles
I.3.3. Le type de la fracture embarrure
I.3.4. Les lésions associées
I.4. Paramètres thérapeutiques
I.4.1.Traitement médical
I.4.2. Prise en charge en réanimation pré-opératoire
I.4.3. Prise en charge en réanimation post-opératoire
I.4.4. Les techniques chirurgicales utilisés
I.5. Paramètres évolutifs
I.5.1. Complications pré-opératoires
I.5.2. Complications pos-opératoires
I.5.3. Les séquelles
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
