Les fractures embarrures du crรขne reprรฉsentent une des complications prรฉcoces des traumatismes crรขniens, qui se dรฉfinissent par une solution de continuitรฉ de la paroi osseuse de la voรปte du crรขne avec enfoncement [1]. Cโest une fracture complexe qui rรฉsulte dโun choc violent appliquรฉ sur une faible surface dโos plat, avec dรฉpression au niveau du point dโimpact et propagation centrifuge de lโonde de choc [2]. Dans la littรฉrature, lโincidence annuelle [3] varie de 150 ร 300 pour 100000 habitants ; en France, elle est dโenviron 150 000 cas. On note une nette prรฉdominance masculine, avec un sex-ratio de 2 ร 3/1. Elle est grave, la mortalitรฉ sur lโensemble des traumatisรฉs crรขniens est de 3 ร 6%, mais peut atteindre 30 ร 70% dans les formes graves [3]. Le pronostic de ces fractures embarrures dรฉpend: dโune part de la nature, de la forme, des dimensions et de la vรฉlocitรฉ de lโobjet en cause, et dโautre part de la lรฉsion primitive du cerveau provoquรฉe par lโobjet vulnรฉrant. Sur ce fait, lโรฉvolution des fractures embarrures du crรขne dรฉpendra : de la gravitรฉ de la lรฉsion cรฉrรฉbrale, du retard de lโรฉvacuation du malade et de la qualitรฉ et de la rapiditรฉ [4] de la prise en charge.
RAPPELS ANATOMIQUESย
LโOSTEOLOGIE DU CRANEย
Le crรขne est formรฉ de 8 os, dont 4 sont des os impairs et 2 pairs. Le squelette du crรขne comprend deux parties : le crรขne cรฉrรฉbral (voรปte et base) et le crรขne facial qui ne fait pas lโobjet de notre รฉtude .
Configuration externe
a) La voรปte du crรขne : cโest la partie visible qui est constituรฉe par les deux os pariรฉtaux et une partie de lโos frontal, des deux os temporaux et de lโos occipital.
โข Les os pariรฉtaux : os principal de la voรปte du crรขne, pairs et symรฉtriques, reliรฉs entre eux par la suture sagittale ou suture interpariรฉtale, reliรฉ avec lโos frontal par la suture coronale et avec les os temporaux par les sutures squameuses.
โข Lโos frontal : cโest un os impair situรฉ dans la rรฉgion antรฉro-supรฉrieure du crรขne. Cet os se forme ร partir de deux os sรฉparรฉs, joints par une suture mรฉdiane, qui est la suture mรฉtopique. Chez lโadulte, elle est moins visible contrairement aux enfants.
โข Les os temporaux : ils dรฉlimitent avec le sphรฉnoรฏde la fosse cรฉrรฉbrale moyenne. Chaque os temporal se divise en quatre rรฉgions : la partie squameuse mince, la partie tympanique, la partie pรฉtreuse et la partie mastoรฏdienne.
โข Lโos occipital : cโest un os impair, formant la paroi postรฉrieure de la voรปte du crรขne, du plancher squameux et lambdoรฏdal de la boite crรขnienne. Il est percรฉ par le trou occipital (foramen magnum), communiquant la boite crรขnienne et le foramen vertรฉbral. Il est reliรฉ aux os pariรฉtaux par la suture lambdoรฏde et sโarticule รฉgalement avec le sphรฉnoรฏde.
b) Le plancher du crรขne : cโest la partie cachรฉe, appelรฉe aussi base du crรขne, creusรฉe par des trous, dโoรน sortent ou entrent les vaisseaux et les nerfs crรขniens. Il est formรฉ par six os, ร savoir lโos frontal sur sa partie mรฉdiane, lโรฉthmoรฏde,le sphรฉnoรฏde, une partie de lโos occipital et une partie des deux os temporaux, sur lequel repose lโencรฉphale.
โข Lโรฉthmoรฏde : cโest une structure dรฉlicate et lรฉgรจre du fait de la prรฉsence des sinus, appelรฉs sinus รฉthmoรฏdaux. Lโรฉthmoรฏde est divisรฉ en quatre parties, dont la lame criblรฉe, la lame perpendiculaire mรฉdiane et les deux masses latรฉrales, qui se projettent vers le bas ร partir de la lame criblรฉe de lโรฉthmoรฏde.
โข Le sphรฉnoรฏde : cโest un os qui occupe tout le plancher de la fosse cรฉrรฉbrale moyenne, il sโarticule รฉgalement avec plusieurs os du crรขne, dont en arriรจre avec lโos occipital, latรฉralement avec les os temporaux et les os pariรฉtaux et en avant avec lโos frontal et lโรฉthmoรฏde.
Etude de lโos du crรขne en coupe
En coupe sagittale, le crรขne se subdivise en plusieurs structures, et de lโextรฉrieur vers lโintรฉrieur on a : la table externe, le diploรฉ qui est un รฉlรฉment trรจs vascularisรฉ par les veines diploรฏques, et la table interne.
Particularitรฉ du crรขne de lโenfantย
Le rapport tรชte/corps est plus important chez le tout petit, grossiรจrement ยผ contre 1/8 chez lโadulte, ce qui lโexpose davantage au traumatisme. Le crรขne du nourrisson est รฉlastique et dรฉformable, car les sutures sont ouvertes et l’os est mince. Un impact crรขnien peut ainsi provoquer un enfoncement osseux fugitif et entraรฎner des lรฉsions sous-jacentes sans trace de lรฉsion osseuse [5]. La dure-mรจre est รฉtroitement attachรฉe ร la boite crรขnienne, une multitude de petits vaisseaux, artรฉriels et veineux, ainsi que les sinus dure-mรฉriens sont directement menacรฉs par la mobilitรฉ des plaques osseuses. Les risques de pertes sanguines sont plus importants que chez lโadulte [6]. A lโintรฉrieur de la boite crรขnienne, le cerveau est de consistance plus molle, car il contient plus dโeau que le cerveau mature, et moins de myรฉline (90% dโeau dans la substance blanche du nouveau-nรฉ, contre 75% chez lโadulte). Le potentiel de croissance et de rรฉparation ร cet รขge est trรจs grand du fait de lโintensitรฉ du mรฉtabolisme cรฉrรฉbral. Il faut savoir que la possibilitรฉ des lรฉsions dรฉfinitives handicapantes est majeure du fait de la vulnรฉrabilitรฉ du cerveau .
LES ENVELOPPES ET LES REVETEMENTSย
Lโencรฉphale est une structure trรจs riche en matiรจre de protection et de lโextรฉrieur vers lโintรฉrieur, on a :
โย La peau : la partie la plus externe qui comporte les cheveux
โย La galรฉa aponรฉvrotique
โ Lโรฉpicrรขne
โ Les muscles [7] : le plus important est le muscle temporal, qui participe ร la mastication ; il recouvre les deux os temporaux. Il y a aussi le muscle occipitofrontal, qui se divise en deux parties : le frontal en avant et lโoccipital en arriรจre ; ils sont reliรฉs entre eux par un large tendon plat, appelรฉ รฉpicrรขne.
โ Les mรฉninges qui se subdivisent en trois parties, dont la dure-mรจre divisรฉe en deux feuillets externe et interne, ensuite lโarachnoรฏde et la pie-mรจre, une membrane qui adhรจre intimement au cerveau .
VASCULARISATION
La vascularisation du cerveau a quelques particularitรฉs :
โข le cerveau est vascularisรฉ par 3 artรจres, dont les deux carotides internes et le tronc basilaire
โข ils nโy a pas de veines satellites des artรจres, et les veines sont avalvulaires
โข le systรจme artรฉriel du cerveau est constituรฉ de 3 niveaux dโanastomose :
-Tronc cรฉrรฉbral
– Polygone de Willis
– Anastomose cortico-corticale .
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
I รRE Partie : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
II. RAPPEL SUR LES FRACTURES EMBARRURES DU CRANE
II.1. Anatomo-pathologie
II.2. Physiopathologie : mรฉcanisme lรฉsionnel
II.3.Prรฉsentation Clinique
II.3.1. Les donnรฉes de lโinterrogatoire
II.3.2. Examen clinique
II.4. Examens paracliniques
II.4.1.Les examens dโimageries
II.4.2. Les examens biologiques
II.5.3. Examen รฉlectrique : EEG
II.5. Traitement
II.5.1. Buts
II.5.2. Moyens mรฉdicaux
II.5.3. Moyens chirurgicaux
II.5.4. Indications
II.6. Pronostic, รฉvolution et complication
II EME Partie : METHODES
I. MรTHODES
I. 1. Cadre dโรฉtude
I.2.. Type dโรฉtude
I.3. Pรฉriode dโรฉtude
I.4. Population dโรฉtude
I.4.1. Critรจres dโinclusion
I.4.2. Critรจres dโexclusion
I.5. Modes de collecte des donnรฉes
I.6. Variables รฉtudiรฉes
I.7. Analyse des donnรฉes
I.8. Considรฉrations รฉthiques
I.9. Limites de lโรฉtude
II. RESULTATS
II.1. Paramรจtres รฉpidรฉmiologiques
II.1.1. Incidence et prรฉvalence
II.1.2. Profil du blessรฉ
II.1.2.1. Lโรขge
II.1.2.2. Le sexe
II.1.3. Les circonstances รฉtiologiques
II.2. Paramรจtres cliniques
II.2.1. Association ou non ร un polytraumatisme
II.2.2. Le dรฉlai de la prise en charge
II.2.3. Les signes fonctionnels prรฉsentรฉs
II.2.4. Les signes dโexamens
II.2.4.1. Le score de Glasgow
II.2.4.2. Les signes locaux
II.2.4.3. Les signes neurologiques
II.3. Paramรฉtres paracliniques
II.3.1. Les examens radiologiques demandรฉs
II.3.2. Les topographies lรฉsionnelles
II.3.3. Le type de la fracture embarrure
II.3.4. Les lรฉsions associรฉes
II.4. Paramรจtres thรฉrapeutiques
II.4.1.Traitement mรฉdical
II.4.2. Prise en charge en rรฉanimation prรฉ-opรฉratoire
II.4.3. Prise en charge en rรฉanimation post-opรฉratoire
II.4.4. Les techniques chirurgicales utilisรฉs
II.4.5. Durรฉe dโhospitalisation
II.5. Paramรจtres รฉvolutifs
II.5.1. Complications prรฉ-opรฉratoires
II.5.2. Complications pos-opรฉratoires
II.5.3. Les sรฉquelles
III EME Partie : DISCUSSION
I.1. Paramรจtres รฉpidรฉmiologiques
I.1.1. Incidence et prรฉvalence
I.1.2. Profil du blessรฉ
I.1.2.1. Le sexe
I.1.2.2. Lโรขge
I.1.3. Les facteurs รฉtiologiques
I.2. Paramรจtres cliniques
I.2.1.Association ou non ร un polytraumatisme
I.2.2. Le dรฉlai de la prise en charge
I.2.3. Les signes fonctionnels prรฉsentรฉs
I.2.4. Les signes dโexamens
I.2.4.1. Le score de Glasgow
I.2.4.2. Les signes locaux
I.2.4.3. Les signes neurologiques
I.3. Paramรจtres paracliniques
I.3.1. Les examens radiologiques demandรฉs
I.3.2. Les topographies lรฉsionnelles
I.3.3. Le type de la fracture embarrure
I.3.4. Les lรฉsions associรฉes
I.4. Paramรจtres thรฉrapeutiques
I.4.1.Traitement mรฉdical
I.4.2. Prise en charge en rรฉanimation prรฉ-opรฉratoire
I.4.3. Prise en charge en rรฉanimation post-opรฉratoire
I.4.4. Les techniques chirurgicales utilisรฉs
I.5. Paramรจtres รฉvolutifs
I.5.1. Complications prรฉ-opรฉratoires
I.5.2. Complications pos-opรฉratoires
I.5.3. Les sรฉquelles
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES