MERI-LL
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Architecture
Destinée à transmettre le poids du corps au membre inférieur dans la marche et dans la station debout, l’extrémité supérieure duémurf est formée d’une lame de tissu osseux compact entourant une masse de tissu spongieux dont les travées s’ordonnent selon les lignes de forces.
Les forces de pression sont reçues par les deux lam es corticales compactes diaphysaires interne et externe qui s’épaississent considérablement au niveau du col chirurgical.
La lame interne se prolonge en s’amincissant à la p artie inférieure du col dont elle forme l’arc-boutant inférieur. De cette lame, au niveau du petit trochanter, naît un prolongement compact qui monte perpendiculairement dans le tissu spongieux du col : c’est l’éperon de Merkel.
La lame externe se prolonge en s’amincissant à la p artie inférieure du trochanter. A partir des deux zones d’appui constituées par ces deux lames compactes naissent trois systèmes de travées spongieuses qui rayonnent dans l’épiphyse supérieure : de la lame externe naît un système de travées obliques en haut et en dedans, dirigées vers la tête fémorale : c’est le faisceau céphalique ou faisceau arciforme de Gallois et Bosquette de la lame interne naissent deux systèmes distincts : l’un dirigé en haut et en dehors vers la partie supérieure du grand trochanter constitue le faisceau trochantérien : il s’entrecroise avec le faisceau arciforme pour former une ogive dont la clé de voûte est située à la jonction du col et du trochanter ; l’autre faisceau se dirige obliquement en haut et en dedans vers le pôle supérieur de la tête: il constitue l’éventail de sustentation de Delbet ou arc d’Adams dont la partie la plus basse et la plus postérieure correspond à l’éperon de Merkel.
Cet ensemble de travées est complété par un systèmeaccessoire né de la lame compacte qui forme la partie supérieure du col : decette lame sus-cervicale naissent, en effet, deux types de travées osseuses : les unes sedirigent vers le trochanter, les autres vers la partie moyenne de la tête où elles s’entrecroisent avec les travées arciformes pour former le noyau central de la tête.
Il existe ainsi entre l’éventail de sustentation, le faisceau trochantérien et la lame sus-cervicale un point faible, siège électif des fractures transcervicales du col fémoral. Chez le vieillard l’ostéoporose de l’ogive explique la possibilité et la fréquence des fractures cervico-trochantériennes dont le caractère habituellement engrené s’explique par la pénétration de l’éperon de Merkel dans le ssuti spongieux basi-cervical.
Anatomie topographique
Articulation coxo-fémorale
C’est une énarthrose, c’est-à-dire une articulation mobile, et même très mobile, dans toutes les directions grâce à la forme sphériq ue convexe de la tête fémorale et hémisphérique concave de la cavité cotyloïdienne.
La tête fémorale regarde en haut en dedans et un peu en avant, le cotyle regarde en dehors, en avant et en bas.
La stabilité est assurée par le bourrelet cotyloïdien qui agrandit la cavité articulaire, par la capsule articulaire renforcée par le ligament annulaire et les épais ligaments tendus du bassin à l’extrémité supérieuredu fémur, mais aussi par les muscles périarticulaires qui « coiffent l’articulation ».
L’orientation de tous ces éléments osseux, ligamentaires et musculaires, témoigne du passage de la quadrupédie à la bipédie. Cette dernière fait supporter aux seuls membres inférieurs le poids du corps. Les pressions qui en résultent au niveau de l’articulation sont fonction de la surface de couverture de la tête fémorale par le cotyle.
Les surfaces articulaires sont maintenues en contact par :
– une capsule articulaire dont l’insertion iliaque du manchon capsulaire se fait sur le pourtour osseux du bourrelet acétabulaire et surla partie attenante de la face externe du labrum acétabulaire. Par contre, l’insertion fémorale se fait autour du col avec des ligaments qui renforcent cette capsule
– et un ligament indépendant de la capsule articulaire qui est le ligament de la tête fémorale.
Les moyens d’union passifs comprennent :
a/ Les ligaments : la capsule articulaire est épaissie en avant en dedans et en arrière, par trois bandes ligamenteuses qui sont les ligaments ilio-fémoral, pubo-fémoral et ischio-fémoral :
– le ligament ilio-fémoral recouvre la face antérieur de la capsule articulaire
– le ligament pubo-fémoral s’insère en haut sur la partie antérieure de l’éminence ilio-pubienne et sur la lèvre antérieure de la gouttière sous-pubienne.
– le ligament ischio-fémoral est situé sur la face postérieure de l’articulation
– le ligament de la tête fémorale s’étend à traversalcavité articulaire de la tête du fémur à l’échancrure ischio-pubienne de l’os coxal.
b/ La synoviale : elle revêt la face profonde de la capsule articulaire et se réfléchit le long des insertions coxales et fémorales de la capsule pour s’étendre jusqu’au pourtour des surfaces articulaires. Quant à la syno viale du ligament de la tête fémorale, le ligament de la tête fémorale et le coussinet adipeux de l’articulation sont entourés d’une gaine synoviale indépendante de la synoviale articulaire. En haut, elle s’étend jusqu’au bord de la fossette du ligament rond ou le fovéa capitis et recouvre la partie postéro-inférieure de cette fossette, libre d’insertion ligamenteuse. En bas, elle s’élargit et se déploie sur le coussinet adipeux, en formant des replis que soulèvent des tractus fibreux venus du ligament rond. Du côté de l’os coxal, la synoviale du ligament rond se termine sur le bord de l’arrière fond, le long de la concavité du croissant articulaire, et sur le bord interne du ligament transverse.
c/ Les bourses séreuses péri-articulaires :ce sont les bourses séreuses du muscle ilio-psoas en avant, des muscles petit fessier et grand fessier en dehors, du muscle obturateur interne en arrière, du tendon réfléchi du muscle droit de la cuisse en haut. On rappelle que la bourse séreuse du muscle lio-psoas communique parfois avec la cavité articulaire par un orifice que présenteal capsule dans l’intervalle compris entre le ligament pubo-fémoral et le faisceau ilio-prétrochantinien du ligament ilio-fémoral.
Les moyens d’union actifs sont représentés par :
a/ Le muscle ilio-psoas qui est formé par le muscle psoas majeur et le muscle iliaque
b/ Le muscle iliaque
c/ Les muscles de la région glutéalequi sont disposés sur trois plans, en plan profond, plan moyen et plan superficiel. Le plan profond est formé de haut en bas par les muscles petit fessier, piriforme, jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur, obturateur externe et carré fémoral. Leplan moyen est constitué par le muscle moyen fessier dont ses fibres vont de la face lutéale de l’ilium au grand trochanter. Puis il s’insère sur toute la portion de la face glutéale de l’ilium, sur les trois quarts antérieurs de la lèvre externe de la crête iliaque, sur la face profonde du fascia glutéal et parfois sur une arcade fibreuse inconstante qui est l’arcade de Bouisson. Les faisceaux charnus des muscles convergent vers le grand trochanter. Le plan superficiel comprend le muscle grand fessier et le tenseur du fascia lata. Ce dernier s’insère en haut sur l’extrémité antérieure de la lèvre externe de la crête iliaque,sur la partie externe de l’épine iliaque antéro-supérieure et sur l’échancrure sous-jacente.
d/ Et les muscles de la cuisse qui sont formés par les muscles du quadriceps fémoral : vaste intermédiaire, vaste médial, vastelatéral, muscle droit de la cuisse et leur insertion inférieure.
Région inguino-fémorale
C’est la région antérieure de la cuisse. Elle est imitéel en haut par le ligament fémoral, en dehors par une ligne verticale abaisséede l’épine iliaque antéro-supérieure, en dedans par une deuxième ligne verticale menée del’angle du pubis jusqu’à la limite inférieure de la région ; en bas, sa limite se confond avec celle de la hanche.
Cette région est formée de deux espaces triangulaires : l’un, externe, à base inférieure et l’autre, interne, à base supérieure.
Le triangle interne ou le triangle de Scarpa contient des vaisseaux du membre inférieur : artère et veine fémorales, ganglions lymphatiques inguinaux et le nerf fémoral.
L’artère fémorale est l’artère principale de la cuisse. Son calibre est d’environ 8 à 9 mm. Elle naît sous le ligament inguinal, dans la lacune vasculaire, en prolongeant l’artère iliaque externe. Elle s’engage verticalement dans le trigone fémoral, puis elle descend dans le canal des adducteurs où elle devient plus profonde. Elle se termine dans le hiatus du muscle grand adducteur, en artère poplitée.
La vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur (Figure 4) est formée de trois pédicules :
– l’artère du ligament rond, branche acétabulaire de l’artère obturatrice externe,
– l’artère circonflexe latérale qui naît de l’artère fémorale profonde,
– et l’artère circonflexe médiale qui naît aussi del’artère fémorale profonde et donne un rameau au grand trochanter avant de s’anastomoser à l’artère circonflexe latérale.
La région trochantérienne est donc bien vascularisée par les deux artères circonflexes et les rameaux nés des insertions musculaires.
Les nerfs du membre inférieur proviennent du plexuslombaire et du plexus sacré.
Région glutéale
Elle occupe la partie postérieure de la hanche. Elle est formée par les parties molles situées en arrière de la fosse iliaque externe, de l’articulation de la hanche et de l’extrémité supérieure du fémur.
Elle est limitée en haut par la crête iliaque, en asb par le pli glutéal, en dedans par la gouttière sacrée et en dehors par une ligne verticale abaissée de l’épine iliaque antéro-supérieure vers le bord antérieur du grand trochanter. Elle s’étend de l’espace compris entre les deux lignes demi-circulaires de la fosse iliaque externe, à la crête oblique de la face externe du grand trochanter. Cette région est constituée, de superficie en profondeur, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, lefascia et le muscle moyen fessier. Au-dessous du fascia sont disposés des muscles, des vaisseaux et des nerfs.
Les muscles sont composés de la superficie en profondeur par les muscles grand fessier, moyen fessier et petit fessier.
Les vaisseaux glutéaux donnent des branches superficielles et profondes. Les vaisseaux et les nerfs infra-fasciaux sont formés de deux pédicules: le pédicule supérieur et le pédicule inférieur. Le pédicule supérieur ou pédicule vasculo-nerveuxupérieurs est formé de l’artère glutéale supérieure, les veines collatérales et lenerf glutéal supérieur. L’artère glutéale supérieure se divise en branche superficielle et branche profonde. La branche superficielle se ramifie entre les muscles « grand fessier et moyen fessier » et la branche profonde se ramifie entre les muscles « moyen fessier et petit fessier ». Le nerf glutéal supérieur s’engage entre les muscles «moyen fessier et petit fessier ». il innerve ces deux muscles et le muscle tenseur du fascia lata.
Le pédicule inférieur ou pédicule vasculo-nerveuxnférieur comprend l’artère glutéale inférieure et pudendale interne, les veines satellites, les nerfs ischiatique, glutéal inférieur, pudendal interne, anal et obturateur interne.
Anatomie fonctionnelle
La tête du fémur et la cavité cotyloïde de l’os coxal peuvent se mouvoir l’une sur l’autre autour d’une infinité d’axes et produire les mouvements les plus variés. Tous ces mouvements sont réductibles à quatre variétés principales qui sont : la flexion et l’extension, l’adduction et l’abduction, la circumd uction et la rotation.
Flexion et extension
Le mouvement de flexion rapproche la face antérieure de la cuisse de la paroi abdominale antérieure ; le mouvement d’extension est le mouvement inverse. Ces mouvements se font autour d’un axe transversal passant par le centre de la tête et le bord supérieur du grand trochanter. L’amplitude du mouvement de flexion est de 120°, ce lle du mouvement d’extension est de 10°.
Le mouvement de flexion et limité par la tension des muscles postérieurs de la cuisse quand la jambe est en extension, et par la tension des faisceaux postérieurs de la capsule quand le genou est en flexion. Le mouvement d’extension est arrêté par la tension des ligaments ilio-fémoral et pubo-fémoral.
Adduction et abduction
Le mouvement d’adduction rapproche la cuisse de la ligne médiane ; le mouvement d’abduction l’en écarte. L’axe de ces mouvements passe par le centre de la tête fémorale. Leur étendue entre les deux positionextrêmes et de 90°.
Le mouvement d’adduction est arrêté par la rencontr des deux cuisses si le sujet est debout en position normale, sinon par la tension du faisceau ilio-prétrochantinien du ligament ilio-fémoral. Dans l’abduction forcée, le col peut venir heurter le sourcil cotyloïdien.
Circumduction
Ce mouvement résulte de la succession des mouvements précédents.
Rotation
Les mouvements de rotation en dedans et en dehors s’exécutent autour d’un axe vertical qui passe par le centre de la tête fémorale. L’amplitude maxima de ces mouvements est de 50° environ.
La rotation en dedans est arrêtée par la tension dufaisceau ilio-prétrochantinien du ligament ilio-fémoral ; la rotation en dehors, par la tension du faisceau ilio-prétrohantérien du même ligament. Le ligament rond contribue à limiter les mouvements combinés de flexion, adduction et rotation en dehors.
RAPPEL SUR LA FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur chezl’adulte, et plus particulièrement chez le vieillard, est incontestablement la lésion la plus fréquemment rencontrée en traumatologie. On distingue deux grands groupes de fractures de l’extrémité supérieure du fémur :
– les fractures cervicales vraies
– et les fractures trochantériennes
Les fractures cervicales vraies
Définition
Ce sont les fractures qui touchent la courte portion osseuse qui unit la tête fémorale au massif des trochantériens. Elles sontntrai-capsulaires.
Etio-physiopathologie
Dans 80 % des cas, elles surviennent lors d’une simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé et surtout chez la femme, dans 75 % des cas, par fragilité osseuse dans le cadre d’ostéoporose post-ménopausique.
Dans 10 % des cas, et alors chez le sujet jeune, c’est-à-dire inférieur à 50 ans, elles font suite à un choc violent (accident de la circulation, chute d’un lieu élevé, accident de travail) avec polytraumatisme ou polyfracture.
Dans 10 % des cas, les fractures sont pathologiques sur tumeur osseuse primitive ou surtout métastatique, ostéonécrose post-radiothérapique ou après corticothérapie prolongée. Les fractures de fatigue et par ostéopathie carentielle sont exceptionnelles.
Pathogénie
Le rapport anatomique essentiel des fractures intra-capsulaires est l’artère circonflexe médiale ou postérieure, qui est la principale source de l’apport vasculaire de la tête fémorale (12). Celle-ci provenant de l’artère fémorale se dirige transversalement de dedans en dehors vers la face postérieure du col qu’elle aborde sous le muscle quadratus femoris ou le carré crural (13). Elle se divise en plusieurs rameaux dont les rameaux ascendants qui cheminent contre la face postérieure du col fémoral, se dirigeant progressivement vers son bord supérieur avant de pénétrer dans l’os à quelques millimètres du cartilage céphalique.
Tout comme un trait de fracture pariétal affecte l’artère méningée moyenne, le trait de fracture cervical affecte les rameaux ascendants de l’artère circonflexe médiale et compromet la vascularisation de la tête fémorale.Les rameaux artériels peuvent être dilacérés par le trait de fracture lui-même, ou réséti par le déplacement, ou encore collabés sous l’excès de pression du à l’hémarthrose lorsque celle-ci se constitue à l’intérieur d’une capsule intacte (14). Dans les deux derniers cas où il n’y a pas de lésion directe de l’artère, une revascularisation céphalique peut être espérée si la compression est levée ou si la fracture est réduitedans des délais raisonnables. Dans le cas des fractures engrenées sous-capitales, deux mécanismes lésionnels sont possibles. Le trait sous-capital peut affecter directement les rameaux vasculaires à l’endroit de leur pénétration osseuse. L’hématome ntrai-capsulaire peut collaber les vaisseaux sous-périostés ou la vascularisation intra-osseuse.
Dans les fractures désengrenées et déplacées, le mécanisme de rupture par lésion directe des vaisseaux ou d’étirement est plus probable.
Il semblerait que les vaisseaux puissent rester intacts quel que soit le type fracturaire (15). Si, selon Garden, la nécrose apparaît plus probable dans les fractures désengrenées déplacées, elle ne serait pas obligatoire. Ainsi, il n’y aurait pas de type de fracture intra-capsulaire qui nécrose dans 100% des cas. A l’inverse, si la nécrose est moins fréquente dans les formes peu déplacées, ellen’en reste pas moins possible. Il n’y aurait pas de type fracturaire qui ne puisse jamais nécroser (16).
Anatomie pathologique
En fonction du trait de fracture
Classification de Delbet
Elle est basée sur le siège du trait de fracture. On distingue :
– les fractures sous-capitales, situées sous le cartilage de la tête fémorale
– les fractures trans-cervicales, situées dans la partie moyenne du col
– les fractures basi-cervicales, situées à la base d’implantation du col
Classification de Pauwels
Elle date de 1935 et répartit les fractures du col fémoral selon leur orientation par rapport au plan horizontal.
On distingue trois types de fractures (Figure 5):
– type I : angle de Pauwels de moins de 30°
– type II : angle de Pauwels entre 30° et 50°
– type III : angle de Pauwels de plus de 50°.
La fracture de Pauwels type I est la fracture à bec cervical de Sœur, il s’agit donc d’une fracture à bon pronostic car il y a essentiel lement des contraintes en compression et peu de contraintes en cisaillement.
La fracture type III est au contraire une fracture à mauvais pronostic, elle se rapproche de la fracture à bec céphalique de Sœur ; ce trait favorise les contraintes en cisaillement, point de départ de la pseudarthrose.
En fonction du déplacement
C’est la classification de Garden qui date de 1961 et répartit les fractures du col du fémur en quatre groupes selon leur degré de déplacement sur un cliché de face (17) (Figure 6) :
– type I : fracture en coxa valga : les travées de la tête fémorale ont tendance à se verticaliser par rapport aux travées du col fémoral.La tête est basculée vers le haut avec ouverture de l’angle cervico-diaphysaire. L’engrènement est postéro-supérieur.
– type II : fracture sans déplacement : les travées de la tête fémorale restent en continuité de celles du col fémoral. L’angle cervico-diaphysaire n’est pas modifié.
– type III : fracture complète avec un déplacement partiel en coxa vara : les travées de la tête fémorale s’horizontalisent par rapport à celles du col fémoral. La tête est basculée vers le bas et l’arrière avec fermeture de l’angle cervico-diaphysaire et absence d’engrènement.
– type IV : fracture complète avec déplacement total, il n’y a plus aucune solidarité entre le col et la tête. La tête est basculée versle bas et l’arrière avec fermeture de l’angle cervico-diaphysaire et absence d’engrènement
Cette classification a une valeur pronostic quant au risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale. Aucun type de Garden n’est épargnéarpcette complication, mais ce risque augmente lorsque l’on passe du type I au type IV.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1/ RAPPEL SUR L’ANATOMIE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
1.1 Ostéologie descriptive
1.2 Anatomie topographique
1.3 Anatomie fonctionnelle
2/ RAPPEL SUR LES FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
2.1 Les fractures cervicales vraies
2.1.1 Définition
2.1.2 Etio-physiopathologie
2.1.3 Pathogénie
2.1.4 Anatomie pathologique
2.1.5 Examen clinique
2.1.6 Examen radiographique
2.1.7 Principes du traitement
2.1.8 Evolution
2.2 Les fractures trochantériennes
2.2.1 Définition
2.2.2 Etio-physiopathologie
2.2.3 Pathogénie
2.2.4 Anatomie pathologique
2.2.5 Examen clinique
2.2.6 Examen radiographique
2.2.7 Principes du traitement
2.2.8 Evolution
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1/ PATIENTS ET METHODE
2/ RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION
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