Soutenance mémoire
La résistance bactérienne aux antibiotiques est apparue très rapidement après leur introduction dans le traitement des maladies infectieuses. Elle est devenue un élément majeur, compliquant considérablement la prise en charge thérapeutique et obligeant à réviser les thérapeutiques de première ligne. Le développement de nouvelles molécules pour faire face à la montée des résistances a toujours été suivi de l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance développés par les bactéries. Différents facteurs concourent à expliquer la montée des résistances : ce sont la pression antibiotique dépendante de la quantité d’antibiotiques délivrée dans une communauté et la dispersion des souches résistantes .
L’hôpital moderne, avec l’amélioration des soins, les thérapeutiques de plus en plus invasives et le maintien en vie des sujets fragilisés a vu, malgré l’amélioration de l’hygiène, augmenter le nombre d’infections acquises à l’hôpital ou nosocomiales(4). Parmi les bactéries multirésistantes responsables d’infections nosocomiales, les bacilles Gram négatifs (BGN) sont de plus en plus fréquemment isolés et posent des problèmes thérapeutiques majeurs .
RAPPEL SUR LES ENTEROBACTERIES
Définition des entérobactéries
La famille des entérobactéries se définit par les caractères suivants :
• bacilles à Gram négatif (2 à 4 microns de long sur 0,4 à 0,6 microns de large),
• mobiles avec ciliature péritriche ou immobiles,
• poussant sur milieux de culture ordinaires,
• aérobies – anaérobies facultatifs,
• fermentant le glucose avec ou sans production de gaz,
• réduisant les nitrates en nitrites,
• oxydase négative.
Les entérobactéries sont une famille très hétérogène pour ce qui est de leur pathogénie et de leur écologie. Les espèces qui composent cette famille sont en effet soit parasites (Shigella, Yersinia pestis), soit commensales (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp), soit encore saprophytes (Serratia sp, Enterobacter sp).
Répartition en genres
Au sein des entérobactéries, on distingue de nombreux genres (Shigella, Escherichia, Enterobacter, Serratia, etc…). La distinction entre les genres se fait par l’étude des caractères biochimiques dont les plus importants sont : fermentation du lactose, production d’indole, production d’uréase, production d’acetoïne (réaction dite VP+), utilisation du citrate, desamination du tryptophane.
Caractérisation des espèces
Au sein de chaque genre, on individualise des espèces, par l’étude des caractères biochimiques ou antigéniques. Les entérobactéries possèdent toutes des antigènes de paroi (« somatiques ») ou antigènes O. Les entérobactéries mobiles possèdent en plus des antigènes de flagelle (« flagellaires ») ou antigènes H. Enfin, certains possèdent un antigène d’enveloppe ou antigène K.
REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES
Une résistance est la capacité que possède un agent infectieux pathogène (bactérie, virus, parasite) de s’opposer à l’action d’un médicament (antibiotique, antiviral ou antiparasitaire). Par définition, une souche bactérienne est dite résistante à un antibiotique si la concentration minimale inhibitrice (CMI) de cet antibiotique est supérieure aux concentrations obtenues dans le sérum d’un malade traité à des doses standard par cet antibiotique .
Support génétique de la résistance
Le support génétique de cette résistance peut être variable. On distingue classiquement .
La résistance naturelle ou résistance intrinsèque, est celle que présente un agent infectieux contre un médicament donné sans jamais avoir été en contact avec celui-ci. Elle concerne toutes les souches d’une même espèce et constitue une caractéristique génétique de cette espèce.
La résistance acquise est la résistance développée par un agent infectieux contre un médicament auquel il était auparavant sensible. Elle ne touche que certaines souches au sein d’une espèce normalement sensible au médicament concerné, et peut être due à une mutation ou être le fait d’une acquisition par l’agent infectieux de matériel génétique facultatif (plasmide, transposons).
La sélection en milieu hospitalier de souches bactériennes virulentes et multirésistantes fait toute la gravité des infections, dites nosocomiales, provoquées par ces bactéries (6). Une résistance acquise peut apparaître chez un malade au cours du traitement, mais aussi progresser au sein d’une population d’agents infectieux. La résistance plasmidique est extrêmement fréquente et peut progresser de manière très rapide dans une population bactérienne à l’intérieur d’une même espèce ou entre espèce. Le tube digestif, où se côtoient d’énormes quantités de bactéries est le lieu propice à l’échange de germes de résistances.
Mécanismes de résistance
Les mécanismes de résistance aux antibiotiques sont variés et peuvent coexister chez une même bactérie en superposant leurs effets :
• Sécrétion d’enzymes inactivant le médicament ; le support peut en être chromosomique ou plasmidique.
• Absence ou modification de la cible sur laquelle agit le médicament ; le support en est en général chromosomique.
• Absence ou modification de pénétration du médicament dans l’agent infectieux; le support en est chromosomique .
• Augmentation de l’élimination de l’antibiotique par la bactérie : mécanisme d’efflux; le support en est chromosomique.
Des mécanismes de résistance peuvent être communs à plusieurs antibiotiques (mécanismes d’efflux pour les fluoroquinolones et certaines bêtalactamines chez Pseudomonas aeruginosa ou être associés sur un même support plasmidique(association de bêtalactamase et d’enzyme inactivatrice d’aminosides). De ce fait, l’utilisation d’un antibiotique peut entraîner une résistance à cet antibiotique mais également à d’autres antibiotiques. De la même manière, du fait de la transférabilité des gènes de résistances, l’utilisation d’antibiotiques en médecine vétérinaire peut être responsable de l’augmentation des souches résistantes en médecine humaine . C’est pourquoi l’utilisation raisonnée des antibiotiques doit être pensée non seulement en médecine humaine mais aussi à l’échelle d’un pays .
Résistance des entérobactéries aux bêtalactamines
L’enveloppe des entérobactéries comprend de l’extérieur vers l’intérieur, la membrane externe, le peptidoglycane et la membrane cytoplasmique. Les cibles des bêtalactamines sont des protéines membranaires appelées « protéines de liaison aux pénicillines » (PLP) situées sur la face externe de la membrane cytoplasmique . Le nombre de PLP est variable selon les espèces bactériennes. L’antibiotique se lie au site actif des PLP pour former un complexe qui inhibe les PLP. L’inhibition des PLP induit un arrêt de la synthèse du peptidoglycane et de la croissance bactérienne. L’effet bactéricide des bêtalactamines résulte des phénomènes secondaires mal compris déclenchés par l’inhibition des PLP.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappel sur les entérobactéries
I. DEFINITION DES ENTEROBACTERIES
II. REPARTITION EN GENRE
III. CARACTERISATION DES ESPECES
Revue de la littérature sur la résistance bactérienne aux antibiotiques
I. SUPPORT GENETIQUE DE LA RESISTANCE
II. MECANISME DE RESISTANCE
III. RESISTANCE DES ENTEROBACTERIES AUX BETALACTAMINES
III.1. Bêtalactamase à spèctre elargie
III.2. Résistances naturelles aux bêtalactamines
III.3. Résistances acquises aux bêtalactamines
III.4. Résistances acquises ou phénotypes résistants
III.4.1. Phénotype pénicillinase de haut niveau ou pénicillinase acquise
III.4.2. Phénotype pénicillinase résistant aux inhibiteurs
III.4.3. Phénotype bêtalactamase à spectre étendu
III.4.4. Phénotype hyperoxy
III.4.5. Phénotype céphalosporinase de haut niveau
III.4.6. Résistance aux carbapénèmes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODE
I.1. Type et durée de l’étude
I.2. Cadre de l’étude
I.2.1. Mission du service dans l’hôpital
I.2.1.1. Activité de soins
I.2.1.2. Encadrement pédagogique
I.2.1.3. Activité de recherche
I.2.2. Effectifs du personnel
I.2.3. Nombre de chambres et de lits
I.2.4. Indicateurs d’utilisation du service
I.2.4.1. Pédiatrie générale
I.2.4.2. Pédiatrie nutritionnelle
I.2.5. Principales pathologies
I.3. Population étudiée
I.3.1. Critère d’inclusion
I.3.2. Critère de non inclusion
I.3.3. Instrument de mesure et paramètres recueillis
I.3.4. Déroulement de l’étude
I.4. Enquête bactériologique
I.4.1. Prélèvement par écouvillonnage
I.4.2. Analyse bactériologique
I.5. Analyse statistique
I.6. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques des patients inclus
II.2. Analyse des facteurs de risques de portage des BGN résistant aux C3G
II.2.1. Portage des BGN résistants aux C3G en fonction du sexe et des tranches d’age
II.2.2. Motif d’hospitalisation
II.2.3. Durée d’hospitalisation
II.2.4. Déplacement du patient dans le service
II.2.5. Prise en charge hospitalière
II.3. Analyse des données bactériologiques
II.3.1. Description des espèces bactériennes isolées
II.3.2. Phénotype de résistance
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Limites de notre étude
II. Facteurs de risque de l’acquisition de portage des BGN résistants aux C3G
III. Espèces bactériennes isolées
IV. Méthodes d’analyse bactériologique
V. Portage des BGN producteurs de BLSE dans les autres pays
VI. Points forts de notre étude
VII. Perspectives
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
