Soutenance mémoire
Le cancer broncho-pulmonaire primitif (CBP) est le cancer masculin le plus fréquent et représente la première cause de mortalité par cancer dans le monde. Son incidence ne cesse d’augmenter, depuis 11 ans, en particulier chez la femme. En France, l’incidence féminine est passée du sixième rang en 1975 au deuxième en 2005 et suit le principal facteur étiologique du CBP qui est le tabagisme actif, incriminé dans plus de 90 % des cas. Néanmoins, il survient de plus en plus chez les non-fumeurs parmi lesquels, il est surtout d’origine professionnelle [1]. Le diagnostic est souvent fait à un stade tardif devant des signes respiratoires peu spécifiques chez un adulte le plus souvent tabagique et résident en zone d’endémie tuberculeuse. Les moyens diagnostiques ne sont pas toujours disponibles sur les plans géographique et financier. Le diagnostic tardif et l’insuffisance de moyens financiers peuvent limiter la prise en charge. Dans le but d’améliorer cette prise en charge du CBP primitif en Afrique plus particulièrement au Sénégal, nous avons mené une étude rétrospective, descriptive à visée analytique pour mieux cerner les problématiques. L’objectif principal était d’étudier l’itinéraire diagnostique et thérapeutique des patients suivis pour un CBP primitif au service de pneumophtisiologie du CHNU de Fann.
Définitions
Cancer
Le « Cancer » est un terme général qui désigne toute maladie au cours de laquelle certaines cellules du corps humain se divisent d’une manière incontrôlée. Anciennement appelé « carcinome » ou «squirre», Hippocrate le définit pour la première fois comme une tumeur dure, non inflammatoire, ayant tendance à récidiver et à se généraliser jusqu’à la mort. Le cancer est une prolifération de cellules anormales échappant aux mécanismes de régulation homéostatique, envahissant le tissu dans lequel il se développe. Il est capable de dissémination dans l’organisme et est susceptible de récidiver soit après un traitement insuffisant, soit pour des raisons que les recherches en génétique et biologie moléculaire éclaircissent progressivement.
Cancer broncho-pulmonaire primitif :
C’est une prolifération cellulaire maligne développée aux dépens des structures de la muqueuse bronchique. Il peut concerner les grosses ou les petites bronches situées en plein parenchyme pulmonaire d’où le nom de cancer bronchopulmonaire primitif.
Epidémiologie
Epidémiologie descriptive
La nouvelle version de la base de données en ligne du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) Globocan 2012 indique que le CBP est le plus fréquent des cancers, dans le monde avec environ 1 825 000 nouveaux cas, soit 13% au total en terme d’incidence. C’est la première cause de mortalité par cancer avec environ 1 600 000 décès, soit 19,4% au total. Environ 60% des cas de décès dans le monde se produisent dans les régions moins développées [2].
En Europe l’incidence du cancer bronchique est au troisième rang derrière le cancer colorectal et le cancer du sein et juste avant le cancer de la prostate, avec 391 000 cas soit 12,2% du total des cancers. Il reste la première cause de mortalité par cancer avec un total de 342 000 décès, soit 19,9 % [3]. En France, l’incidence du CBP était estimée à 39495 cas en 2012, tous sexes confondus, ce qui le classe au 4éme rang juste après le cancer colorectal, avec 7,3% des cancers incidents en 2012[4]. En Afrique, l’incidence du CBP était au 8éme rang avec 30314 nouveaux cas, soit 3,58% du total des cancers en 2012 [2]. Au Sénégal, nous ne disposons pas de données nationales mais parcellaires, Diatta et al. avaient colligé 45 dossiers de cancers broncho-pulmonaires primitifs dans une étude multicentrique, menée sur 6 mois (2006) dans la région de Dakar avec une prévalence hospitalière de 3%, Ndiaye et al. avaient retrouvé 76 cas de cancers broncho-pulmonaires primitifs inclus dans une étude menée au service de pneumologie du Centre Hospitalier National Universitaire (CHNU) de FANN, sur une période de 5 ans (2008 à 2013).
La répartition par type histologique a considérablement changé durant ces dernières décennies. Dans les premières dizaines d’années qui ont suivi la connaissance du rôle du tabac dans la survenue des cancers bronchiques, c’est le type épidermoïde qui était le plus fréquent chez les fumeurs suivi du cancer bronchique à petites cellules [6]. Petit à petit, l’adénocarcinome a supplanté aux États-Unis le cancer épidermoïde. Cette évolution est due à plusieurs facteurs: certes, il y’a eu des changements dans les classifications anatomopathologiques faisant classer comme des adénocarcinomes des cancers préalablement rangés dans les indifférenciés à grandes cellules comme le carcinome solide avec production de mucine [7], mais aussi le développement des prélèvements périphériques avec la bronchoscopie souple et les biopsies trans-thoraciques sous contrôle scannographique. Ces facteurs ont peut-être aussi contribué artificiellement à l’augmentation du nombre d’adénocarcinomes dans les années 1980, la raison principale réside dans les modifications des habitudes tabagiques [8]. Thun et all. [9] ont comparé les types histologiques des cancers bronchiques survenus chez les participants aux études de l’américain cancer society cancer prévention study, espacées de 20 ans environ et ont constaté l’augmentation très importante du risque d’adénocarcinome associée au tabagisme, à la fois chez les hommes et les femmes suggérant ainsi le rôle du changement des habitudes des fumeurs et peut être aussi de la conception des cigarettes qui comportent davantage de nitrosamines et notamment de la tobacco specific nitrosamine (NKK), dont le rôle dans la genèse d’adénocarcinomes serait important.
Epidémiologie analytique
Facteurs de risque
Tabagisme :
Le poumon est, de par sa fonction, exposé très intimement à l’air, donc aux multiples polluants éventuellement contenus dans l’atmosphère et notamment à la fumée de tabac. La relation causale entre le cancer du poumon et le tabagisme fut avancée pour la 1ère fois en 1898 et ensuite clairement démontrée dans des études de cohorte dans les années 1950 et 1960. Le CIRC estime que dans les populations avec une consommation tabagique prolongée, la proportion de cancers du poumon dus au tabagisme était de plus de 90 %. Selon des études menées en Europe, au Japon et en Amérique du Nord, 91% des cancers du poumon chez les hommes et 69% chez les femmes étaient attribuables au tabagisme [10]. Quatre-vingt pourcent des décès par cancer broncho-pulmonaire chez l’homme peuvent être attribués également à la consommation de cigarettes [11, 12,13]. La contribution la plus récente à l’étude du tabagisme est une prise en compte du tabagisme passif : la cigarette, en se consommant émet en effet :
* Un courant primaire inhalé par le fumeur
* Un courant secondaire qui s’échappe entre les bouffées,
* Un courant tertiaire rejeté par le fumeur.
Le courant secondaire contient les mêmes éléments que la fumée principale (dioxyde de carbone, nicotine, goudron et irritants) qui pénètrent dans les bronches des non-fumeurs comme en témoigne la découverte de dérivés de la nicotine dans les urines de non-fumeurs enfumés [14,15]. Les effets néfastes de ce tabagisme passif sont cependant délicats à mettre en évidence car l’exposition d’un nonŔfumeur peut survenir à des endroits très différents, à des concentrations très variables et se modifie considérablement d’une période à l’autre de la vie [16].
Une susceptibilité génétique chez les femmes exposées au tabagisme passif serait responsable de cancers broncho-pulmonaires [17,18]. En réalité l’exposition à la fumée de tabac à un moment donné dépend de la quantité de tabac fumée, de la ventilation de la pièce, du volume dans lequel la fumée est émise et dispersée mais aussi de phénomènes plus complexes comme l’absorption des différents constituants du tabac par les éléments de la surface de la pièce (moquette, tapis, etc.…) et leur réémission éventuelle [19,17]. Le parallélisme entre la consommation de cigarettes et l’incidence du cancer broncho-pulmonaire est reconnu de longue date [16]. Le risque relatif d’un fumeur est de 4 à 30 fois celui du non-fumeur selon la quantité fumée. Cette quantité est exprimée en paquets/années qui correspond au nombre de paquets de cigarette par jour multiplié par le nombre d’année de tabagisme [19,20]. Après l’arrêt du tabac, le risque relatif diminue exponentiellement pendant la première année pour revenir pratiquement à celui du non-fumeur en 13 à 15 ans [18, 21,22]. Le rôle du tabagisme passif dans le développement du cancer bronchique primitif est encore en cours d’évaluation. Plusieurs carcinogènes potentiels sont présents dans la fumée de cigarette: les benzopyrènes et autres hydrocarbures aromatiques polycycliques, les nitrosamines, les phénols, le polonium – 210 et l’arsenic. La relation indiscutable entre le cancer du poumon et le tabac a été rapportée par de nombreuses études épidémiologiques. Nous citons les célèbres travaux de DOLL ET HILL qui retrouvent un taux de cancer du poumon significativement plus élevé chez le fumeur (241 cas pour 1000) que chez le non fumeur (0.12 cas pour 1000). Trois facteurs importants liés au tabagisme sont associés au risque de survenue d’un cancer broncho-pulmonaire :
*l’âge de début du tabagisme ;
*le nombre de cigarettes fumées quotidiennement ;
*la durée du tabagisme;
Le risque de cancer bronchique augmente exponentiellement par rapport à la durée du tabagisme et parallèlement au nombre de cigarettes fumées par jour. Selon le modèle développé par Doll et Peto, un triplement du nombre de cigarettes fumées par jour multiplie par trois le risque de cancer, alors qu’un triplement de la durée du tabagisme multiplie par cent (100) le risque de développer un cancer du poumon. La survenue de ce type de cancer résulte de l’exposition isolée (fumée de tabac) ou combinée à d’autres facteurs de risque tels que les expositions professionnelles (amiante, silice…) et la pollution atmosphérique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPEL SUR LES CANCERS BRONCHOPULMONAIRES PRIMITIFS
1. Définitions
1.1. Cancer
1.2. Cancer broncho-pulmonaire primitif
2. Epidémiologie
2.1. Epidémiologie descriptive
2.2. Epidémiologie analytique
3. Oncogenèse et pathogénie
4. DIAGNOSTIC
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Circonstances de découverte
4.1.1.1. Symptômes en rapport avec l’extension locale
4.1.1.2. Symptômes en rapport avec l’extension locorégionale
4.1.1.3. Symptômes en rapport avec l’extension métastatique
4.1.1.4. Syndrome para néoplasique
4.1.1.5. Découverte fortuite lors d’un bilan systématique
4.1.2. Cliniques
4.1.2.1. Interrogatoire
4.1.2.2. Examen général
4.1.2.3. Examen physique
4.1.3. Paraclinique
4.1.3.1. Biologie
4.1.3.2. Imagerie thoracique
4.1.3.2.1. Radiographie du thorax
4.1.3.2.2. Tomodensitométrie thoracique avec injection de produit de contraste
4.1.3.3. Fibroscopie bronchique
4.1.3.4. Tomographie par émission de positons au 18-fluorodesoxyglucose
4.1.3.5. Anatomie pathologie
4.1.3.5.1. Le cancer bronchique épidermoïde
4.1.3.5.2. Le cancer bronchique à petites cellules
4.1.3.5.3. L’adénocarcinome bronchique
4.1.3.5.4. Le Carcinome bronchique à grandes cellules
4.2. Diagnostic différentiel
5. Bilan d’extension
6. Classification et stadification des cancers bronchiques primitifs
6.1. Classification TNM
6.2. Stadification des cancers broncho-pulmonaire
7. Traitement
7.1. Bilan pré-thérapeutique
7.2. Prise en charge proprement dite
7.2.1. Moyens curatifs
7.2.1.1. Chirurgie
7.2.1.2. Chimiothérapie
7.2.1.3. Radiothérapie
7.2.2. Moyens symptomatiques
7.2.2.1. Traitement symptomatique
7.3. Indications
7.3.1. CNPC
7.3.2. CPC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
II. METHODOLOGIE
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Déroulement de l’enquête
2.4. Paramètres étudiés
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et analyse des données
2.7. Difficultés rencontrées et limites
III. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.1.1. Données sociodémographiques
3.1.1.1. Genre
3.1.1.2. Age
3.1.1.3. Origine géographique
3.1.1.4. Niveau d’instruction
3.1.2. Antécédents et terrain
3.1.3. Itinéraire diagnostique
3.1.3.1. Durée d’évolution des symptômes
3.1.3.2. Modèle d’entrée dans le service et Structure de référence
3.1.3.3. Délai de consultation spécialisée
3.1.3.4. Circonstances de découverte du cancer
3.1.3.5. Données para cliniques
3.1.6.3. Délai de diagnostic
3.1.4. Itinéraire thérapeutique
3.1.4.1. Délai de consultation en oncologie pulmonaire
3.1.4.2. Bilan d’extension
3.1.4.3. Délai de prise en charge
3.1.4.4. Type de prise en charge
3.1.4.5. Devenir des patients
3.2. Etude analytique
3.2.1. Durée d’évolution des symptômes
3.2.1.1. Durée d’évolution des symptômes et genre
3.2.1.2. Durée d’évolution des symptômes et âge
3.2.1.3. Durée d’évolution des symptômes et origine géographique
3.2.1.4. Durée d’évolution des symptômes et niveau d’instruction
3.2.1.5. Durée d’évolution des symptômes et type histologique
3.2.2. Délai de consultation spécialisée
3.2.2.1. Délai de consultation spécialisée et genre
3.2.2.2. Délai de consultation spécialisée et âge
3.2.2.3. Délai de consultation spécialisée et origine géographique
3.2.2.4. Délai de consultation spécialisée et niveau d’instruction
3.2.3. Délai de consultation en oncologie pulmonaire
3.2.3.1. Délai de consultation en oncologie pulmonaire et genre
3.2.3.2. Délai de consultation en oncologie pulmonaire et âge
3.2.3.3. Délai de consultation en oncologie pulmonaire et origine géographique
CONCLUSION
