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Morphologie des anophèles
Les anophèles sont des insectes fusiformes de couleur claire ou foncée, aux pattes grêles et qui mesurent 5 à 10 mm de long. Ils se caractérisent par la présence de 2 palpes maxillaires de même longueur que la trompe.
Les mâles ont des antennes velues et l‘extrémité de leurs palpes maxillaires est élargie. Les femelles ont des antennes glabres.
Biologie
Les mâles se nourrissent de secrétions sucrées des plantes. Seules les femelles sont hématophages et le repas de sang est nécessaire à la maturation de leurs ovaires et à la viabilité des œufs.
Cycle de développement.
Après le repas sanguin, les anophèles femelles pondent leurs œufs dans l’eau. Ces œufs subissent des transformations qui aboutissent à la formation de larves et ensuite de nymphes. De la nymphe, sortira un insecte mâle ou femelle qui après durcissement de sa cuticule va s’envoler.
Longévité et horaire d’activité
La longévité des anophèles est variable selon les espèces, les conditions climatiques et écologiques. Les très bons vecteurs du paludisme possèdent une longévité supérieure à 2 semaines dans le climat tropical. En Afrique, elle est de 3 à 4 semaines pour le complexe Anopheles gambiae et l’espèce Anopheles funestus.
Pour l’horaire d’activité, les anophèles sont nocturnes et piquent toute la nuit.
Réservoir de parasites
L’homme malade porteur de gamétocytes de plasmodium constitue le réservoir de parasites.
Modalités de transmission
La transmission est assurée essentiellement par la piqûre d’un anophèle infesté.
Cependant, sanguine de sang la transmission par voie transplacentaire et par transfusion parasité sont également possibles.
Circonstances favorisantes
D’ordre général
Il s’agit des facteurs qui favorisent le cycle de développement et la pullulation des anophèles.
Facteurs climatiques
Æ La température : Le cycle sporogonique exige une température minimale de 15°C pour les espèces P.vivax et P.malariae.
Pour l’espèce P.falciparum, il faut une température comprise entre 20 et 25°C tandis qu’une température supérieure à 30°C lui est défavorable. Au delà de 37°C, on assiste à la mort du parasite dans l’estomac de l’anophèle.
Æ L’humidité favorise la longévité du vecteur dans les régions tropicales.
Æ Les pluies favorisent l’alimentation des gîtes larvaires et le développement des anophèles.
Æ Le vent favorise la dispersion du vecteur.
Facteurs environnementaux
Certaines activités humaines (travaux d’irrigation; de voirie), la mauvaise urbanisation et la migration des populations favorisent le paludisme.
D’ordre individuel
Il s’agit des facteurs qui favorisent la survenue du paludisme :
– L’âge : les enfants de moins de 5 ans sont les plus exposés;
– les professions : maraîchers, agriculteurs ; riziculteurs ; etc. -la grossesse.
Réceptivité de l’homme au paludisme.
Tous les hommes sont réceptifs et il n’existe pas d’immunité naturelle. Cependant, les sujets porteurs du trait drépanocytaire (hémoglobine AS), les sujets déficitaires en Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase (G6PD), les thalassémiques apparaissent moins sensibles à l’infection par Plasmodium falciparum.
En zone d’endémie, chez les sujets soumis à des infestations plasmodiales répétées, on observe une résistance acquise : c’est un état d’immunité relative ou de prémunition. Cette immunité acquise progressivement est instable et disparaît quelques mois (12 à 24 mois) après que le sujet ait quitté la zone d’endémie.
Cas du Sénégal
Au Sénégal, le paludisme constitue le premier problème de santé publique. Il est endémique dans tout le pays.
Parasites
Selon un ordre de fréquence décroissant, on rencontre au Sénégal :
-Plasmodium falciparum : 80 à 99% des infections.
-P. malariae : 1 à 30% des infections.
-P. ovale : est rencontré chez 1 à 5% des sujets infectés.
Vecteurs
Au Sénégal, les principaux vecteurs sont : le complexe An.gambiae s.l. et l’espèce An.funestus. Le complexe An.gambiae est composé de six espèces jumelles. Parmi celles-ci, An.gambiae s.s (sensu stricto) et An.arabiensis sont les plus répandus et constituent les vecteurs majeurs. L’espèce An.arabiensis est mieux représentée dans les savanes sèches.
An.gambiae s.s. prédomine dans les zones de savane humide mais il est également rencontré dans les zones sahéliennes et le long du fleuve Sénégal.
An.melas est localisé dans la zone côtière (zone de mangrove) et n’a qu’un rôle secondaire dans la transmission du paludisme.
L’An.funestus était très répandu au Sénégal mais semble être en voie de disparition. Il est présent dans la zone des Niayes, au Sine-Saloum et dans la région de Tambacounda. Il faut noter qu’il a réapparu aussi dans la région du fleuve au nord.
II .Clinique du Paludisme [1, 5, 7, 8, 9, 20, 21, 25, 26, 31]
Les manifestations cliniques du paludisme sont liées exclusivement à la schizogonie endo-érythrocytaire. Leur gravité est fonction :
-de l’espèce plasmodiale : P.falciparum est la plus dangereuse et responsable des cas graves.
-du degré de résistance de l’individu (prémunition).
Le paludisme de Primo-Invasion
C’est un paludisme qui se déclare chez un sujet originaire d’une zone non impaludée, séjournant pour la première fois de sa vie en zone d’endémie et non soumis à une chimioprophylaxie efficace.
Cet accès de primo-invasion comporte plusieurs phases :
− La phase d’incubation qui dure en moyenne 2 à 3 semaines et est cliniquement muette ;
− La phase d’invasion marquée par :
o Une fièvre progressive qui monte rapidement à 39-40°C ;
o Un malaise général avec myalgies, céphalées, troubles digestifs à type de douleurs abdominales, nausées, vomissement, diarrhée ;
o Un bouquet d’herpès labial est souvent noté ainsi qu’une diminution de la diurèse avec des urines foncées.
− L’évolution : sous traitement spécifique et en absence de chimiorésistance du parasite, cet accès évolue favorablement en quelques jours.
Non traitée, elle peut guérir spontanément après une à deux semaines de fièvre ; elle peut également évoluer vers l’accès pernicieux si l’espèce P.falciparum est en cause.
L’accès intermittent palustre
Le tableau clinique est stéréotypé et est composé d’une série d’accès fébriles se répétant selon un rythme régulier. Chaque accès se déroule en 3 stades :
− Stade de frisson qui dure 1 heure : le malade éprouve une sensation de froid intense
o la température s’élève à 39°C o la rate s’hypertrophie
o la tension artérielle est basse
− Stade de chaleur qui dure 3 à 4 heures. Le malade se réchauffe brutalement, la température atteint 40-41°C. La peau est sèche et brûlante et le malade rejette les couvertures. La rate diminue de volume.
− Stade de sueur qui dure 2 à 4 heures. Des sueurs abondantes baignent le malade, on observe une hypothermie et la tension artérielle remonte.
En absence de traitement, l’accès palustre peut évoluer vers les formes graves et notamment vers l’accès pernicieux si l’espèce P.falciparum est en cause.
Les formes graves
Antérieurement appelées pernicieuses, complications exclusives de P. falciparum ; le plus souvent d’apparition brutale, elles peuvent être inaugurales de l’infection palustre ou se manifester à tout moment de l’évolution et évoluer rapidement vers la mort, faute d’un traitement rapide et adapté.
Les critères de gravité de l’OMS du paludisme grave sont :
9 Neuropaludisme ;
9 Trouble de la conscience ;
9 Convulsions répétées (> 1 / 24 heures) ;
9 Prostration ;
9 Syndrome de détresse respiratoire ;
9 Ictère ;
9 Acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L) ;
9 Anémie grave (Hb< 5g/dl ou Ht < 15%) ;
9 Hyperparasitémie ;
9 Hypoglycémie ;
9 Hémoglobinurie macroscopique ;
9 Insuffisance rénale ;
9 Collapsus circulatoire ;
9 Hémorragie anormale ;
9 Œdème pulmonaire.
L’accès pernicieux palustre ou neuropaludisme
Il se manifeste par :
9 Température de 39°C jusqu’à 42°C ;
9 Coma calme avec hypotonie et aréflexie ;
9 Convulsions > 2/24h chez l’enfant ;
9 Parfois manifestations psychiatriques au début ;
9 Anémie ;
9 Plus autres critères de gravité.
L’accès palustre grave (autre que le neuropaludisme)
La présence d’un seul des critères de paludisme grave lors de l’examen clinique initial définit l’accès palustre grave qui doit être traité comme un neuropaludisme.
Dans les deux cas, la mortalité est élevée (10 à 30%) avec des risques de séquelles chez l’enfant particulièrement au décours d’une hypoglycémie.
Les formes compliquées
La fièvre bilieuse hémoglobinurique
Elle est due uniquement à l’espèce P.falciparum et est en rapport avec des prises de quinine par le malade dans une zone d’endémie à P.falciparum. Cette complication tendait à devenir rare mais depuis 1989, on observe une résurgence aussi bien avec la prise de quinine que de méfloquine et d’halofantrine.
Le début est brutal avec lombalgies, paleur, fièvre, oligurie avec urines rouge-porto témoignant de l’hémolyse intra-vasculaire massive.
Le pronostic est sévère et on note 30% de décès.
Le paludisme viscéral évolutif
C’est une forme subaiguë ou chronique de l’infection ; il s’observe lors d’infestations parasitaires répétées et\ou en cas de chimioprophylaxie inadaptée ou incomplète.
Le tableau associe
o Fébricule intermittente à 38°C
o Anémie associée ou non à la splénomégalie
o Altération de l’état général : asthénie, anorexie et amaigrissement. Sous traitement antipaludique la guérison est lente.
Diagnostic biologique du paludisme
Les techniques de diagnostic actuellement en usage comprennent la mise en évidence du plasmodium ou du matériel parasitaire dans les prélèvements sanguins mais également la recherche des anticorps antiplasmodiaux dans le sérum.
Diagnostic parasitologique ou diagnostic direct
Il permet de poser le diagnostic de certitude du paludisme. Ce diagnostic se fait essentiellement par l’examen microscopique de frottis sanguin ou d’une goutte épaisse colorée.
On peut également détecter :
-l’antigène plasmodial dans le sang par des techniques immunologiques ;
-et le matériel génétique plasmodial par des techniques de biologie moléculaire.
Examen microscopique
Frottis sanguins et gouttes épaisses
→ Prélèvement
Il est effectué le plus près possible du pic fébrile et consiste à recueillir une ou 2 gouttes de sang après piqûre au doigt ; au lobe de l’oreille ; ou au talon lorsqu’il s’agit d’un nourrisson. Il peut être aussi fait par ponction veineuse sous anticoagulant.
→ Confection du frottis sanguin
– la goutte de sang prélevée au doigt est recueillie à l’extrémité d’une lame porte-objet propre et dégraissée.
– on place une autre lame à 45° de la goutte de sang, et on laisse fuser le sang de la goutte par capillarité.
– en conservant la même inclinaison, on pousse la lame inclinée vers l’autre extrémité de la lame porte-objet. Le sang est alors étalé en une couche d’épaisseur mince. Le mouvement doit être régulier, ininterrompu jusqu’à épuisement de la goutte de sang.
– enfin laisser sécher à l’air libre et colorer.
→ Confection de la goutte épaisse
– déposer sur une lame porte-objet propre et dégraissée une grosse goutte de sang (2 fois le volume utilisé pour un frottis).
– défibriner avec le coin d’une autre lame ou la pointe d’un vaccinostyle en étalant régulièrement le sang sur une surface de 1 cm de diamètre tout en tournant régulièrement pendant 2 minutes.
– laisser sécher à l’air libre et colorer.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR L’EPIDEMIOLOGIE , LA CLINIQUE ET LE DIAGNOSTIC DU PALUDISME
I. Epidémiologie du paludisme
1. Agents Pathogènes
1.1. Classification
1.1 Répartition géographique et particularité des espèces
1.1.1 Plasmodium falciparum : Welch, 1897
1.1.2 Plasmodium malariae : Laveran, 1881
1.1.3 Plasmodium vivax : Grassi et Feletti, 1880
1.1.4 Plasmodium ovale : Stephens, 1992
1.1.5 Morphologie et cycle évolutif
1.1.6 Cycle chez l’homme
1.1.6.1 Phase hépatique
1.1.6.2 Phase sanguine
1.1.7 Cycle chez l’anophèle
2. Les vecteurs
2.1 Morphologie des anophèles.
2.2 . Biologie
2.2.1 Cycle de développement.
2.2.2 Longévité et horaire d’activité.
3 Réservoir de parasites
4 Modalités de transmission
5 Circonstances favorisantes
5.1 D’ordre général
5.1.1 Facteurs climatiques
5.1.2 Facteurs environnementaux
5.2 D’ordre individuel
6 Réceptivité de l’homme au paludisme.
7 Cas du Sénégal
7.1 Parasites
7.2 Vecteurs
II .Clinique du Paludisme
1 .Le paludisme de Primo-Invasion
2 .L’accès intermittent palustre
3 .Les formes graves
3.1 L’accès pernicieux palustre ou neuropaludisme
3.2 L’accès palustre grave (autre que le neuropaludisme)
4-Les formes compliquées
4.1 La fièvre bilieuse hémoglobinurique
4.2 Le paludisme viscéral évolutif
III .Diagnostic biologique du paludisme
1 .Diagnostic parasitologique ou diagnostic direct
1.1 .Examen microscopique
1.1.1Frottis sanguins et gouttes épaisses
1.1.2-Technique du QBC (Quantitative Buffy Coat)
1.2 -Détection des antigènes de plasmodium
1.3 -Techniques de biologie moléculaire
1.3.1 Sonde à DNA
1.3.2 Détection d’acide nucléique spécifique par la technique d’amplification ou PCR (polymerase chain reaction)
2 Diagnostic Indirect
2.1 Eléments d’orientation
2.1.1 Notion de séjour en zone endémique
2.1.2 Numération Formule Sanguine (NFS)
2.1.3 Bilan hépatique
2.2 Techniques sérologiques
2.2.1 IFI
2.2.2 HAI
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS DES GOUTTES EPAISSES
I. Cadre d’étude
II- Malades et Méthodes
1-Malades
1.1-Hospitalisés
1.2-Vus à titre externe
2- Méthodes
2.1. Méthodes d’analyse des résultats
2.2- Méthodes de diagnostic parasitologique du paludisme utilisées : Frottis sanguin et goutte épaisse
2.3- Tests statistiques utilisés
III- Résultats
1-Répartition des gouttes épaisses effectuées
1-1- Répartition en fonction du temps
1.1.1 Selon l’année
1.1.2-Selon le mois
1.1.3- Selon la saison
1.2-Répartition en fonction des services
1.3- Répartition en fonction des caractéristiques de l’échantillon étudié
1.3.1. Selon le statut du patient
1.3.2-Selon l’âge du patient
1.3.3-Selon le sexe du patient
1.4- Répartition en fonction des diagnostics évoqués
2. Prévalence et variation des GE positives
2.1-Prévalence des GE positives en fonction du temps
2.1.1-Selon l’année
2.1.2- Selon le mois
2.1.3- Selon la saison
2.2-Prévalence des GE positives selon les services
2.3-Prévalence des GE positives en fonction des caractéristiques de l’échantillon étudié
2.3.1-Selon le statut du patient
2.3.2-Selon l’âge du patient
2.3.3-Selon le sexe du patient
2.4-Prévalence des GE positives selon le diagnostic évoqué
3-Variation de la densité parasitaire moyenne (DPM)
3.1-En fonction du temps
3.1.1-Selon l’année
3.1.2-Selon le mois
3.1.3-Selon la saison
3.2-En fonction des caractéristiques de l’échantillon étudié
3.2.1-Selon le statut du patient
3.2.2-Selon l’âge du patient
3.2.3-Selon le sexe du patient
3.4-Dans le cas d’une goutte épaisse de contrôle
4-Repartition des classes de densité parasitaire
4.1En fonction du temps
4.1.1-Selon l’année
4.1.2-Selon le mois
4.1.3-Selon la saison
4.2. En fonction des caractéristiques de l’échantillon
4.2.1-Selon le statut du patient
4.2.2-Selon l’âge du patient
4.2.3-Selon le sexe du patient
5-Fréquence des porteurs de gamétocytes et ses variations
5.1-En fonction du temps
5.1.1-Selon l’année
5.1.2-Selon le mois
5.1.3-Selon la saison
5.2-En fonction des caractéristiques de l’échantillon étudié
5.2.1-Selon le statut du patient
5.2.2-Selon l’âge du patient
5.2.3- Selon le sexe
5.3-Dans le cas d’une goutte épaisse de contrôle
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1-Limites de la méthodologie
2-Répartition des gouttes épaisses effectuées
3-Prévalence et variations des gouttes épaisses positives
4-Parasitémie
5- Portage des gamétocytes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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