Rappel sur le paludisme grave

Le paludisme encore appelé « malaria » est une parasitose endémique due à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique : l’anophèle femelle. Cette affection sévit dans les zones tropicales, notamment en Afrique subsaharienne où la quasi-totalité des cas de paludisme grave est attribuable à l’espèce Plasmodium falciparum [30, 43, 60]. Cette espèce était jusque là considérée comme la seule responsable des formes graves. Cependant, ces dernières années plusieurs séries de paludisme grave à P. vivax, P. malariae, P. knowlesi, non différenciable cliniquement d’un accès grave à P. falciparum, ont été rapportées [2, 7, 11, 29]. Le paludisme grave à P. falciparum reste une préoccupation majeure de santé publique depuis plusieurs siècles [60]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé en 2013 le nombre de cas de paludisme à 198 millions dont 583 000 décès [64]. L’Afrique au sud du Sahara supporte 90% de ce fardeau. Depuis les années 2000, notamment sous l’impact du projet mondial «Roll Back Malaria », un support financier sans précédent a contribué à une diminution de la mortalité. Cette chute de la mortalité est estimèe à 47% dans le monde et à 54% en Afrique subsaharienne [64]. Ces résultats sont en partie expliqués par la conjonction de plusieurs éléments : une augmentation de l’usage des moustiquaires imprégnées d’insecticides, l’utilisation des tests rapides, une plus grande disponibilité de traitements combinés incluant un dérivé de l’Artémisinine, la lutte anti-vectorielle, la sensibilisation et la prise en charge rapide des cas, la prise de conscience globale dans les zones d’endémie mais aussi au niveau des instances mondiales….[7, 64]. Au Sénégal, la pathologie sévit lourdement, 265 624 cas confirmés ont été recensés en 2014, dont 12 636 cas graves soit 4,7% des cas [8]. Selon ce rapport 500 décès étaient attribuables au paludisme soit 0,04 cas pour 1000 habitants. De grand progrès dans la lutte contre cette endémie ont été noté depuis 2000 avec une baisse considérable de sa prévalence surtout dans certaines régions du nord où l’on parle de pré-élimination de la maladie. Cependant la létalité reste encore élevée en milieu hospitalier, variant de 9 à 14% et touchant aussi bien les adultes que les enfants [9]. Dans ce pays au climat soudano-sahélien, la transmission du paludisme est saisonnière, plus fréquente pendant l’hivernage et les mois qui suivent cette saison pluvieuse et faible pour le reste de l’année [9]. La pluviométrie est très variable d’une région à l’autre avec un cumul annuel allant de moins de 500 mm3 au nord à plus de 1500 mm3 dans les régions du sud [8], déterminant ainsi des facies épidémiologiques différents. Cependant, la majorité des études sur les formes graves du paludisme ont été réalisées dans la région de Dakar où le climat est adouci par de fortes influences maritimes. Dans ce contexte de pré-élimination du paludisme, l’étude des caractéristiques des différentes formes de la maladie au niveau de toutes les régions devient nécessaire.

Rappels sur le paludisme grave 

DÉFINITION DU PALUDISME GRAVE

Le paludisme grave est un accès palustre caractérisé par la survenue de défaillances organiques et métaboliques majeures. C’est un paludisme responsable d’un sepsis sévère selon la nouvelle définition des états infectieux. Les experts de l’OMS ont proposé en 2000 une définition du paludisme grave comprenant la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum dans le sang associée à au moins un critère clinique ou biologique de gravité [7, 49].

EPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME 

Le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde. Elle est au premier rang des priorités de l’OMS tant par ses effets directs que par ses conséquences socio-économiques [7].

Répartition géographique 

Dans le monde
Le paludisme à Plasmodium falciparum est une maladie potentiellement mortelle. Le décès, quand il survient, est secondaire à la défaillance aigue de plusieurs fonctions importantes. Dans les années 1990, le paludisme était annuellement retenu comme la cause de 400 à 900 millions de cas de fièvre, entrainant jusqu’à 700 000 à 2,7 millions de décès[56], soit en moyenne un mort toutes les 30 secondes. La grande majorité des victimes sont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes [9]. Malgré les efforts entrepris pour réduire la transmission de la maladie et améliorer son traitement le paludisme demeure une pathologie préoccupante dans le monde. L’OMS a estimé en 2013, à 198 millions le nombre de cas de paludisme selon le rapport annuel mondial sur le paludisme. Cependant ce rapport fait état d’une diminution de 47% des cas de paludisme dans le monde et de 54% dans la région africaine [64]. Le paludisme est endémique dans les zones intertropicales d’Amérique, d’Asie, et dans la plupart des pays d’Afrique. C’est toutefois en Afrique Sub-saharienne que l’on trouve 85 à 90% des décès dus au paludisme [56]. La distribution géographique de la maladie au sein de grandes régions est complexe (Figure 1):
– L’Afrique est un continent particulièrement touché par le paludisme. Il concerne 95 % des cas importés en France. Le danger est quasi nul en Afrique du Nord mais majeur en Afrique de l’Est, en Afrique occidentale et en Afrique équatoriale aussi bien en zone rurale qu’en zone urbaine.
– En Asie, le paludisme est absent des grandes villes et plutôt rare dans les plaines côtières. Le danger est majeur dans les zones rurales du Cambodge, de l’Indonésie, du Laos, de la Malaisie, des Philippines, de la Thaïlande, de la Birmanie (Myanmar), du Viêt Nam et en Chine dans le Yunnan et à Hainan.
– Dans les Antilles, le paludisme sévit à Haïti et près de la frontière dominicaine.
– En Amérique centrale, il existe quelques micro-zones, mais le risque est relativement faible.
– En Amérique du Sud, le risque est faible dans les grandes villes, mais réel dans les zones rurales en Bolivie, en Colombie, en Équateur, au Pérou et au Venezuela. Il est majeur dans toute la zone amazonienne.

L’altitude et la température ambiante sont des facteurs importants dans l’impaludation ou non d’une zone.

Au Sénégal
Au Sénégal, la transmission du paludisme est étroitement liée au rythme des pluies. Il s’effectue en général entre juin et décembre, une période qui correspond à la saison des pluies et aux mois qui la suivent [52]. C’est durant cette période que l’on note une forte densité des populations vectorielles. Les différents paramètres caractérisant le profil épidémiologique n’ont pas connu de changement notable lors des trois dernières années.

Du point de vue entomologique, la même répartition spatiale des vecteurs dans les différentes régions par rapport à 2009 est constatée [52]. Le parasite dominant reste toujours le Plasmodium falciparum (90%). La situation épidémiologique du paludisme au Sénégal est marquée par une baisse de la prévalence entre 2008 et 2013, passant de 5,9% en 2008 à 2,8% en 2013. Cette prévalence présente des disparités car les zones du Sud (Ziguinchor, Tambacounda, Sédhiou, Kolda, Kédougou) ont des chiffres élevés allant jusqu’à 9,1%. Pour les régions du centre (Diourbel, Kaolack, Fatick, Kaffrine) elle est de 2,2%. Dans la zone nord (Dakar, Thiès, Louga, Saint Louis, Matam), elle est de 0,7% (figure 3). En saison des pluies, elle est de 4,3% en moyenne alors que de février à Août, la moyenne est de 1,1%. En milieu urbain, la prévalence parasitaire est de 0,4% contre 3,9 en milieu rural.

Faciès épidémiologiques 

L’aspect du paludisme varie en fonction des conditions épidémiologiques locales: climat, vecteurs, présence humaine. Les études basées sur divers indices définissent plusieurs facies épidémiologiques [5] :
– Faciès équatorial : paludisme stable, forte densité parasitaire, prémunition précoce, morbidité élevée, accès pernicieux peu fréquents.
– Faciès tropical : transmission permanente avec recrudescence à la saison des pluies, moins de 100 piqûres infectantes par an, prémunition précoce. C’est le facies qui est retrouvé au sud du Sénégal.
– Faciès sahélien : transmission pendant la saison des pluies (2-3 mois) avec une morbidité importante, faible nombre de piqûres infectantes, prémunition tardive. Il prédomine dans les régions du centre et du nord au Sénégal.
– Faciès désertique : paludisme instable, épidémies en saison des pluies, prémunition faible.
– Faciès australe : paludisme instable, période de transmission courte sur les plateaux et puis longue dans les vallées ;
– Faciès montagnard : paludisme instable, transmission courte, absence de prémunition.

Facteurs favorisants 

C’est l’ensemble des facteurs qui prédispose au paludisme.

❖ Facteurs d’ordre général
Il s’agit de facteurs propices à la pullulation des anophèles, et à l’évolution des plasmodii [44]. Ce sont les facteurs suivants:
– La température : le cycle sporogonique nécessite une température comprise entre 20 et 25°C ;
– L’humidité qui favorise la longévité du vecteur ;
– Les pluies qui favorisent le développement des gites larvaires et la multiplication des anophèles ;
– Les aménagements hydro-agricoles par la création de lacs de retenue, de barrages et de surfaces irriguées qui constituent des gites très productifs en moustiques ;
– La migration des populations qui est à l’origine du paludisme d’importation ;
– La pauvreté, la promiscuité, le faible niveau d’éducation peu propice à une prophylaxie et un traitement approprié.

❖ Facteurs d’ordre individuel
– L’âge : les sujets âgés de moins de 5 ans sont les plus exposés car n’ayant pas développé d’immunité de prémunition ;
– La grossesse favorise les formes graves du paludisme du fait de l’immunodépression physiologique.
– Les professions exposant aux piqûres de moustiques [44].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: Rappel sur le paludisme grave
1. DÉFINITION DU PALUDISME GRAVE
2. EPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME
2.1. Répartition géographique
2.2. Faciès épidémiologiques
2.3. Facteurs favorisants
3. PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE
3.1. Théorie mécanique
3.2. Théorie humorale
4. SIGNES
4.1. Type de description: Neuropaludisme de l’enfant dans sa forme comateuse fébrile
4.2. Formes cliniques du paludisme grave
5. DIAGNOSTIC
5.1. Diagnostic positif
5.2. Diagnostic différentiel
5.3. Diagnostic étiologique
6. TRAITEMENT
6.1. Traitement curatif
6.2. Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Environnement externe du district sanitaire de Ziguinchor
1.2. Centre de santé de Silence
2. MALADES ET METHODE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Echantillonnage
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et analyse des données
2.6. Contraintes
2.7. Aspects déontologiques et dispositions éthiques
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Aspects cliniques
3.3. ASPECTS PARACLINIQUES
3.4. Aspects thérapeutiques
3.5. Aspects évolutifs
4. DISCUSSION
4.1. aspects épidémiologiques
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects paracliniques
4.4. Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE

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