Soutenance mémoire
Tout étant le cancer le plus fréquent parmi ceux qui touchent les glandes endocrines, le cancer thyroïdien ne représente qu’un faible pourcentage de l’ensemble des tumeurs malignes avec un pourcentage théorique de 1,2% de tous les cancers (1). En réalité, la majorité des cancers thyroïdiens sont occultes (présents chez jusqu’à 5 à 30% des individus à l’autopsie) (2). Parfois il se manifeste sous forme de nodule thyroïdien ou d’une hypertrophie thyroïdienne. Il s’agit le plus souvent après examen anatomopathologique de carcinome papillaire qui aura un bon pronostic. Théoriquement, la mortalité causée par le cancer thyroïdien représente 1% des décès par le cancer (3); et selon Peix, le taux de mortalité est entre 0,3 et 1,8 sur 10000 habitants (4). L’incidence du cancer thyroïdien est de 0,3 à 1,5 pour 100000 habitants selon les pays (5). En Afrique le cancer de la glande thyroïde est moins fréquent (6), ainsi il fut longtemps méconnu ce qui a justement motivé notre choix.
Rappel sur le corps thyroïde
Notions anatomiques
Situation et description
C’est une masse glandulaire, de consistance molle, à surface lisse et en forme de H. Il est situé à la partie antérieure et inférieure du cou, et en avant des premiers anneaux de la trachée et des parties latérales du larynx. Il pèse en moyenne 30 grammes, avec une largeur de 6 cm environ, une hauteur de 6 cm prise sur les deux lobes latéraux. Il est un peu plus volumineux chez la femme que chez l’homme, avec d’importantes variations individuelles .
Structure anatomique
Le corps thyroïde
Il présente une partie moyenne étroite et mince : l’isthme, et deux parties latérales volumineuses : les lobes latéraux. L’isthme est une lame aplatie d’avant en arrière, et mesure en moyenne 1 centimètre de largeur et 15 millimètres de hauteur. Il est de forme variable, pouvant être très développé en hauteur ou en faire défaut. Sur son bord supérieur s’insère, en position para-médiane, la pyramide de Lalouette: prolongement inconstant, qui monte verticalement ou obliquement, et qui est un reliquat du tractus thyréoglosse. Les lobes latéraux, au nombre de deux, ont la forme d’une pyramide triangulaire. Ils présentent une face antéro-externe qui fait suite à l’isthme, et est recouverte comme ce dernier par l’aponévrose cervicale moyenne et par les muscles sous-hyoїdiens. La face postérieure des lobes latéraux est déprimée en gouttière par le paquet vasculo-nerveux.
Gaine et capsule thyroïdiennes
Le corps thyroïde est placé dans une gaine aponévrotique qui dépend du système aponévrotique du cou.
Vascularisation et innervation
Les artères
Les artères du corps thyroïde sont les branches terminales des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures qui sont au nombre de quatre. L’artère thyroïdienne inférieure qui est la branche la plus interne du tronc thyrobicervico scapulaire, vascularise l’extrémité inférieure de la glande. La glande reçoit aussi l’artère thyroïdienne de Neubauer qui est inconstante. Elle naît, quand elle existe, de la crosse aortique entre le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche ou de l’un de ces troncs. Elle se termine au niveau de l’isthme.
Les veines
Elles forment à la surface du corps thyroïde un riche plexus d’où partent:
– les veines thyroïdiennes supérieures se jetant soit dans le tronc thyro-linguofacial, soit directement dans la jugulaire interne
– les veines thyroïdiennes moyennes collatérales de la jugulaire interne
– les veines thyroïdiennes inférieures qui descendent vers les troncs brachiocéphaliques.
Les lymphatiques
Le drainage lymphatique est assuré par :
– les vaisseaux lymphatiques supérieurs et latéraux qui vont aux ganglions de la chaîne jugulaire interne,
– quelques vaisseaux lymphatiques médians qui vont aux ganglions de la chaîne jugulaire interne, après un relais dans les ganglions pré-laryngés et pré-trachéaux
– les vaisseaux lymphatiques inférieurs et latéraux qui vont :
∗ soit aux ganglions externes de la chaîne jugulaire interne,
∗ soit aux ganglions de la chaîne médiastinale antérieure
∗ soit aux ganglions des chaînes récurrentielles des collecteurs
médians.
Innervation
Le corps thyroïde reçoit une innervation sympathique et parasympathique.
Les rapports de la glande thyroïde
Du point de vue chirurgical, quelques éléments sont à considérer en particulier, en ce qui concerne les rapports de la glande.
Les nerfs récurrents
Encore appelés nerfs laryngés inférieurs, ce sont les branches des nerfs pneumogastriques. Ils ont une origine, un trajet, et des rapports différents selon le côté considéré, mais comportent le même risque en cas de chirurgie de la thyroïde (celui de la paralysie récurrentielle) ou en cas de compression par une tumeur volumineuse de la glande. Le nerf récurrent droit a une origine cervicale tandis que le nerf récurrent gauche prend naissance au niveau du médiastin. Puis ils remontent vers le larynx où ils se terminent en rameux musculaires destinés à son innervation motrice, à l’exception du muscle cricothyroїdien. Ce sont les nerfs de la phonation.
Les parathyroïdes
Ce sont les glandes situées à la surface de la glande thyroïde et qui sécrètent les parathormones (hormones hypercalcémiantes, qui s’occupent du métabolisme du calcium). Ce sont des petits corpuscules de taille variable allant de celle d’une lentille à celle d’un haricot, et pesant en moyenne 50 milligrammes. En général, elles sont au nombre de quatre : deux supérieures inconstantes et deux inférieures constantes. Mais on peut trouver des parathyroïdes accessoires à l’intérieur du corps thyroïde.
– Les parathyroïdes supérieures sont situées sur le bord postéro-interne des lobes latéraux, au-dessus du point de pénétration de l’artère thyroïdienne inférieure (Valkanyi) située au niveau du cricoïde
– Les parathyroïdes inférieures sont sur la paroi postérieure de l’extrémité inférieure des lobes latéraux, en dehors des nerfs récurrents et au-dessous de la bifurcation de l’artère thyroïdienne inférieure (Valkanyi).
Elles constituent aussi un danger de la thyroïdectomie à cause du risque d’hypoparathyroїdie que cette dernière comporte. En effet, elle survient dans 2 à 3% des cas après thyroïdectomie large bilatérale pour traitement de cancer thyroïdien (8). Les parathyroïdes se trouvent dans la gaine thyroïdienne, mais en dehors de la capsule propre de la glande. Leur vascularisation est assurée par les artères thyroïdiennes inférieures qui donnent des branches pour les glandes.
Les moyens de fixité de la glande
La mobilité du corps thyroïde avec les mouvements de déglutition est un signe caractéristique des tumeurs et hypertrophies thyroïdiennes, elle signe la solidarité des connexions qui unissent la glande à la trachée, la trachée elle-même étant solidaire à l’œsophage. Le corps thyroïde a ses propres moyens de fixité constitués par : la lame vasculaire, le tissu conjonctif périthyroїdien et un contact intime avec les muscles du cou. Il est fixé à la trachée par des condensations conjonctives denses formant le ligament de Grǖber ou ligament suspenseur (Wölfler), qui unit les bords supérieurs et la face postérieure de l’isthme dans sa partie haute aux premiers anneaux trachéaux, au ligament inter-annulaire ou ligament crico-trachéal et la saillie médiane du cricoïde.
A l’opposé, la face postérieure de l’isthme, dans sa moitié inférieure, adhère à un tissu plus lâche, ce qui explique l’utilité de sa libération de bas en haut au cours de la thyroïdectomie. Les ligaments latéro-internes se détachent du bord postéro-interne des lobes latéraux mais surtout de la face interne du lobe à sa partie supérieure réalisant une zone d’adhérence plus ou moins dense et serrée selon le cas avec les troisièmes ou quatrièmes anneaux trachéaux .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
Chapitre 1: Rappel sur le corps thyroïde
I. Notions anatomiques
1.1. Situation et description
1.2. Structure anatomique
1.3. Vascularisation et innervation
1.4. Les rapports de la glande thyroïde
II. Rappels histologiques
2.1. Le follicule thyroïdien
2.2. La colloïde
2.3. Les cellules interstitielles
2.4. Le tissu conjonctif
III. Physiologie de la glande thyroïde
3.1. Synthèse et sécrétion des hormones thyroïdiennes
3.2. Régulation de la fonction thyroïdiennes
3.3. Transports des hormones thyroïdiennes
3.4. Actions des hormones thyroïdiennes
Chapitre II : Les cancers thyroïdiens
I. Définitions
1.1. Le goitre
1.2. Le nodule thyroïdien solitaire
II. Diagnostic des cancers thyroïdiens
2.1. L’interrogatoire
2.2. Examen clinique
2.3. Examens paracliniques
III. Les moyens de traitement
3.1. Moyens chirurgicaux
3.2. Moyens physiques
IV. Les complications post opératoires
V. Evolution et surveillance du cancer thyroïdien
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
I. Matériels et méthodes
1. Recrutements des patients
2. Sélection des patients
3. Paramètres
II. Résultats
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Lieu de résidence
5. Motif de consultation
6. Délai moyen entre le premier symptôme et la première consultation
7. Antécédents
8. Signes cliniques
9. Signes paracliniques
10. Intervention chirurgicale
11. Nature histologique de la tumeur
12. Traitements complémentaires
TROISIEME PARTIE : Commentaires, discussions et suggestions
I. Commentaires et discussions
1. Epidémiologie
2. Etiologies – Facteurs de risque
3. Diagnostic clinique
4. Diagnostic paraclinique
5. La chirurgie
6. Examen extemporané
7. Les suites opératoires
8. Examen anatomopathologique
9. Traitement complémentaire
10. Pronostic et surveillance
11. Réinsertion socioprofessionnelle après la maladie
II. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
