RAPPEL SUR L’ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ LE DIABETIQUE

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Rappel histologique des artères :

L’artère comporte 3 tuniques de dedans en dehors : l’intima, la media, l’adventice.

L’intima :

L’intima est constituée de l’endothélium et de la ouche sous endothéliale.
L’endothélium est un épithélium pavimenteux simplereposant sur une lame basale. Il tapisse la surface interne des parois de tout le système circulatoire. L’endothélium n’est innervé, cependant les cellules sont pourvues de récepteurs membranaires leur permettant d’agir vis-à-vis de fa cteurs hormonaux et humoraux circulants dans le sang (histamine, noradrénaline, etc.).Elles sont très sensibles aux agressions mécaniques, bactériennes, immunologiques, toxiques et autres. Les réactions endothéliales (contractions, prolifération, dégénérative) jouent un rôle important dans le développement de l’athérosclérose, de la thromboset de l’artériopathie oblitérante
La couche sous endothéliale est l’espace apparu entre la lame basale et la première lame élastique. Elle est occupée par des ibresf élastiques, des glucoses et mucoprotéines amorphes, des cellules polymorphes. La plupart ont l’aspect de myocytes et proviendraient de la media. Dans l’athérosclérose, d’autres contiennent des gouttelettes lipidiques (macrophages, lipophages). C’est en effet, dans la couche sous endothéliale que se déroulent les principaux phénomènes de l’édification de l’athérome.

Le média:

Le média comporte des cellules musculaires lisses ou myocytes et des constituants extracellulaires (fibres élastiques, de collagène et de la substance fondamentale). Les myocytes sont des cellules cylindriques, fusiformes, agencées entre elles en spiral

L’adventice :

C’est une tunique d’épaisseur variable, selon le calibre du vaisseau. Elle est composée de tissu conjonctif lâche plus ou moins enrichi en fibres élastiques, de fibroblastes, des macrophages et de mastocytes .L’adventice contient en plus un tissu adipeux, des fibres nerveux (nervi vasorum) et des vaisseaux sanguins et lymphatiques (vasovasorum)

Rappel physiologique des artères :

Fonctions des artères :

Le cœur, organe moteur de l’appareil cardio-vascula ire a pour fonction d’aspirer et de propulser le sang. Les artères, qui sont des conduits efférents ramifiées, ont pour fonction :
– de distribuer le sang aux organes, de le conduire jusqu’aux capillaires
– d’apporter de l’oxygène, de combustibles métaboliques, des vitamines et des hormones, de la chaleur à chaque cellule vivante de l’organisme

Les rôles des constituants artériels :

– Rôle de l’intima :
la protection des tissus sous jacents
l’intervention dans les échanges métaboliques et gazeux entre le sang et les tissus (capillaires)
Rôle anticoagulant et fibrinolytique
– Rôle de la média : est déterminé par leur contraction, leur plasticité
– Rôle de l’adventice

RAPPEL SUR L’ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ LE DIABETIQUE

Définition et physiopathologie de l’artériopathie iabétique:d

Elle désigne les lésions artérielles, sténose et clusionoc artérielle, entraînant une perte de charge hémodynamique au niveau des membres inférieurs. Elle relève de la combinaison de lésions athéro-artério et artérioloscléreuses,- elle est une des localisations préférentielles de la maladie athéromateuse chez le diabétique. .

Physiopathologie : 

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurstelle qu’il existe chez les diabétiques résulte de plusieurs anomalies dont leseffets s’ajoutent pour donner une forme d’atteinte qui, chez ces patients, est plus précoce, plus grave, et d’évolution plus rapide que chez d’autres individus non diabétiques. Les autres facteurs de risque cardiovasculaires sont des facteurs aggravants.

La microangiopathie:

La microangiopathie réunit l’ensemble des anomalies de la micro vascularisation responsables de complication dégénérative spécifique du diabète. Elle résulte avant tout de l’hyperglycémie chronique donc de la duréedu diabète sucré.
Quatre mécanismes principaux sont en cause : la voie des polyols, la glycation des protéines avancée, la voie oxydative, l’altération endothéliale.(13)

Des anomalies de coagulation sanguine :

– Hyper-aggrégation plaquettaire secondaire à un déséquilibre entre thromboxane A2 et Prostacycline.
– -Anomalies des facteurs de coagulation VII, X, thrombine et fibrinogène et circulants activés
– Baisse de l’activité fibribolytique par augmentation de l’enzyme PA II parallèlement à l’insulinoresistance

Une accélération du vieillissement physiol gique :

Du fait de la glycation des protéines des parois artérielles, les artères des diabétiques ont 10 à 20 ans de plus que leur âge ci vique avec fibrose intimale, épaississement de l’intima appauvrie en fibre élastique et en héparane-sulfate, enrichie en collagène et en chrondroïtine-sulfate. Ces modifications ont pour consèquences :
– un accroissement de la perméabilité artérielle
– une médiacalcose majorée par l’athérosclérose nonpécifiques
– élévation de la pression systolique

Anatomie pathologique :

– Initialement, la plaque d’athérome n’est qu’une infiltration sous-endothéliale de l’intima par de dépôts lipidiques ; puis elle augmente de volume et elle peut confluer avec d’autres plaques pouvant ainsi occuper toute la circonférence de l’artère .Elle se présente comme une saillie de couleur blanche ou jaune claire dans la lumière artérielle. Ses risques évolutifsonts : une augmentation de volume entraînant une sténose, l’extension de la plaque, l’ulcération exposant aux emboles, et la thrombose de la lumière artérielle.
– Au microscope :la plaque d’athérome se présente comme un épaississement de l’intima et comprend deux parties :
un centre athéromateux composé de cellules spumeuse ainsi que de dépôts lipidiques et de débris cellulaires une coque fibreuse entourant le centre athéromateux, elle est composée de tissu de collagène, de mucopolysaccharides, d’élastine et de fibrine ainsi que des cellules musculaires lisses.
– Conséquence de la diminution du calibre artériel:(15)
La diminution du calibre artériel entraîne une baisse du débit sanguin en aval de la sténose, entraînant par la suite une ischémie tissulaire. La sténose peut être serrée (responsable d’une hypoxie à l’effort) ; très serrée (responsable d’une hypoxie au repos, puis d’une anoxie entraînant la mort cellulaire)

Les facteurs de risque cardiovasculaire de l’athérosclérose : 

On définit par facteur de risque tout facteur, innéou acquis, lorsqu’il est présent prédispose le patient à la survenue d’une maladie. Les facteurs de risque de l’athérosclérose favorisent les artériopathies desmembres inférieurs chez le diabétique comme chez le non diabétique en agissant sur la constitution des plaques athéromateuses, sur le développement de l’athérosclérose, sur le développement des maladies artérielles non athérioscléreuses (artériolosclérose, artériosclérose), sur l’abaissement du seuil de survenue d’une ischémie tissulaire.
Sont donc d’authentiques facteurs de risque de l’at hérosclérose : l’hypertension artérielle, le diabète le tabac, la modification choléstérolique plasmatique, l’hypertriglycéridemie, l’alimentation riche en cholestérol et en graisses saturées, le génétique

Le diagnostic positif de l’artériopathie des membres inférieurs :

L’examen clinique :

L’examen clinique est fondamental et permet à lui s eul dans la plupart de temps de porter le diagnostic d’une artériopathie des membres inférieurs.

L’interrogatoire :

L’interrogatoire précise la symptomatologie fonctionnelle et les facteurs de risque de l’athérosclérose.
a. La claudication intermittente : d’origine artérielle est une douleur liée à l’ischémie des muscles à la marche.
Il s’agit d’une crampe douloureuse le plus souvent unilatérale, siégeant à la cuisse ou la jambe rarement mais de loin au mollet.Elle survient après une distance de marche donnée. Elle oblige à ralentir ou à arrêter la marche et disparaît alors.
Elle est de bonne valeur de diagnostic mais moins d’un tiers des patients diabétiques artéritiques présentent une claudication intermittente du mollet du fait de l’intrication fréquente de la neuropathie périphérique. Et cecimpêche l’ischémie de se manifester par la douleur. (19)
b. La douleur de décubitus: est due à une ischémie plus prononcée puisque l’irrigation artérielle est insuffisante même au repos, à assurer la nutrition des tissus. Il s’agit de sensation d’engourdissement, de brûlure o u de refroidissement du gros orteil, de l’avant-pied ou du mollet, survenant après le décubitus ou le repos. Ces douleurs sont calmées par la position assise, les jambes pendantes au bord du lit. Cette position antalgique entraine une stase veineuse et un œdème de déclivité diminuant encore plus la perfusion distale.

L’examen physique :

Tous les trajets artériels superficiels doivent être exploré de façon bilatérale et symétrique en résultat sur un schéma daté.
a. Anomalie à la palpation artérielle : l’abolition ou la franche diminution d’un ou plusieurs pouls est le signe principal d’une artériopathie.
b. Anomalie à l’auscultation artérielle : la détectiond’un souffle systolique est un signe de sténose mais il faut savoir que de nombreuses sténoses même serrées n’engendrent pas de souffle.(18)
c. Recherche et appréciation des troubles trophiques cutanés:(20)
Les troubles sont des altérations de la peau et des phanères qui résultent de l’ischémie provoquée par l’artériopathie. Certainestopographies des troubles sont évocatrices de l’origine artéritique : distale, auniveau de zones d’appui et de frottement, régions péri unguéales, commissures inter digitales, bords du pied, loge antéro- externe de jambe. Ils peuvent prendre différents aspects :
– une ulcération torpide d’origine artérielle : elle est profonde, limitée, douloureuse, leur fond est atone
– une gangrène : sèche et atone qui évolue vers la momification du segment du membre atteint,
– une gangrène humide avec une zone nécrotique entourée d’un halo inflammatoire témoin d’une infection sous jacente.
Ils s’associent à des troubles des tissus avoisinan ts : une peau fine, luisante, sèche, froide, dépilée, squameuse ; une hyperonychiavec souvent une mycose unguéale.
Chez le diabétique, du fait de la neuropathie associée qui masque la douleur, le trouble trophique révèle souvent l’artériopathie des membres inférieurs. (21)

Examens paracliniques : 

Les explorations complémentaires non invasives :

Radiographie sans préparation :

La radiographie sans préparation met en évidence esl calcifications artérielles témoins de la présence de médiacalcose.

L’écho-doppler artériel des membres inférieurs :

Cet examen est indispensable pour préciser le siège et la sévérité des lésions artérielles, l’état pariétal de l’artère (existencede plaque sténosante ou compliquée d’ulcération, d’occlusion).
Le doppler évalue aussi leur retentissement hémodynamique. Il permet aussi de surveiller l’évolution des lésions ou des revascularisations entreprises.
c. Mesure transcutanée de la pression partielle en O2, TCPO2 habituellement au dos du pied grace à un appareil spécialisé :
Elle est sensée refléter le degré de vascularisation artérielle tissulaire distale la valeur de 30 mmHg a une valeur prédictive au dessusde laquelle la vascularisation peut être considérée réversible. Mais critique si ellest inférieure à 10mm Hg
d. Mesure des pressions systoliques à la cheville grac e à un appareil doppler :
Une valeur inférieure à 50 mmHg signe une ischémiecritique chronique qui nécessite un geste de revascularisation.

Les aspects épidémiologiques :

Fréquence annuelle de l’artériopathie diabétiqueableau(t 1)

Durant cette période de trois ans (janvier 2001- décembre 2003), la fréquence annuelle de l’artériopathie diabétique des membres inférieurs dans le service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique de HJRA a été relativement faible puisqu’on a enregistré 23 cas, soit 8 cas par an, soit 0,72% des entrées totales du service.

Fréquence selon l’âge :

Toutes les tranches d’age à partir de 30 ans ont été concernées mais la plus touchée est comprise entre 50et 59 ans, représentant 9 patients de notre étude (figure 4).Selon l’étude fait par LOKROU en Côte-d’Ivoire, 32 patien ts sont dans la tranche d’age de 51 à 60 ans sur 119 diabétiques.(37) Selon BERTRAND, l’artériopathie commune des membres inférieurs est théoriquement dépendante de l’âge, elle apparaît vers 60 ans. Tandis que chez le diabétique, elle survient plus précocement, et évolue plus rapidement. Ceci s’explique par le rôle délétère spécifique de l’hyperglycémiepermanente sur les artères : par action directe ou indirecte sur les différents étapes de ormationf d’athérome, par modification lipidiques induites (38)

Fréquence selon le sexe :

La répartition des artéritiques diabétiques selone lsexe est de 13 hommes pour 10 femmes, il y a une légère prédominance du sexe masculin (figure 4). Ce qui se rapproche de l’étude fait par LOKROU (63 d’hommes contre 56 de femmes). (37)
Alors que selon BERTRAND, les deux sexes sont à égalité de risque après 45 ans. (38)

Fréquence selon le type de diabète : influence du ypet de diabète

Il y a une prédominance du diabète de type 2 ou diabète non insulinodépendant (88%) (Figure 5). Ce résultat est aussi confirmé par l’étude faite par LOKROU 80,8% sont de diabétiques de type 2 sur 119 patients diabétiques artéritiques. (37)
Cette prédominance du diabète de type 2 s’explique par une évolution plus longue, plus insidieuse de ce type de diabète et de l’hyperinsulinisme permanente, élément physiopathologique du diabète non insulinodépendant, qui influe certes sur la genèse de l’artériopathie diabétique. Ainsi chez les diabétiques, le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est multiplié par 4 à 5.(27)

Aspects cliniques :

Les signes cliniques : 

Les signes révélateurs :
Le début de l’artériopathie était progressif dans a l quasi-totalité des cas. Seulement un patient a consulté en urgence pour ischémie aigue des membres inférieurs
Trois signes ont été retrouvés :

La douleur de décubitus :

Dans notre série, 7 patients présentent ce signe. lIs’agit de douleur unilatérale, d’intensité variable, à type de sensation d’engourdissement, de brûlure ou de refroidissement du gros orteil, de l’avant-pied ou du mollet, survenant au repos, mais quasi-permanente chez 3 malades. Les douleurs sont calmées par la position assise, les jambes pendantes au bord du lit entraînant une stase veineuse et un œdème de déclivité.
Le manque de donnée dans l’observation ne nous a pas permis de décrire précisément les caractéristiques de cette douleur Elle atteste l’évolution avancée de la maladie artériopathie des membres inférieurs puisque l’irrigation artérielle est insuffisante même au repos .Mais étant donné le trouble neurologiqueassocié qui masque la douleur, même à un stade très avancé de la maladie ce signepeut être absent dans certains cas. (39)

Les troubles trophiques :

Les troubles trophiques cutanés indiquent un degréde plus de l’ischémie.
La plupart de nos malades ont présenté des troublestrophiques (19 patients), à type de :
– cellulite et d’ostéite dans 5 cas
– ulcère torpide dans 4 cas
– gangrène sèche dans 4 cas,
– gangrène humide dans 6 cas.
CARAGIL estime que les troubles trophiques sont le mode de découvert habituel de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le diabétique dans plus de 50% des cas. Ils sont liés aux problèmes artériell’ischemie),( neurologique (diminution de sensibilité à la douleur), rhumatologique(déformation du pied) ou infectieux. (39) .
Les localisations des troubles trophiques : (figure 7) les plus fréquemment rencontrées sont principalement les orteils et l’avant pied (52%), puis le talon (21%). Les facteurs favorisants ces troubles trophiques sont :
les microtraumatismes (soins des ongles qui ont emporté un bout de chair, port de chaussures inadaptés)
Les lésions préexistantes (durillon avec mal perforant plantaire)
Le manque d’hygiène des pieds majoré par les mauvaises conditions socio-économiques de nos patients
La neuropathie diabétique semble l’aggraver par troubles de la sensibilité thermoalgique qui elle-même favorise les microtraumatismes

Des signes d’ischémie artérielle aigue :

Un patient a présenté une douleur intense de survenue brutale au niveau d’un membre inférieur, avec une impotence fonctionnelle .
Signes physiques :
L’examen physique est indispensable pour renforcer le diagnostic. On note :

Une diminution de pouls :

Tous les patients recrutés présentent au moins unediminution de pouls au niveau des membres inférieurs. 7 Patients ont même lesdeux pouls distaux abolis (pouls tibial postérieur et pouls pédieux). L’abolition des deux distaux a une très bonne spécificité pour affirmer une artériopathie diabétique, mais la sensibilité n’est que 65%, un tiers des patients diabétiques avec une artériopathie distale peut avoir un pouls encore palpable au niveau du pied ou de la cheville (39)

Les troubles des tissus avoisinants :

Les troubles des tissus avoisinants sont présents dans la plupart de nos patients.
Ils indiquent une hypo perfusion des membres inférieurs.
L’atteinte des phanères est au premier plan avec une diminution de la pilosité, affinement de la peau, une hyperonychie ; puis vient l’atteinte du tissu sous-cutané : une hypothermie, une fonte des tissus musculaires
Ainsi l’appréciation de la symptomatologie fonctionnelle, l’inspection des troubles trophiques, la palpation des pouls et l’auscultation des trajets artériels assurent dans la majorité des cas le diagnostic de l’artériopathie diabétique des membres
inférieurs .Ces éléments renseignent aussi sur laévérités de l’ischémie.
Dans cette étude, l’artériopathie des membres inférieurs du diabétique pose un problème lié au retard de diagnostic et au stade de découverte, plus de la moitié des patients ont présenté de trouble trophique qui estun facteur de gravité de plus. En effet, la survenue d’un trouble trophique du pied en cas d’artériopathie chez le diabétique a des implications à court terme (risque d’infection ,évolution vers la gangrène) mais aussi à long terme (risque d’amputation). La conser vation du membre et la survie sont compromis ; on est autorisé à proposer un traitement parfois mutilant. Ce retard de diagnostic peut s’expliquer par :
– la négligence de sa santé par le patient, soit en aisantf une automédication, soit en refusant d’aller consulter un médecin.
 ignorance de la gravité de la maladie par manque d’information, cette information repose surtout sur les médecins qui doivent informer leurs patients.
– dans certains cas la maladie se révèle d’emblée austade dit « pseudo »-stade IV, témoignant de l’évolution silencieuse et ignorée,eci du fait de la neuropathie associée qui masque la douleur
– parfois même, certains médecins généralistes avaient l’attitude de ne pas orienter les malades vers les milieux hospitaliers qu’après avoir suivi un traitement bien sur inefficace alors que la maladie avait déjà évoluée.

Classification de l’artériopathie selon Leriche et Fontaine (figure 8) :

82,6% de nos malades sont au stade IV, 117,4% au stade III .Aucun de nos malades recrutés n’est aux stades I et II. .
La plupart de nos malades viennent du service des maladies métaboliques et endocriniennes SMME d’Antananarivo (14 patients), ainsi les artériopathies aux stades I et II sont traités dans le service, seules les artériopathies aux stades III et IV que le service nous adresse pour une prise en charge chirurgicale
Le diagnostic topographique de l’artériopathie diabétique : (tableau 2)
Le moyen d’investigation le plus fréquemment utilisé est l’échographie doppler.
L’étage artériel est le touché dans notre étude estl’étage poplitéojambier (32,83%). Mais dans 28,15% des cas, la topographie de l’artériopathie est multiple avec atteinte de plusieurs artères et bilatérale dans 21,73% . Ce résultat est aussi confirmé par CORNIER JM et COLL 🙁 40)
– 15% seulement des cas, l’axe aortoiliaque est intéressé de façon isolée
– Dans 45% des cas, les lésions touchent les axes poplitéojambiers( l’artère poplitée,le tronc tibiofibulaire, l’artère tibialeantérieure et l’artère tibiale postérieure)
– 25% sont diffuses
– L’atteinte inhabituellement fréquente de l’artère fémorale profonde
– Par contre, l’atteinte artérioscléreuse respecte électivement la péronière, les perforantes externe et postérieure, plantaire et l’artère pédieuse.
La topographie des lésions constitue un paramètre mportanti du traitement. Dans notre étude, la topographie est fréquemment distale, pluri focale, étendue ce qui pose un problème thérapeutique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE ET RAPPELS
I.1. RAPPEL SUR LE DIABETE SUCRE
I.2. RAPPELS SUR L’ANATOMIE DE LA VASCULARISATION ARTERIELLE DES MEMBRES, SUR L’HISTOLOGIE ET LA PHYSIOLOGIE DES ARTERES
I.3. RAPPEL SUR L’ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ LE DIABETIQUE
DEUXIME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
II.1. LA METHODOLOGIE ET NOS OBSERVATIONS
II.1.1. La méthodologie
II.1.2. Les patients
II.2. RESULTATS
II.2.1. Les donnees epidemiologiques :
II.2.2. Donnees cliniques et paracliniques
II.2.3. Donnees therapeutiques
II.2.4. Donnees evolutives
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III.1. Les aspects épidémiologiques
III.2. Aspects cliniques
III.3. Aspects thérapeutiques
III.4. L’évolution et le suivi de l’artériopathie diabétique
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES

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