RAPPEL SUR L’ANATOMIE DU REIN ET DE L’ARBRE URINAIRE

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

LE BAS APPAREIL : 

Il est lui aussi extra-péritonéal et se compose de la vessie et de l’urètre

la vessie :

De forme ovoïde, elle est située dans le petit bassin. C’est le réservoir dans lequel s’accumule l’urine fabriquée en continu par les reins, dans l’intervalle entre deux mictions. Elle a une partie fixe triangulaire rétro-pubienne, le trigone, dont la base est matérialisée par la barre inter-urétérale qui relie les deux méats urétéraux et le sommet, plus antérieure, par le col vésical (sphincter interne, lisse, involontaire) qui se poursuit par l’urètre. Le trigone est en rapport étroit avec la prostate chez l’homme, et le col utérin chez la femme. L’autre partie est mobile, c’est le dôme, très extensible séparé de la cavité abdominale par le péritoine, en rapport étroit avec le sigmoïde. Lorsqu’elle est pleine la vessie a une capacité de 300 à 400ml et remonte jusqu’à 3cm au-dessus de la symphyse pubienne.

l’urètre :

C’est le conduit qui sert à évacuer les urines vésicales vers l’extérieur de l’organisme. Il est entouré à son origine par un sphincter externe (strié, volontaire), séparé du col vésical par la prostate chez l’homme.
Chez la femme, il mesure 3 à 4 cm et chemine sur la face antérieure du vagin.
Chez l’homme sa longueur est d’environ 14 cm. Il se divise en deux parties :
-L’urètre postérieur, composé de l’urètre prostatique entouré par la glande prostatique (3cm), et de l’urètre membraneux ( 1cm ) qui traverse l’aponévrose du périnée
-L’urètre antérieur ou urètre spongieux, qui s’ ouvre à son extrémité par le méat urétral (fente verticale située au sommet du gland ), est la partie la plus longue. Il traverse le périnée ( urètre périnéal ) et le pénis ( urètre pénien ) et est entouré par le corps spongieux.

CONSIDERATION GENERALE SUR LA PYONEPHROSE 

Définition :

La pyonéphrose se définit par la rétention de pus dans la voie excrétrice du rein avec infection du parenchyme, entraînant sa destruction. Cet état s’accompagne d’une atteinte des tissus perirénaux

L’anatomopathologie :

Habituellement, le rein pyonephrotique est gros et ferme, plus rarement atrophique. Le plus souvent, ce rein est détruit, entouré de tissu très scléreux, adhérent complètement remanié par l’infection. A la coupe, le parenchyme est réduit par la dilatation des cavités et infiltré par la sclérose. On découvre des remplies de liquide purulent. Ces cavités sont constituées par le bassinet et les calices dilatés, mais aussi par des excavations développées au sein du parenchyme rénal.
Au microscope, on découvre que le parenchyme est détruit par des lésions de néphrite interstitielle qui s’accompagne de micro-abcès parenchymateux dont le point de départ est la papille. La voie excrétrice présente des lésions inflammatoires avec destruction de la couche musculaire qui est remplacé par de la sclérose

La pathogénie :

Pour parvenir à de telle lésions destructrices avec rétention d’urine dans les cavités rénales, li faut une obstruction et une infection
La lithiase est la cause habituelle des pyonephrose. Qu’elle soit pyélique ou urétérale, c’est son caractère obstructif qui est responsable de la survenue de la pyonephrose est également l’évolution classique des lithiases coralliformes non traité, puisqu’elles se forment dans les cavités infectées et qu’elles sont à l’origine de stases urinaires.
Secondairement, nous évoquons comme cause la tuberculose du rein. Cette infection au sein du parenchyme, a la longue entraîne des lésions des voies excrétrices. Une sténose se forme à cet endroit, suivie d’une stase en amont de l’obstacle et la pyonephrose se forme
Les malformations congénitales sont plus rarement en cause : il s’agit essentiellement des hydronéphroses par anomalie de la jonction pyélo-urétérale ou plus rarement, d’une sténose congénitale à la jonction urétéro-vésical.
La pyélonéphrite négligée aussi peut aboutir à la constitution de pyonephrose latente.
Enfin, toute cause d’obstruction chronique de la voie excrétrice peut entraîner une pyonephrose à condition que cette obstruction ait pu se développer à bas bruit.
Les germes responsables sont les colibacilles, et le proteus. Plus rarement, il s’agit de germes gram(+).Les associations de germes sont fréquentes.

La symptomatologie :

Les signes classiques sont les suivants :
– Le syndrome infectieux
– Douleur lombaire
– Gros rein
– Pyurie
Si ces signes sont réunis, on évoque facilement le diagnostic, mais le plus souvent, l’affection évolue selon un mode subaigu, trompeur ou se complique.

Les signes fonctionnels :

Les douleurs sont plus ou moins vives, prenant l’aspect de véritable colique néphrétique. Elles sont dues à la distension de la voie excrétrice du rein et s’estompent lorsque le rein, peu à peu, cesse de fonctionner par destruction du parenchyme. Les urines sont troubles avec parfois des hématuries totales.

Les signes généraux :

Classiquement, le syndrome infectieux est aigu, net : Frissons avec fièvre à 40° . En fait le plus souvent il s’agit d ’ un syndrome de suppuration profonde, traînante, avec amaigrissement et atteinte de l’état général.

L’examen clinique :

On découvre fréquemment un gros rein douloureux, donnant le contact lombaire. Ce gros rein est fixé du fait des adhérences inflammatoires.

Les examens biologiques :

Ils vont mettre en évidence un syndrome infectieux marqué et découvrir le germe en cause. Ils permettent également d ’évaluer la qualité fonctionnelle du rein atteint, et du rein controlatéral, élément fondamental pour l’indication opératoire.

Le syndrome infectieux :

Il se traduit par une hyperleucocytose parfois considérable (30.000 GB/ mm3) qui peut étonner dans une forme chronique où le syndrome infectieux n’a rien d’évident cliniquement. Peut s’y associer une anémie. La vitesse de sédimentation est fortement accélérée.

La recherche du germe :

L’examen cytobactériologique des urines va découvrir une pyurie et la présence de germe en quantité significative ( plus de 10.000 germes/cm3) L’examen permettra d’identifier ces germes et de faire un antibiogramme. Parfois, on notera également une hématurie. Si la recherche bactériologique reste négatif, il ne faut pas éliminer le diagnostic. En effet, l’examen a pu être fait alors que le patient prenait déjà un traitement antibiotique ce qui a empêché le développement des cultures. Il peut également s’agir d’un foyer infecté clos, donc exclu du circuit urinaire ce qui empêche la découverte des germes dans les urines vésicales. En cas de poussées fébriles, il faut effectuer des hémocultures répétées, voire une ponction percutanée directe de la voie excrétrice.

La valeur fonctionnelle des reins :

Cette appréciation est fondamentale dans les indications opératoires : le rein atteint a-t-il perdu toute valeur fonctionnelle ? Si la réponse est positive, il faut envisager une néphrectomie. Si la réponse est négative, il faut peut-être tenter une chirurgie conservatrice. Et là, la connaissance de la valeur fonctionnelle du rein controlatéral est indispensable. Si elle est parfaite, il vaudra mieux enlever le rein malade si la solution conservatrice est aléatoire et risque de voir la maladie reprendre son évolution. Au contraire, si ce rein a une valeur diminuée, il faudra au maximum essayer de conserver le rein atteint, pour que le malade possède au total suffisamment de fonction rénale. Cette valeur fonctionnelle de chaque rein pourra s’apprécier par la valeur du parenchyme en fonction des données de l’imagerie que nous allons étudier plus loin. La scintigraphie quantitative ne semble pas pouvoir être plus précise dès lors qu’il existe une stase dans les cavités rénales. En présence d’une telle stase, s’il n’y a pas d’urgence chirurgicale, on pourra avoir recours à la nephrostomie percutanée qui permet de dériver temporairement le rein et ainsi d’apprécier en quelques jours ses possibilités de récupération

L’imagerie médicale :

Elle a deux buts : – faire le diagnostic
– évaluer la valeur fonctionnelle du rein atteint

Le cliché d’abdomen sans préparation :

Il est parfois évocateur en montrant l’ombre d’un gros rein qui peut contenir des opacités manifestement lithiasiques

L’U.I.V ( Urographie Intra veineuse ) :

Dans près de deux tiers des cas, le rein est muet et il faut alors recourir à l’échographie pour savoir s’il s’agit bien d’une mutité rénale due à une stase chronique avec des cavités dilatées. Parfois cependant le rein est encore fonctionnel et ses cavités sont dilatées. Habituellement, la valeur fonctionnelle est mauvaise, et se traduit par un retard d’apparition du produit de contraste qui se dilue dans les cavités sans se concentrer. Le diagnostic de rein muet nécessite des clichés tardifs. Le parenchyme est aminci parfois de manière considérable et ses contours sont bosselés. Enfin, les cavités rénales peuvent contenir des calculs plus ou moins nombreux, voire être plus ou moins totalement remplies par un coralliformes
L’urographie intraveineuse permet généralement de se faire une bonne idée de la valeur fonctionnelle du rein : nulle si le rein est muet, dans les autres cas, on évaluera d’ après l’épaisseur du parenchyme restant et d’ après l’intensité du contraste obtenu par le produit. Toutefois, la radio permet difficilement de savoir avec précision si le rein est capable d’une récupération valable lorsque l’obstacle aura été levé.
Enfin, l’urographie intraveineuse permet d’évaluer la valeur fonctionnelle du rein controlatéral et de dépister toute affection pouvant le toucher, ce qui est évidement fondamental dans le choix du traitement : peut-on faire une néphrectomie ou doit-on s’acharner à conserver le rein malade ? L’existence d’une hypertrophie compensatrice est un bon argument pour penser que le rein atteint n’a pas une grande valeur et que le rein controlatéral est parfaitement sain.
3- L’échographie :
Elle est importante surtout si le rein est mal vu en urographie intraveineuse. Elle montre la dilatation des cavités, l’absence de tumeur. Elle permet également de dépister une collection périrénale

La tomodensitométrie : 

Le scanner donne des résultats plus précis et sans doute plus fiables que l’échographie. Il est surtout intéressant si l’on redoute une tumeur rénale. Il permet aussi de dépister, une collection périrénale ou des adhérences aux organes de voisinage, ce qui peut faire prévoir certaines difficultés opératoires.

La pyélo-ureterographie descendante :

Cet examen est réalisé par ponction des cavités dilatées par voie lombaire postérieure ce qui permet d’injecter directement le produit de contraste dans la voie excrétrice et d’obtenir des images précises et contrastées même si le rein a une mauvaise valeur fonctionnelle ne permettant pas une bonne concentration du produit par l’urographie intraveineuse. Ainsi, verra-t-on parfaitement la morphologie des cavités et la cause de d’obstruction

L’urétéro-pyélographie rétrograde :

Elle permet de visualiser la voie excrétrice en dessous de l’obstacle, ce qui est parfois utile pour s’assurer du siège exact de cet obstacle, de son étendue en hauteur. Elle doit être réalisée avec une grande prudence car elle comporte un risque infectieux surtout sur des cavités en stase.

L’I.R.M (Imagerie par résonance magnétique ) :

Elle permet d’obtenir des images comparables mais plus précises que le scanner.

L’artériographie :

Toutes ces investigations rendent inutile le recours à l’artériographie. Toutefois, elle a pu être réalisée si un doute persiste encore sur l’association possible de la pyonephrose avec une tumeur. Elle montre un écartèlement des branches artérielles par les cavités dilatées avec quelquefois une hyper vascularisation de type inflammatoire au niveau du parenchyme. Le seul intérêt de l’artériographie est de visualiser l’épaisseur du parenchyme rénal même si le rein est muet en urographie intraveineuse. En pratique, on aura bien rarement à recourir à cet examen assez agressif.

La scintigraphie rénale quantitative :

On avait mis beaucoup d’espoir dans cet examen pour évaluer la valeur fonctionnelle du rein atteint et du rein controlatéral. Le résultat est assez fiable si la voie excrétrice est libre. Il est plus discutable si le rein est en stase, ce qui est le cas dans la pyonephrose. Finalement, c’est un faisceau d’arguments qui permettra d’évaluer la valeur du rein atteint, aucun examen n’ayant une fiabilité complète.

L’évolution :

Elle se fait vers la destruction rénale à bas bruit. Pourtant, bien souvent apparaissent des complications.
La septicémie est la plus habituelle et c’est fréquemment la recherche de son origine qui fait découvrir une pyonephrose jusqu’alors asymptomatique ou passée inaperçue. La septicémie nécessite un traitement urgent et important qui passe par l’ablation ou le drainage du rein responsable.
L’infection de l’aire périrénale réalise un phlegmon périnephrétique.
La fistulisation au-delà de la loge rénale est classique mais elle est devenue rare depuis l’aire des antibiotiques et le traitement plus précoce et plus efficace de toutes ces suppurations et des lithiases rénales infectées. Toutefois, la maladie peut se révéler par une péritonite dont l’origine sera difficile à déterminer même lors de l’intervention. Les fistules cutanées lombaires ou fessières étaient classiques, mais elles sont devenues exceptionnelles. Il en est de même de la fistulisation dans le duodénum, le colon, la plèvre ( réalisant au maximum une fistule broncho-pleuro-colique).

Les formes cliniques :

Formes selon le terrain :

Il faut toujours, devant une telle suppuration chronique, évoquer et rechercher le diabète. En fait, les formes cliniques sont essentiellement les formes évolutives.

Formes évolutives :

– Les formes chroniques sont les plus fréquentes. Elles se manifestent par une altération de l’état général, le malade maigrissant, prenant un teint terreux. La découverte d’un gros rein sur un tel terrain va tout de suite faire évoquer un cancer. Le diagnostic est parfois difficile si le rein est muet à l’Urographie intraveineuse. La découverte d’une importante hyperleucocytose évoque une infection chronique et grave ce qui peut permettre de rectifier le diagnostic. Comme nous l’avons vu, c’est l’imagerie médicale qui fera le diagnostic.
– Les formes latentes : Elles sont également fréquentes. L’affection est découverte par la mise en évidence d’un rein muet sur une Urographie intraveineuse demandée pour une autre raison. Bien entendu, c’est essentiellement au cours de ces formes latentes que l’on verra survenir les complications inaugurales énumérées ci-dessus.

Le diagnostic différentiel :

Il se pose surtout dans les formes chroniques.
– La tuberculose : ici le diagnostic est fait par la découverte du B.K., par l’existence d’autres lésions caractéristiques sur l’urographie intraveineuse, par l’examen histologique de la pièce opératoire en cas d’acte chirurgical d’exérèse.
– Le cancer est le diagnostic le plus redouté devant l’existence d’un gros rein. Toutefois l’imagerie médicale permet pratiquement toujours de rétablir la vérité.
– La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est un diagnostic souvent très difficile. Le diagnostic pré-opératoire évoqué est souvent la pyonéphrose; De même pour la pyélonéphrite chronique. En fait, la distinction est surtout théorique puisque la pathogénie est voisine et la sanction thérapeutique identique.

Le traitement :

Lors d’une pyonéphrose, les cavités rénales sont le siège d’une stase urinaire septique due à un obstacle sur la voie excrétrice du rein ce qui entraîne rapidement une altération du parenchyme rénal et donc de la fonction rénale.
Cette infection peut avoir des conséquences graves. La solution thérapeutique idéale consiste donc à enlever le rein malade et sa voie excrétrice dilatée, obstacle compris. Avant de recourir à une telle solution, il faut toutefois se poser les questions suivantes : -Le rein que l’on enlève a-t-il réellement perdu toute valeur récupérable ?
-Le rein controlatéral pourra-t-il assurer à lui tout seul la fonction rénale globale du malade ?
De plus, il faudra toujours instaurer un traitement médical très actif.

La néphrectomie :

C’est en principe la méthode de choix puisqu’elle guérit le patient et met à l’abri des récidives. Toutefois, elle doit être discutée si le rein atteint n’a pas perdu toute valeur fonctionnelle. S’il est possible de conserver à ce rein une valeur d’environ 1/3 de rein normal, il est intéressant de conserver l’organe puisqu’en cas de perte ultérieure du rein controlatéral, ce tiers de rein restant devrait permettre à lui seul d’assurer une fonction rénale.
De plus, si le rein controlatéral n’est pas entièrement sain, si sa valeur fonctionnelle n’est pas parfaite, on peut se voir contraint de conserver une partie du rein pyonephrotique pour que la fonction rénale globale soit correcte. Signalons que la néphrectomie pour pyonephrose est souvent une intervention extrêmement difficile. En effet, l’atteinte fréquente des tissus perirénaux entraîne la perte des plans de clivage et expose à la blessure des organes de voisinage qui adhèrent au rein pathologique.

La chirurgie conservatrice :

Lorsque le rein controlatéral risque de ne pas pouvoir assurer à lui seul une fonction rénale correcte, ou lorsqu’une partie suffisante du rein atteint semble pouvoir être récupérée, il faut tenter une chirurgie conservatrice. Elle consiste à supprimer l’obstacle de la voie excrétrice, ce qui est plus ou moins difficile selon sa nature. Bien entendu, la voie excrétrice de ce rein infecté est fragile et risque de mal cicatriser ; c’est pourquoi, il est prudent de laisser une sonde de drainage.

Les solutions d’attente :

Si la stase est importante, si les cavités rénales sont pleines d’une urine purulente, si les adhérences rendent l’exérèse ou la réparation du rein trop périlleuse, il faut savoir reculer et se contenter d’un drainage de la voie excrétrice par nephrostomie pendant quelques semaines. La néphrectomie ou la réparation que l’on réalisera secondairement sera plus faciles et moins dangereuses.
La nephrostomie temporaire permet également d’évaluer parfaitement la valeur fonctionnelle du rein malade puisqu’elle supprime l’obstacle et recueille les urines directement dans les cavités rénales. On peut ainsi proposer une nephrostomie temporaire avant de prendre la décision opératoire définitive (exérèse ou réparation ) tout en laissant au drainage le temps de minimiser au maximum les phénomènes infectieux et inflammatoires. Cette nephrostomie temporaire qui intéresse des cavités dilatées peut être réalisée à minima par la chirurgie.

Le traitement médical :

L’idéal est d’opérer un malade soumis depuis quelque temps à une antibiothérapie efficace ce qui minimisera les dangers infectieux de l’intervention. Mais naturellement, cette antibiothérapie ne sera pas efficace bien longtemps si la chirurgie ne vient pas supprimer la stase. On possède actuellement de nombreux antibiotiques à bonne élimination urinaire et pénétrant bien dans le parenchyme rénal. Toutefois, cette pénétration est souvent moins bonne dans ces tissus infectés. Bien entendu, la découverte d’un germe dans les urines ou dans les hémocultures permettra la réalisation d’un antibiogramme qui guidera la thérapeutique. Si les examens effectués n’ont pas permis de mettre le germe en évidence, on pourra recourir à la ponction percutanée de la voie excrétrice avec prélèvement direct des urines infectées. Ce prélèvement peut être effectué lors de la pyélo- urétérographie descendante.
L’ antibiothérapie s’accompagnera d’une réanimation péri opératoire intense, rendue habituellement nécessaire par la précarité du terrain puisque le patient est un infecté chronique présentant souvent une importante altération de l’état général. Grâce aux progrès de l’antibiothérapie et de la réanimation, la pyonephrose a un pronostic moins sévère qu’auparavant car cette maladie était grevée d’une importante mortalité. Mais il ne faut pas oublier la prévention de l’affection qui consiste à traiter précocement les obstacles de la voie excrétrice y compris les gros calculs coralliformes qui faisaient auparavant reculer les chirurgiens, et à lutter efficacement contre les infections urinaires.

Table des matières

INTRODUCTION
I – RAPPEL SUR L’ANATOMIE DU REIN ET DE L’ARBRE URINAIRE
A – LE HAUT APPAREIL
1- Les reins
2 – l’uretère
B – LE BAS APPAREIL
1 – la vessie
2 – l’urètre
II – CONSIDERATION GENERALE SUR LA PYONEPHROSE
A- Définition
B- L’anatomopathologie
C – La pathogénie
D- La symptomatologie
1- Les signes fonctionnels
2-Les signes généraux
3-L’examen clinique
E – Les examens biologiques
1- Le syndrome infectieux
2- La recherche du germe
3- La valeur fonctionnelle des reins
F- L’imagerie médicale
1-Le cliché d’abdomen sans préparation
2- L’U.I.V ( Urographie Intra veineuse )
3- L’échographie
4- La tomodensitométrie
5- La pyélo-ureterographie descendante
6-L’uretero-pyelographie rétrograde
7-L’I.R.M (Imagerie par résonance magnétique )
8- L’artériographie
9- La scintigraphie rénale quantitative
G- L’évolution
H- Les formes cliniques
1- Formes selon le terrain
2- Formes évolutives
I – Le diagnostic différentiel
J – Le traitement
1- La néphrectomie
2- La chirurgie conservatrice
3- Les solutions d’attente
4 – Le traitement médical
MALADES ET METHODES
I – RECRUTEMENT DES PATIENTS
II- SELECTION DES PATIENTS
III- CARACTERISTIQUES DES PATIENTS RETENUS POUR L’ETUDE
1-Un inventaire clinique
2-Un inventaire paraclinique
2- 1- la biologie
2- 2- l’imagerie
2- 3- l’histologie
3- Inventaire du traitement et des résultats
RESULTATS
I – RECRUTEMENT DES PATIENTS
II – SELECTION DES PATIENTS
III – CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION RETENUE POUR L’ETUDE
1-L’âge et le sexe
2-Les causes
3 – Les autres paramètres
3-1 : Les malades du groupeI
3-1-1 : Les données cliniques
3-1-2 : les données paracliniques :
3-1-3 : le traitement
3-1-4 – résultats du traitement
3-2 : les malades du groupe II
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I – INCIDENCES
II – LES PRINCIPALES CAUSES :
III– INTERET DIAGNOSTIQUE :
IV – L’ASSOCIATION DES CAUSES:
V – INTERET THERAPEUTIQUE :
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet